Cerca le sottili differenze durante la valutazione della diarrea acuta

A differenza di molte delle condizioni trattate da un internista, la maggior parte dei medici ha avuto esperienze personali con la diarrea. In effetti, lamericano medio ha un episodio di diarrea acuta ogni anno o due, secondo Lawrence Schiller, FACP, gastroenterologo della Digestive Health Associates of Texas a Dallas.

Mentre la maggior parte degli episodi di diarrea sono brevi e la maggior parte delle persone non cerca cure mediche per loro, alcuni finiscono per diventare più gravi e richiedono cure mediche. Pertanto, gli internisti devono sapere come riconoscere il sottili differenze nella presentazione al fine di valutare e gestire adeguatamente la condizione, ha detto il dottor Schiller a un pubblico affollato allInternal Medicine 2009.

Valutazione iniziale

Quando si valuta un paziente con diarrea, il primo passo è determinare se è acuta o cronica. La diarrea acuta dura meno di quattro settimane ed è solitamente infettiva, mentre la diarrea cronica dura più a lungo. La causa più probabile di diarrea che dura meno di una settimana è un virus o un batterio; diarrea che dura da una a quattro settimane è molto probabilmente causato da protozoi, ha detto il dott. Schiller.

“A volte la diarrea acuta può essere linizio di una malattia cronica , ma probabilmente è meno del 5% delle volte “, ha detto il dottor Schiller. “Quindi, se qualcuno viene da te e dice Ho” avuto la diarrea per più di una settimana “, è probabile che sarà un processo acuto e autolimitante”.

Le quattro categorie principali per la diagnosi differenziale della diarrea sono le diarree infettive e tossiche; allergie e / o intolleranze alimentari; reazioni ai farmaci; e una presentazione iniziale di diarrea cronica, ha detto il dottor Schiller.

“Noi internisti abbiamo una responsabilità speciale nellarea delle reazioni ai farmaci, perché sembra che trattiamo tutti con farmaci”, ha detto il dott. Schiller. “Se si guarda al, circa il 40% dei farmaci elencati hanno la diarrea come effetto collaterale comune. ” (Vedere la barra laterale per le categorie di farmaci che possono causare diarrea.)

La chiave per valutare le persone con diarrea acuta è fare una storia completa. Ciò include la determinazione dellacuità e della gravità della condizione, per vedere se “sono necessari alcuni mezzi straordinari di reidratazione per far andare avanti il paziente”, ha detto il dottor Schiller. Anche le caratteristiche delle feci sono importanti, ad esempio se cè sangue o grasso nel feci.

La maggior parte delle persone con diarrea rischia di avere un attacco dopo un pasto, quindi è importante chiedersi se questo accade. In caso contrario, e se la persona tende a svegliarsi di notte con la diarrea, è più probabile che la condizione sia un processo secretorio non correlato al mangiare, ha detto il dottor Schiller. Gli internisti dovrebbero anche chiedere informazioni sulluso di farmaci, dolore o crampi e urgenza / incontinenza.

“Molte persone hanno problemi (di incontinenza) ma non offrono volontariamente le informazioni, quindi dovresti chiedere informazioni in merito”, ha detto il dott. Schiller.

Infine, un internista deve porre diverse domande relative allepidemiologia durante la sua valutazione, ha detto il dottor Schiller. Questi includono chiedere cosa ha mangiato la persona prima dellinizio della diarrea; esposizione a contesti istituzionali come case di cura, dove la diarrea è diffusa; viaggio recente; attività sessuale; uso di droghe illecite; e occupazione.

“Una volta ho avuto un uomo con la diarrea che era un meccanico e un idraulico dellospedale, e il giorno prima era stato schizzato in faccia con le acque reflue dellospedale, che sono probabilmente le cose più contagiose che puoi trovare sulla faccia della terra “, ha detto il dottor Schiller.” Ecco perché dovresti chiedere informazioni sulloccupazione: per aiutarti a restringere la causa “.

Esami e test di laboratorio

La valutazione dovrebbe continuare con un esame fisico, ha detto. Fai attenzione ai cambiamenti ortostatici nel polso o nella pressione sanguigna, febbre e segni di tossicità e risultati insoliti allesame addominale, inclusi rumori intestinali iperattivi, distensione e tenerezza, ha detto il dott.Schiller.

I test di laboratorio per la diarrea acuta dovrebbero essere limitati e considerati solo in quelli con diarrea persistente che dura più di una settimana, segni di tossicità, o diarrea disidratante che richiede il reintegro di liquidi. In questi casi, un esame emocromocitometrico completo è una buona idea. Qui un medico cercherebbe lemoconcentrazione per evidenza di disidratazione e leucocitosi / leucopenia. Anche gli elettroliti sierici / BUN / creatinina sono utili per misurare i livelli di disidratazione e lesaurimento degli elettroliti, ha detto il dottor Schiller.

Con i campioni di feci, gli internisti dovrebbero pensare prima di saltare, ha detto il dottor Schiller, poiché costano circa $ 250 per una coltura.

“Non è un test economico, quindi dovresti esserlo.” certo che le informazioni ti saranno utili prima di ordinarlo. È stato suggerito di fare colture solo se ci sono leucociti fecali nelle feci “, ha detto il dottor Schiller.

A meno che non sia indicato da una scoperta insolita allesame obiettivo, la sigmoidoscopia, la colonscopia e le radiografie addominali dovrebbero essere conservate per i pazienti acuti con tossicità sostanziale, sangue nelle feci e problemi persistenti, ha detto. È importante eseguire la biopsia del colon durante la colonscopia, ha aggiunto, per cercare colite autolimitata, colite cronica o sindrome da colite microscopica, che possono fornire informazioni prognostiche.

Trattamento

La maggior parte delle persone con diarrea acuta ha solo bisogno di sostituire i liquidi e gli elettroliti, ha detto il dottor Schiller, e la reidratazione orale è solitamente adeguata. “Questo fluido non è Gatorade o Powerade o cose che sono fatte per le persone che sudano molto per lesercizio. Hai bisogno di qualcosa con un po più di sale e soluzioni simili alla soluzione di reidratazione dellOrganizzazione mondiale della sanità sono ora disponibili in commercio negli Stati Uniti “, ha detto il dottor Schiller, inclusi Rehydralyte e Ricalyte.

A meno che il paziente sta rispondendo a unallergia alimentare, non ci sono restrizioni dietetiche specifiche per la diarrea acuta, ha detto il dottor Schiller. I pazienti possono avere unintolleranza temporanea al lattosio, ma il massimo che farà è prolungare la diarrea. Nella maggior parte dei casi, anche gli antibiotici non sono indicati, sebbene ci sono ecc eptions, come nel caso della diarrea del viaggiatore.

“È possibile ridurre la durata della diarrea del viaggiatore di circa un giorno se si somministrano antibiotici al paziente. Per alcune persone, quel giorno può fare davvero la differenza “, ha detto il dottor Schiller.

Gli antibiotici dovrebbero essere somministrati anche se cè un focolaio definito di enterite batterica in unarea a cui il paziente è stato esposto. Sebbene vi sia una tendenza a somministrare antibiotici a persone con estrema tossicità, non vi è alcuna prova chiara che ciò sia utile e i medici dovrebbero essere cauti, ha detto il dott. Schiller. I pazienti la cui diarrea è una risposta a specifici alimenti o farmaci dovrebbero lavorare con il loro medico sulle alternative, ha aggiunto.

Gli agenti antidiarroici non specifici, come loperamide, bismuto, caolino e psillio, non fanno molto, poiché è probabile che il corpo del paziente stia eliminando uninfezione quando cerca assistenza medica. Ma un uso attento di questi non è male, fintanto che il paziente non è tossico o è dolente / disteso nelladdome.

“Non lo farei “Non mi aspetto che succeda molto con questi, ma ad alcune persone piace prendere medicine”, ha detto il dottor Schiller. “Non credo che questi farmaci siano peggiori del placebo”.