Diagnosi e trattamento della malattia dello sciroppo dacero: uno studio su 36 pazienti

Obiettivo: valutare un approccio alla diagnosi e al trattamento di malattia dello sciroppo dacero (MSD).

Metodi: storie familiari e test molecolari per la mutazione Y393N della subunità E1alpha della alfa-chetoacido deidrogenasi a catena ramificata ci consentono di identificare i bambini ad alto rischio di MSD. Le concentrazioni di aminoacidi sono state misurate in campioni di sangue di questi bambini a rischio di età compresa tra 12 e 24 ore. Altri 18 bambini con MSD sono stati diagnosticati tra i 4 ei 16 giorni di età a causa di una malattia metabolica. Un protocollo di trattamento per MSD è stato progettato per 1) inibire il catabolismo proteico endogeno, 2) sostenere la sintesi proteica, 3) prevenire carenze di aminoacidi essenziali e 4) mantenere la normale osmolarità sierica. Il nostro protocollo enfatizza il potenziamento dellanabolismo proteico e la correzione dietetica degli squilibri negli amminoacidi plasmatici piuttosto che la rimozione della leucina mediante dialisi o emofiltrazione. Durante le malattie acute, la velocità di diminuzione del livello di leucina plasmatica è stata monitorata come indice di sintesi proteica netta. Il protocollo di trattamento per le malattie acute includeva luso di mannitolo, furosemide e soluzione salina ipertonica per mantenere o ristabilire il normale sodio sierico e losmolarità extracellulare e quindi prevenire o invertire ledema cerebrale pericoloso per la vita. Principi simili sono stati seguiti per la gestione ambulatoriale sia malata che sana, specialmente durante il primo anno, quando era necessaria unattenta corrispondenza dellassunzione di aminoacidi a catena ramificata con tassi di crescita in rapida evoluzione. Lescrezione di chetoacidi a catena ramificata è stata monitorata frequentemente a casa e i livelli di aminoacidi a catena ramificata sono stati misurati entro il tempo di una visita clinica di routine, consentendo una diagnosi e un trattamento immediati di squilibri metabolici.

Risultati: 1) Diciotto neonati con MSD sono stati identificati nel gruppo ad alto rischio (n = 39) di età compresa tra 12 e 24 ore utilizzando lanalisi degli amminoacidi del plasma o del sangue intero raccolto su carta da filtro. Il rapporto molare tra leucina e alanina nel plasma era compreso tra 1,3 e 12,4, rispetto a un intervallo di controllo compreso tra 0,12 e 0,53. Nessuno dei bambini identificati prima dei 3 giorni di età e gestiti dal nostro protocollo di trattamento si è ammalato durante il periodo neonatale e 16 dei 18 sono stati gestiti senza ospedalizzazione. 2) Utilizzando il nostro protocollo di trattamento, altri 18 neonati che erano intossicati biochimicamente al momento della diagnosi si sono ripresi rapidamente. In tutti i neonati, i livelli di leucina plasmatica sono diminuiti a < 400 micromol / L tra 2 e 4 giorni dopo la diagnosi. I tassi di diminuzione del livello di leucina plasmatica utilizzando una combinazione di nutrizione enterale e parenterale erano costantemente più alti di quelli riportati per la dialisi o lemoperfusione. La prevenzione delle carenze acute di isoleucina, valina e altri aminoacidi plasmatici mediante integratori appropriati ha consentito una diminuzione sostenuta dei livelli di leucina plasmatica nellintervallo terapeutico da 100 a 300 micromol / L, momento in cui è stata introdotta la leucina alimentare. 3) Il follow-up dei 36 bambini di > 219 anni-paziente ha mostrato che, sebbene le infezioni comuni causino spesso la perdita del controllo metabolico, il tasso complessivo di ospedalizzazione dopo il periodo neonatale era solo 0,56 giorni per paziente per anno di follow-up e gli esiti dello sviluppo erano uniformemente buoni. Quattro pazienti hanno sviluppato edema cerebrale pericoloso per la vita come conseguenza dellintossicazione metabolica indotta dallinfezione, ma tutti sono guariti. Ciascuno di questi 4 pazienti ha mostrato evidenza che una diminuzione acuta della concentrazione sierica di sodio e una diminuzione dellosmolarità sierica erano associate a una rapida progressione delledema cerebrale durante le loro malattie acute.

Conclusioni: la MSD classica può essere gestita per consentire un decorso neonatale benigno, crescita e sviluppo normali e bassi tassi di ospedalizzazione. Tuttavia, la funzione neurologica può deteriorarsi rapidamente a qualsiasi età a causa dellintossicazione metabolica provocata da infezioni e lesioni comuni. Una gestione efficace della complessa fisiopatologia di questo disturbo biochimico richiede una gestione integrata dellassistenza medica generale e della nutrizione, nonché il controllo di diverse variabili che influenzano lanabolismo e il catabolismo delle proteine endogene, le concentrazioni plasmatiche di aminoacidi e losmolarità sierica.