Carcinoma in situ (Italiano)
Carcinoma in situ
Il CIS è una lesione di alto grado con gravi anomalie citologiche, simili a quelle osservate nel carcinoma papillare di alto grado. La CIS di solito si riferisce a una lesione piatta (non papillare), sebbene possa essere descritta allinterno e spesso sia associata a tumori papillari. Come suggerisce il nome, la CIS è una lesione non invasiva e, come con i tumori papillari, è importante il riconoscimento dellinvasione precoce (descritta ulteriormente in seguito).
Descritta per la prima volta da Melicow75 come epitelio altamente atipico adiacente al cancro della vescica invasivo , CIS è stata a lungo riconosciuta come una forma pericolosa e aggressiva di carcinoma uroteliale non invasivo. Melamed e colleghi76 hanno riconosciuto per la prima volta che il CIS ha unelevata propensione a progredire verso il cancro invasivo, e questa caratteristica è stata confermata da molti studi successivi.77 Sebbene il CIS possa verificarsi in assenza di altri tumori uroteliali (tumori papillari o invasivi), è visto più comunemente in associazione a tumori papillari di alto grado o carcinomi uroteliali invasivi.77-79
Clinicamente, i pazienti con CIS puro non hanno sintomi o presentano sintomi che assomigliano a cistite.80 Laspetto cistoscopico e macroscopico di CIS può essere sottile, ma è riconoscibile da urologi e patologi nella maggior parte delle situazioni. La mucosa vescicale coinvolta con CIS mostra un aspetto iperemico e vellutato. Questa caratteristica riflette lalto grado di angiogenesi osservato in risposta a questi tumori e la loro friabilità della mucosa (Fig. 31-9).
Una caratteristica importante della CIS è la sua multifocalità; il coinvolgimento della vescica può essere esteso 76,81 e il CIS può spesso coinvolgere luretra, i dotti prostatici e gli ureteri. 82-87 Skinner e collaboratori87 hanno riconosciuto che nelle vesciche in cui si è verificato, CIS è stato notato a livello delluretere e dei margini uretrali in un sostanziale proporzione di casi. La multifocalità, il coinvolgimento delluretra (inclusi luretra prostatica e i dotti) e il coinvolgimento dei margini ureterali e uretrali hanno portato alcuni ricercatori a proporre una gestione aggressiva per i pazienti con CIS (vedi oltre).
La presentazione microscopica più comune di Il CIS è la sostituzione a tutto spessore dellurotelio con cellule citologicamente atipiche (vedi Fig. 31-9). Le cellule hanno un elevato rapporto nucleare / citoplasmatico, un pleomorfismo nucleare da moderato a grave e un pattern cromatinico irregolare o punteggiato. Le mitosi nel mezzo dellurotelio superiore sono caratteristiche importanti. Architettonicamente, si vede la perdita del normale orientamento uroteliale, simile a quello osservato nel carcinoma papillare di alto grado. Il numero di strati cellulari, o lo spessore della mucosa, può essere variabile, da iperplastico a attenuato a completamente denudato. Questultima situazione riflette la friabilità del CIS che coinvolge la mucosa e deve essere riconosciuta come un potenziale trabocchetto diagnostico nella sua presentazione.88 Questa friabilità porta anche a materiale abbondante per lesame nelle urine mediante citologia. Diversi modelli di CIS sono stati riconosciuti e sono stati ben riassunti da McKenney e colleghi, 89 inclusi CIS a grandi cellule, CIS a piccole cellule e CIS con diffusione pagetoide (Tabella 31-4 e Fig. 31-10).
Sebbene la CIS di solito sia caratterizzata da una sostituzione a tutto spessore della mucosa, ora è riconosciuto che possono esistere anomalie citologiche senza tale sostituzione a tutto spessore e che la diagnosi di CIS dovrebbe essere basata sulla presenza di atipia citologica.57 Tuttavia, lurotelio con atipie citologiche di grado inferiore a quello di alto grado possono essere osservate e termini come displasia e atipia sono stati usati per descrivere questi tipi di cambiamento.90-94 Sistemi di classificazione simili a quelli usati nei carcinomi papillari sono stati proposti per le atipie epiteliali di grado inferiore , 95,96 ma questi sistemi hanno sofferto di mancanza di riproducibilità.97,98 Nella nostra pratica, riportiamo solo le lesioni di alto grado. La situazione usuale è nel caso di una lesione di alto grado che non coinvolge lintero spessore della mucosa (displasia di alto grado). Gestiamo questi casi come se rappresentassero CIS in piena regola.
Un dilemma diagnostico importante e ben riconosciuto, in particolare al momento della sezione congelata intraoperatoria, è la differenziazione tra CIS e atipia uroteliale reattiva. Latipia reattiva può verificarsi per una serie di motivi ed è comunemente osservata in risposta allinfiammazione indotta a seguito di manipolazione chirurgica, stent ureterali permanenti o trattamento intravesicolare. Nellatipia reattiva, lallargamento nucleare può essere prominente e le mitosi possono essere riconosciute. Tuttavia, lallargamento nucleare non è generalmente accompagnato da pleomorfismo e il pattern della cromatina è più aperto di quello visto nella CSI. Lallargamento nucleare nellatipia è spesso accompagnato da un aumento delle dimensioni cellulari in modo che il rapporto nucleare / citoplasmatico non sia così alto come nel CIS. Sebbene le mitosi siano comuni nellatipia, sono generalmente localizzate verso la base della mucosa e non nei livelli superiori, come nella CSI.I nucleoli possono essere prominenti nellatipia reattiva. Infine, latipia reattiva è spesso accompagnata da uninfiammazione visibile e pronunciata. Quando si valuta lurotelio, in particolare nella sezione congelata per i margini chirurgici, si dovrebbe notare la presenza di infiammazione. Una diagnosi di CIS in presenza di infiammazione significativa dovrebbe essere fatta con grande cura. I marcatori molecolari e cellulari sono stati proposti per aiutare a distinguere latipia dalla displasia, 99 e la citocheratina 20 è stata suggerita come possibile determinante a questo riguardo, 100 sebbene questo metodo non sia stato ancora ampiamente accettato.
Il CIS è clinicamente e morfologicamente distinto dai carcinomi papillari ed è ora riconosciuto per essere distinto a livello molecolare. La maggior parte delle lesioni CIS presenta anomalie di p53, mentre pochi carcinomi papillari mostrano alterazioni di p53.43 La perdita di eterozigosi del cromosoma 9 e le mutazioni attivanti nei geni HRAS e FGFR3 sono comunemente osservate nei tumori papillari e sono poco frequenti nei CIS.38,40,43 Sembra che Il carcinoma papillare e il CIS, da tempo riconosciuti come distinti dal punto di vista patologico e clinico, si evolvono attraverso due distinti percorsi genetici (vedi Fig. 31-3), 30,31,40,44-49 che riflettono le loro differenze morfologiche e biologiche.
Per i pazienti con CIS e nessuna evidenza di invasione, la terapia intravescicale con bacille Calmette-Guérin (BCG) o altri agenti è di solito il primo ciclo di terapia.101-104 Tuttavia, una percentuale significativa di pazienti con CIS diventerà invasiva malattia. Inoltre, unalta percentuale di pazienti con diagnosi di CIS e nessuna invasione rilevata nel campione bioptico può presentare microinvasione su cistectomia e persino malattia muscolo-invasiva.80,105 Come accennato in precedenza, la CIS è riconosciuta come multifocale, che coinvolge comunemente uretra e ureteri.87 Per questo motivo, diversi ricercatori hanno sostenuto la cistectomia precoce nel trattamento della CIS.87,105-107 Quando la cistectomia radicale viene eseguita in presenza di CIS (con o senza invasione), sono spesso richieste sezioni congelate intraoperatorie per valutare i margini uretrali e ureterali. Poiché la CIS spesso accompagna il carcinoma invasivo, eseguiamo regolarmente la valutazione della sezione congelata intraoperatoria dei margini ureterali e uretrali al momento della cistectomia per il cancro della vescica, anche quando la CIS non è stata apprezzata nella biopsia diagnostica.
Nelle donne con cancro della vescica , in precedenza si credeva che la ricostruzione ortotopica con deviazione urinaria del continente verso luretra non potesse essere eseguita a causa della breve lunghezza delluretra femminile e del suo possibile coinvolgimento con CIS. Ora abbiamo dimostrato che le deviazioni urinarie ortotopiche continenti possono essere eseguite in modo affidabile nelle donne, 108.109 e sezioni congelate intraoperatorie sono consuetudine per valutare i margini in questi casi. Abbiamo anche osservato che quando la CIS coinvolge luretra femminile, è quasi sempre visibile nel collo vescicale.108 La biopsia del collo vescicale deve essere eseguita di routine mediante resezione transuretrale nelle donne con cancro della vescica che sono candidate alla cistectomia.