Comprendere la biomeccanica dellequino

Dato che equino è un fattore in molte condizioni del piede e della caviglia, è imperativo essere informati sugli aspetti biomeccanici della condizione. Di conseguenza, questo autore discute le compensazioni biomeccaniche che possono verificarsi con lequino, chiavi di valutazione e concetti attuali nel trattamento.

I medici hanno implicato lequino della caviglia in molteplici patologie del piede. Queste patologie includono fascite plantare, stinco, tendinopatia di Achille, metatarsalgia, fratture metatarsali da stress, piede piatto, tendinite tibiale anteriore e posteriore, neuroartropatia di Charcot, alluce valgo, alluce rigido, instabilità della caviglia, ulcerazione dellavampiede e deformità delle dita minori.1-4 Lequino è una patologia unica in quanto un paziente presenterà molto raramente un disturbo principale di “restrizione dellarticolazione della caviglia”, ma piuttosto presenterà i sintomi di una delle diagnosi secondarie sopra menzionate. Pertanto, quando si trattano questi problemi ai piedi e alla caviglia, è importante per riconoscere la presenza e linfluenza della restrizione dellarticolazione della caviglia.

Mentre sono emerse molte definizioni di equino, possiamo definire equino semplicemente come insufficiente flessione dorsale dellarticolazione della caviglia per landatura normale, con conseguente compensazione degli arti inferiori, patologia o una combinazione di entrambi.5 I valori normali riportati di flessione dorsale dellarticolazione della caviglia variano con intervalli da -10 a +22 gradi.2 Despit Per questa variabilità, gli autori generalmente concordano sul fatto che unandatura normale richiede più di 10 gradi di dorsiflessione con il ginocchio esteso.5-7

Charles e colleghi hanno proposto una definizione a due stadi di equino basata sulle osservazioni del range funzionale di movimento, dove più di 10 gradi di movimento sono associati a nessuna compensazione e normali pressioni dellavampiede.6 Lequino di stadio 1 con disponibile dorsiflessione tra 5-10 gradi è associato a una minima compensazione dellandatura e pressioni leggermente aumentate sullavampiede. Lo stadio 2 dellequino con flessione dorsale disponibile inferiore a 5 gradi è associato a una significativa compensazione dellandatura e allaumento delle pressioni sullavampiede, portando a una maggiore incidenza di patologia.

Le lesioni da risarcimento dovute allequino sono ben documentate in letteratura. DiGiovanni e colleghi hanno scoperto che le persone che si presentano con patologia dellavampiede o del mesopiede avevano una flessione dorsale passiva dellarticolazione della caviglia significativamente inferiore rispetto agli individui sani.1 Armstrong e colleghi, tra gli altri autori, hanno raccomandato lallungamento del tendine di Achille per ridurre la pressione dellavampiede nei pazienti con diabete a rischio di avampiede ulcerazione.8 Allo stesso modo, Sgarlato e colleghi hanno riportato sollievo dal dolore ai polpacci e ai piedi, cheratomi e dolore dellalluce valgo a seguito dellallungamento del tendine dAchille.9

Lequino è stato precedentemente classificati in più modi, anche per via eziologia, apice dellequino, forme spastiche e non spastiche. Classificazioni più semplici si sono concentrate sulle cause di restrizione articolare tra tessuto osseo e tessuto molle.10 Il tessuto molle equino include il gastrocnemio equino isolato e il gastrocnemio soleo (gastroc-soleo) equino. Ciascuna di queste varietà può essere spastica o non spastica. I ricercatori hanno da tempo riconosciuto che lequino spastico ha unassociazione con la camminata dei piedi, portando allo sviluppo dellallungamento del tendine di Achille come una delle più antiche procedure ortopediche registrate.1,2,4,5,11

Attualmente, il La forma più comunemente riportata di restrizione dellarticolazione della caviglia è il gastroc-soleo equino, che risulta da un tendine congiunto accorciato del gastrocnemio e del soleo mentre formano il tendine di Achille. Le forme ossee dellequino possono essere dovute a esostosi tibiotalare o esostosi del collo dellastragalo, disfunzione sindesmotica, pseudoequino o qualsiasi combinazione di quanto sopra.11

Riconoscere le compensazioni biomeccaniche che si verificano con lequino

tricipiti sura è composto dai muscoli gastrocnemio e soleo allinterno del compartimento superficiale del polpaccio posteriore. I muscoli si combinano per formare il tendine dAchille con linserimento finale sul calcagno. Il plantare è il terzo muscolo del compartimento superficiale e ha inserzioni variabili. Il gastrocnemio e il plantare sono muscoli a tre articolazioni che attraversano le articolazioni del ginocchio, della caviglia e della sottotalare. Il soleo è un muscolo a due articolazioni, che attraversa solo la caviglia e le articolazioni subtalari. Il nervo tibiale innerva il tricipite sura nel suo complesso.1-3,11

Quando si tratta di deficit di dorsiflessione della caviglia durante la fase di oscillazione dellandatura, si può compensare questo attraverso unandatura a gradini per consentire una punta adeguata -altezza dal suolo come i medici possono vedere nei pazienti con piede cadente La compensazione della fase statica può avvenire in più forme. I ricercatori hanno descritto la fase di appoggio dellandatura stessa includendo tre fasi di propulsione.12 La prima fase, il dondolo del tallone, inizia con il colpo del tallone. Larticolazione della caviglia è leggermente flessa plantar quando si verificano carico e decelerazione.Nella seconda fase, il bilanciere della caviglia, lestremità inferiore ruota sul piede caricato e larticolazione della caviglia inizia a flettere dorsalmente, consentendo il movimento di perno in avanti. Questa seconda fase richiede la massima flessione dorsale della caviglia appena prima del sollevamento del tallone quando il ginocchio è completamente esteso. La terza fase, il bilanciere metatarso, inizia quando il tallone si solleva dalla superficie portante e larticolazione della caviglia rimane dorsiflessa per metà fino a quando larto ruota sulle articolazioni metatarso-falangee in preparazione per lallontanamento.

La limitazione della flessione dorsale dellarticolazione della caviglia, in particolare nella parte del bilanciere della caviglia della fase di appoggio, provocherà uno spostamento posteriore del centro di gravità del corpo, limitando così il movimento di rotazione in avanti. Ciò costringe lestremità inferiore a compensare per riallineare il centro di gravità. Senza una qualche forma di compensazione, risulterà una lunghezza del passo ridotta a causa di un intervallo di movimento inadeguato per landatura normale.11,12 In termini semplici, se cè una limitazione del movimento allarticolazione della caviglia, il movimento deve quindi verificarsi alle articolazioni adiacenti prossimale o distale alla caviglia.

La compensazione prossimale attraverso una maggiore libertà di movimento al ginocchio o allanca si verifica per portare il centro di gravità in avanti per facilitare il movimento di rotazione sul piede piantato. Genu recurvatum da iperestensione al ginocchio e lordosi lombare con flessione a livello dellanca e del ginocchio facilitano ciascuno questo spostamento in avanti del centro di gravità del corpo.4,11 Mentre questi meccanismi compensatori ripristinano il movimento cardine sulla caviglia ristretta, possono provocare processi patologici prossimalmente. I ricercatori hanno precedentemente correlato sia la disfunzione del ginocchio che la lombalgia cronica con la restrizione della flessione dorsale dellarticolazione della caviglia.7,12,13

La compensazione distale altera la meccanica del piede per portare il piede in una posizione più funzionale con rispetto alla gamba. Metatarsalgia, calli dellavampiede, ulcerazione dellavampiede e numerosi altri processi patologici dellavampiede sono il segno distintivo di una compensazione inadeguata dellequino. I ricercatori hanno dimostrato che la compensazione distale nella placca sagittale avviene attraverso la flessione dorsale a livello dellarticolazione naviculo-cuneiforme, che porta a ipermobilità del mesopiede, attenuazione del legamento elastico e piede piatto.2,3,12 Man mano che la compensazione del mesopiede diventa più grave, labduzione dellavampiede e la dorsiflessione del piede le articolazioni metatarsoide possono portare a unulteriore instabilità del mesopiede e provocare artrite del mesopiede.2,12 La forma più grave di questo collasso progressivo del mesopiede si verifica nella neuroartropatia di Charcot, con conseguente deformità del fondo oscillante dovuta in parte al contributo dellequino della caviglia nel paziente con diabete.

La compensazione distale a livello dellarticolazione tarsometatarsale può contribuire allalluce valgo attraverso lipermobilità del primo raggio. La ricerca ha dimostrato che laumento della tensione del tendine di Achille interferisce con leffetto stabilizzante del peroneo lungo sul primo raggio, aumentando ulteriormente le forze deformanti a favore del metatarso primus varo e dellalluce valgo.3

Senza compensazione attraverso dorsiflessione dellarticolazione distale, il piede può compensare attraverso il sollevamento precoce del tallone o “andatura rimbalzante”. La forma più estrema di questo modello di andatura si verifica nella deambulazione idiopatica, che si traduce in un carico precoce e prolungato delle teste metatarsali, contribuendo alla patologia dellavampiede e alla metatarsalgia.2,4 Inoltre, i muscoli del compartimento anteriore possono essere reclutati per superare i muscoli posteriori tesi , che contribuiscono a stinchi o deformità della punta a martello attraverso la sostituzione degli estensori.2,12

Approfondimenti chiave sulla valutazione dellequino

La misurazione del range di movimento dellarticolazione della caviglia avviene con vari strumenti, inclusi goniometri, dinamometri , radiografie e inclinometri. Tuttavia, vi è incoerenza e mancanza di standardizzazione nella letteratura per quanto riguarda misurazioni accurate, nonché discutibile affidabilità inter-rater e intra-rater di queste misurazioni.4,6,14,15 Dispositivi specializzati per la misurazione di flessione dorsale della caviglia sono emerse di recente. Sebbene dimostrino una buona validità e affidabilità, questi dispositivi possono essere proibitivi in termini di costi e soggetti a disponibilità.14,16

Il metodo più comunemente descritto per la misurazione della flessione dorsale dellarticolazione della caviglia è con il test Silfverskiöld, che misura langolo tra laspetto laterale del piede rispetto al lato aspetto della gamba.11,17 Per quanto riguarda le misurazioni del goniometro, hai un braccio lungo lasse lungo del perone con la cerniera appena distale rispetto al malleolo laterale e laltro braccio lungo la parte laterale del tallone. articolazione sottoastragalica in supinazione neutra o leggera per bloccare i meccanismi compensatori distali e flettere al massimo larticolazione della caviglia in modo dorsale. È importante misurare laspetto laterale del tallone e non lavampiede perché la pronazione e il collasso del mesopiede possono produrre misurazioni imprecise.18 Ripetere questo test con il ginocchio del paziente esteso e flesso.Questo aiuta a differenziare il gastrocnemio e il gastroc-soleo equino poiché il gastrocnemio attraversa le articolazioni della caviglia e del ginocchio mentre il soleo attraversa solo larticolazione della caviglia.7 Se è presente una limitazione della dorsiflessione con il ginocchio esteso e flesso, si deve quindi escludere lequino osseo con luso di radiografie. Losso equino può anche presentarsi con un “arresto brusco” alla flessione dorsale di fine intervallo.

A causa della discutibile affidabilità del test Silfverskiöld, gli autori hanno descritto molti altri test, inclusi prono, supino, portante e non portante tecniche di misurazione.14,15,20

Il test di affondo portante ha mostrato una buona affidabilità intra e inter-valutatore sia per valutatori esperti che per valutatori inesperti.19-21 I pazienti eseguono questo test di fronte a una parete con il piede puntato dritto in avanti e il ginocchio si piega in avanti solo fino a toccare il muro, il tutto mantenendo il tallone a terra. Il paziente fa scivolare la caviglia misurata lontano dal muro finché il tallone non può più rimanere a contatto con il suolo. Si può prendere misurazione della distanza tra il muro e il dito più lungo mediante misurazione inclinometrica sulla tibia o misurazione goniometrica tra il perone e la superficie portante. La distanza normale riportata tra la parete e lo Lalluce è di 9-10 cm, ma varia in base allaltezza del paziente e alla lunghezza degli arti inferiori. Tuttavia, i ricercatori hanno riportato una buona correlazione tra i metodi di misurazione angolare e della distanza nel test di affondo con peso indipendentemente da queste variabili.20

Cosa dovresti sapere sulla gestione dellequino

Molto è stato scritto su trattamento per le varie forme di equino. Lobiettivo di qualsiasi terapia è recuperare un adeguato movimento dellarticolazione della caviglia riducendo al minimo i meccanismi compensatori. Il trattamento conservativo per i tessuti molli equini assume la forma di allenamento per landatura per accorciare la lunghezza del passo, stretching, casting, terapia fisica, sollevamento del tallone e iniezione di tossina botulinica (Botox, Allergan ).4,22

I medici hanno effettuato iniezioni di tossina botulinica in concomitanza con il casting in serie.22,23 Tuttavia, liniezione di botulino è stata controversa a causa dei potenziali effetti collaterali e della dubbia efficacia nella gestione della contrattura della caviglia nel follow-up a lungo termine. Engström e colleghi non hanno recentemente riportato alcuna differenza tra i bambini di età compresa tra 5 e 15 anni trattati con fusione seriale con o senza tossina botulinica.23 Hanno concluso che liniezione di tossina botulinica non altera lesito del trattamento e quindi non si dovrebbe usarla di routine.

Una recente pubblicazione ha documentato il successo della fusione in serie isolata non invasiva per il trattamento in un deambulatore idiopatico.24 Sebbene questo studio fosse limitato a un caso di studio su un bambino di 18 mesi, si sono verificati numerosi miglioramenti del movimento per 12 mesi di follow-up, suggerendo che il casting seriale isolato è davvero unopzione di trattamento praticabile per i bambini. Allo stesso modo, Fox e colleghi hanno riportato un miglioramento dellandatura e della funzionalità nel 66% dei bambini di età compresa tra 2 e 14 anni che avevano un casting seriale isolato per il trattamento della deambulazione idiopatica.25 Ciò suggerisce che il casting seriale può essere utile almeno fino alladolescenza.

Gli esercizi di stretching sono il cardine del trattamento conservativo dellequino ed è normale che i medici prescrivano regimi di stretching per la gestione iniziale di vari disturbi del piede e della caviglia. Yoon e Park hanno descritto la correlazione tra iperpronazione, equino e lombalgia cronica. Hanno scoperto che esercizi di allungamento del muscolo del polpaccio tre volte alla settimana, oltre a migliorare la mobilità dellarticolazione della caviglia, hanno anche migliorato la lombalgia cronica e la flessibilità lombare.13

La correzione chirurgica per lequino deve concentrarsi sulleziologia sottostante. Nellosso equino, ciò richiede la risoluzione dellimpingement osseo mediante esostectomia o artroplastica articolare. Nei casi in cui il conflitto osseo è la presunta fonte di equino, è importante rendersi conto che potrebbe essersi verificato un adattamento dei tessuti molli, con conseguente concomitante tessuto molle equino. Al momento dellesostectomia tibiotalare, è opportuno valutare la presenza di contratture dei tessuti molli e rilasciarle secondo necessità.

Diversi autori hanno descritto diverse procedure chirurgiche per le contratture dei tessuti molli, tra cui neurectomia, rilascio del gastrocnemio a livello prossimale o distale, avanzamento del tendine dAchille e allungamento del tendine dAchille .8,9,11,26-35 Una revisione approfondita di queste tecniche esula dallo scopo di questo articolo. Lesame clinico è fondamentale per la pianificazione preoperatoria e la selezione della procedura per trattare in modo appropriato una determinata contrattura equina.

Nonostante le sue potenziali carenze, il test Silfverskiöld ha un valore nel differenziare il gastrocnemio equino dal gastroc-soleo equino, che può quindi guidare la selezione della procedura.A questo proposito, la procedura Baumann ha valore come approccio chirurgico graduale al rilascio dellequino.32 Questa procedura è un allungamento intramuscolare del gastrocnemio e del soleo alle loro aponeurosi. Il chirurgo inizialmente inciderà laponeurosi del gastrocnemio. Se cè un rilascio incompleto, si può anche incidere laponeurosi del soleo per ottenere il massimo allungamento.

In conclusione

La caviglia equina può avere effetti dannosi sullandatura e portare a molteplici patologie. La maggior parte dei pazienti e anche alcuni medici possono considerare lequino solo come un “reperto secondario” quando in realtà può essere leziologia sottostante in molte situazioni. lesioni.

Il dottor Clifford è un direttore della ricerca presso il Franciscan Foot and Ankle Institute in Federal Way, Washington. È affiliato con Franciscan Orthopaedic Associates in Federal Way, Washington e Franciscan Foot and Ankle Associates in Burien, Washington. È Associate of the American College of Foot and Ankle Surgeons.

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