Cancro al seno in stadio 0 (DCIS, LCIS)

Ciò che ogni medico deve sapere:

Il cancro al seno in stadio 0 include il cancro al seno non invasivo; carcinoma duttale in situ (DCIS) e carcinoma lobulare in situ (LCIS). I medici dovrebbero comprendere quanto segue:

• Incidenza e significato clinico di DCIS e LCIS.

• Patologico risultati sia di DCIS che di LCIS.

• Differenze nella gestione di DCIS rispetto a LCIS.

Incidenza di cancro in situ

Nel 2012, 63.300 nuovi casi di cancro in situ saranno diagnosticati negli Stati Uniti rispetto ai 229.060 casi di cancro invasivo. Spesso quando vengono citate le statistiche sul cancro al seno, questi casi in situ non sono inclusi, nonostante rappresentino una percentuale crescente di casi di cancro al seno. Allinizio degli anni 80, il cancro in situ rappresentava il 3-4% di tutti i tumori al seno rispetto al 22% attuale.

La maggior parte dei tumori in situ sono DCIS. Il DCIS ha rappresentato l83% dei tumori in situ diagnosticati tra il 2004-2008. Lincidenza di DCIS è aumentata nel tempo. Il tasso di DCIS è aumentato di circa il 2% allanno tra il 1973 e il 1982. Dal 1982 al 1988, il tasso di DCIS è aumentato notevolmente, circa il 28% allanno, mentre lo screening mammografico è aumentato. Successivamente, il tasso di DCIS è aumentato più lentamente a circa il 6% allanno.

Dal 1999, i tassi di incidenza del cancro al seno in situ si sono stabilizzati tra le donne sopra i 50 anni, ma continuano ad aumentare nelle donne più giovani. La stabilizzazione dellincidenza tra le donne di età superiore ai 50 anni può essere correlata alle tendenze nello screening mammografico, che hanno raggiunto il picco nel 2000.

Sei sicuro che la tua paziente abbia un cancro al seno in stadio 0? Cosa dovresti aspettarti di trovare?

Carcinoma duttale in situ

Il DCIS è solitamente asintomatico e identificato prima con una mammografia anormale. Nei tempi moderni, il DCIS si presenterà raramente come una massa palpabile. Una secrezione spontanea dal capezzolo che è di natura sanguinolenta, rosata, chiara o sierosa può essere un sintomo di presentazione.

Carcinoma lobulare in situ

LCIS è solitamente asintomatico e sarà trovato come un reperto incidentale sulla biopsia del seno per altri risultati. LCIS si trova in circa l1% di tutti i campioni di biopsia mammaria escissionale. Circa l80% della LCIS si verifica nelle donne in pre-menopausa (età media di 49 anni).

Attenzione ad altre condizioni che possono simulare il cancro al seno in stadio 0:

Diagnosi differenziale per capezzolo patologico secrezione (il più delle volte non a causa di DCIS):

• papilloma – più comune

• ectasia del dotto

• infezione

Quali persone sono più a rischio di sviluppare un cancro al seno in stadio 0:

I fattori di rischio per DCIS assomigliano a quelli dellinvasività cancro al seno:

• Donne di età superiore ai 40 anni.

• Storia familiare di cancro al seno.

• BRCA 1 e 2 portatori di mutazione.

• Età precoce del menarca.

• Età tarda del primo live parto.

• Menopausa tardiva.

• Uso post-menopausale di terapia sostitutiva con ormoni estrogeni e progesterone.

• Stato di sovrappeso nelle donne in post-menopausa.

• Densità mammografica.

LCIS è più probabile che si verifichi nei più giovani donne ed è più comune nelle donne bianche che nelle donne nere.

Carcinoma duttale in situ

La diagnosi di DCIS viene solitamente effettuata mediante biopsia con ago centrale di unanomalia mammografica. I risultati sospetti alla mammografia vengono in genere valutati ulteriormente con la compressione spot e le viste mammografiche ingrandite dellanomalia per caratterizzare meglio la lesione e per valutare lentità della lesione.

Lanomalia mammografica più comune è il riscontro di microcalcificazioni fini che sono raggruppati e di forma pleomorfa (Figura 1, Figura 2, Figura 3) Le calcificazioni sono talvolta orientate in una matrice lineare che rappresenta il corso del sistema duttale. I reperti mammografici meno comuni includono densità spiculate. È necessario eseguire un attento esame fisico per confermare lassenza di anomalie mammarie o adenopatie regionali.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Per i pazienti che presentano secrezione dal capezzolo, è possibile eseguire un dottogramma per identificare larea del tumore che può essere vista come un difetto di riempimento del condotto o uninterruzione del riempimento del condotto con contrasto o un restringimento del condotto (Figura 4). La storia medica dovrebbe includere una storia familiare dettagliata di cancro e fattori di rischio ormonali.

Figura 4.

Perché la biopsia con ago fornisce solo un campione dellanomalia mammografica, lescissione della lesione fornirà la conferma finale della lesione come in situ senza evidenza di malattia invasiva. Lesame patologico caratterizzerà listologia, il grado nucleare e levidenza di necrosi, nonché le dimensioni dellarea interessata del DCIS e lampiezza del margine sui campioni resecati.

Una valutazione patologica rigorosa è fondamentale per escludere linvasione . Il tumore deve essere valutato con colorazioni immunoistochimiche per valutare i recettori degli estrogeni e del progesterone. Il tamoxifene adiuvante sarà preso in considerazione per i tumori che sono positivi ai recettori ormonali per ridurre il rischio di recidiva locale dopo un intervento chirurgico di conservazione del seno.

Vi è interesse nellidentificazione di marker che potrebbero essere prognostici per la recidiva locale dopo la sola escissione. Uno dei marker che è stato studiato è Her2neu, che è stato chiarito nel carcinoma mammario invasivo e per il quale esiste un farmaco mirato, il trastuzumab. Il DCIS è positivo per lespressione di Her2Neu in circa il 40% dei casi. Tuttavia, in questo momento, lesame di routine per Her2neu non è raccomandato poiché attualmente non esiste alcun intervento terapeutico sulla base di questi risultati. Sono in corso studi clinici per affrontare il ruolo di trastuzumab nella gestione del DCIS.

Carcinoma lobulare in situ

La diagnosi di LCIS è di solito un riscontro incidentale sulla biopsia escissionale di lesioni mammografiche o masse palpabili. Se si riscontra LCIS su una biopsia con ago centrale, è necessario eseguire una biopsia escissionale per confermare che non vi è alcun cancro al seno invasivo nellarea campionata.

Le mammografie bilaterali devono essere ottenute con viste diagnostiche mirate nellarea del anomalia. Se si osservano lesioni di massa alla mammografia, è necessario eseguire unecografia. Deve essere eseguito un attento esame fisico del seno e dei nodi regionali. Lanamnesi dovrebbe includere una storia familiare dettagliata di tumori e fattori di rischio ormonali.

Sia LCIS che DCIS sono messi in scena come Stadio 0, TisN0M0. Sebbene la dimensione del tumore sia molto importante per la pianificazione del trattamento del DCIS, non influisce sulla determinazione della stadiazione. Sebbene entrambi siano allo stadio 0, DCIS e LCIS sono gestiti in modo abbastanza diverso.

Stadiazione

Tabella I. Stadiazione TNM del cancro al seno.

Quali terapie dovresti iniziare immediatamente, cioè in modo urgente?

La terapia per DCIS e LCIS non è necessaria in caso di emergenza. Cè sempre tempo per un adeguato work-up e valutazione per caratterizzare la lesione e accertare quali trattamenti saranno più appropriati. È possibile ottenere consulti con i servizi di radioterapia, chirurgia plastica e oncologia chirurgica in modo che la paziente comprenda appieno le sue opzioni e i loro benefici e rischi.

Quale dovrebbe essere la terapia definitiva iniziale per il cancro?

Carcinoma duttale in situ

Procedure chirurgiche

Il DCIS può essere trattato con chirurgia conservativa del seno o mastectomia con o senza ricostruzione immediata. La decisione per il tipo di intervento chirurgico si basa sullestensione della lesione rispetto alle dimensioni del seno, sulla possibilità di ottenere margini chiari adeguati con la mastectomia parziale, sulla capacità di ricevere la radioterapia e sulla preferenza del paziente.

Con la mastectomia, tecniche di risparmio della pelle possono essere utilizzate per facilitare la ricostruzione con eccellente cosmesi. Tuttavia, è importante che i margini anteriori della mastectomia siano privi di calcificazioni e tumori. per i pazienti magri con ampie aree di microcalcificazioni, il risparmio della pelle può comportare un margine positivo sul campione di mastectomia se la pelle sopra queste calcificazioni non viene prelevata durante la resezione.

Radioterapia

Per DCIS trattato con chirurgia conservativa del seno, la radioterapia è indicata nella maggior parte dei casi per ridurre il rischio di recidiva locale. Gli studi clinici (inclusi due ampi studi randomizzati, NSABP B17 e EORTC 10853) hanno dimostrato una riduzione del 50-60% delle recidive locali. Tuttavia, per alcuni tumori, tale beneficio assoluto è basso.

I seguenti fattori dovrebbero essere considerati nel determinare il ruolo della radioterapia:

• dimensione del DCIS

• grado del tumore ed estensione della comedonecrosi

• larghezza dei margini

• età del paziente

Lindice Van Nuys assegna punti a ciascuna di queste caratteristiche per determinare un punteggio totale compreso tra 4 e 12 (vedere la Tabella II). Per i pazienti con punteggi di 4-6, le radiazioni non sembrano fornire un beneficio significativo, con tassi di recidiva locale in questa popolazione dell1% a 5 anni e del 3% a 10 anni. Tuttavia, lindice non è stato convalidato in studi prospettici randomizzati che confrontano le radiazioni rispetto a nessuna radiazione.

Tabella II.

La questione dellaggiunta la radioterapia alla chirurgia è rimasta controversa. Lo studio NSABP B-17 ha randomizzato donne con DCIS che erano state sottoposte a mastectomia parziale o nodulectomia con margini chiari a nessun ulteriore trattamento rispetto alla radiazione del seno intero.

Quando segnalato nel 1993, il gruppo irradiato ha avuto una recidiva locale del 7% contro il 16% per i non irradiati a un follow-up mediano di 43 mesi. La riduzione delle recidive invasive è stata la più significativa con il 2,9% di recidive invasive contro il 10,5% senza radiazioni. Nel 1998, questi risultati sono stati aggiornati a 8 anni di follow-up.

A questo punto, il tasso di recidiva locale era del 27% per la sola nodulectomia rispetto al 12% per la nodulectomia con radiazioni. Fortunatamente, il più alto beneficio persistente delle radiazioni era per la riduzione del rischio di recidive di cancro invasivo che erano solo il 4% nel gruppo irradiato rispetto al 13% nel gruppo non irradiato. Tuttavia, non vi era alcuna differenza nella sopravvivenza globale tra i due gruppi.

A 12 anni di follow-up, la recidiva locale si è verificata nel 32% dei pazienti con solo nodulectomia rispetto al 16% per nodulectomia con radiazioni. I ricercatori hanno concluso che non vi era alcun sottogruppo che non beneficiava della radiazione adiuvante. I margini positivi e la presenza di comedonecrosi sono stati associati a tassi più elevati di recidiva locale. Nello studio EORTC 10853 (che includeva 1010 donne con DCIS randomizzate alla sola nodulectomia rispetto alla nodulectomia con radiazioni), il tasso di recidiva locale a 10 anni era del 15% per la nodulectomia con radiazioni rispetto al 26% per la sola nodulectomia.

Negli studi sopra descritti, la radioterapia è stata somministrata a tutto il seno per un periodo di 6 settimane. Nellultimo decennio, cè stato interesse a ridurre la durata e lentità della radiazione mammaria con luso della radiazione mammaria parziale. Negli studi pilota, i tumori DCI sono stati generalmente esclusi, tuttavia, poiché le tecniche per lirradiazione parziale accelerata del seno (APBI) si sono evolute, vi è stata una rapida adozione prima della pubblicazione di studi randomizzati.

Per questo motivo, lAmerican Society for Radiation Oncology (ASTRO) ha pubblicato linee guida raccomandate per luso dellirradiazione parziale accelerata del seno. Hanno definito 3 categorie di pazienti: idonei, cautelativi e non idonei al di fuori di una sperimentazione clinica. I pazienti DCIS non sono stati inclusi nella categoria “adatto”. I pazienti con lesioni DCIS piccole (= 3 cm) sono stati inclusi nel gruppo “cautelativo”, mentre i pazienti con DCIS di dimensioni maggiori sono stati classificati come “non idonei”.

In risposta a queste raccomandazioni, i ricercatori hanno riportato la loro esperienza con APBI nel gruppo di cautela e non idoneo. Jeruss et al hanno riportato lesperienza nello studio Mammosite Registry con lesioni DCIS. Questi pazienti sono stati trattati con radiazioni post-caricate in un catetere a palloncino (Mammosite) per un periodo di 5 giorni. Questo eroga radiazioni in un campo limitato, circa 1 cm oltre la cavità di escissione. Tra 194 pazienti con DCIS, con un follow-up mediano di 54 mesi, lincidenza attuariale a 5 anni di recidiva locale è stata del 3,4% . In particolare, quasi il 50% delle lesioni DCIS presenta comedonecrosi.

Margini chirurgici

Lampiezza del margine per la chirurgia conservativa del seno è controversa. Cè un accordo generale sul fatto che meno di 1 mm non lo è ideale. Tuttavia, la larghezza del margine ideale è meno chiara. La maggior parte dei chirurghi preferisce ottenere un margine radiale di 2 mm. È interessante notare che la larghezza del margine è considerata più con DCIS che con carcinoma mammario invasivo. Ciò è correlato al modello di crescita in un modello lineare e ramificato rispetto a una massa tumorale invasiva in espansione.

In generale, con margini di resezione maggiori di 10 mm, cè un basso tasso di recidiva e un vantaggio assoluto delle radiazioni è basso. Tuttavia, le considerazioni su altri fattori come la giovane età, lalto grado di tumore e tumori di grandi dimensioni rendono più imperativo per le radiazioni nonostante gli ampi margini. I casi con margini inferiori a 1 mm traggono il massimo beneficio dalle radiazioni.

Una recente analisi suggerisce che i pazienti con punteggi Van Nuys di 4-6 o 7 con una larghezza del margine superiore a 3 mm possono essere trattati con lescissione da sola e raggiungere tassi di recidiva locale inferiori al 6%. Laggiunta di radiazioni raggiunge tassi accettabili di controllo locale (< 20% di recidiva locale a 12 anni) per coloro che hanno un punteggio 7 e hanno margini inferiori a 3 mm, pazienti che hanno un punteggio 8 e hanno margini uguali a 3 mm, e per i pazienti che ottengono un punteggio 9 e hanno margini pari a 5 mm.

Una meta-analisi di 4.660 pazienti trattati con nodulectomia e radioterapia ha mostrato che un margine negativo era associato a un rischio sostanzialmente inferiore di recidiva locale rispetto ai margini positivi. Un margine di 2 mm era superiore per il controllo locale rispetto a meno di 2 mm, con una riduzione relativa della recidiva locale del 47%. Non cera alcun vantaggio aggiuntivo per i margini maggiori di 5 mm.

Valutazione radiografica

Quando si esegue un intervento chirurgico di conservazione del seno per DCIS, il campione deve essere esaminato con una radiografia del campione per confermare il recupero del lesione preoccupante e tutte le calcificazioni sospette. La radiografia viene ottenuta in due viste per valutare la vicinanza della lesione mammografica ai margini della resezione.

Se la lesione è vicino a un margine, è possibile eseguire una nuova escissione di quel margine alla prima procedura. Se è presente una lesione di massa o un ematoma dalla biopsia con ago, è possibile eseguire unecografia del campione per valutare lampiezza del margine rispetto alla lesione ecografica. È ideale per ottenere margini chiari alla prima resezione. Ciò può essere ottenuto mediante la nuova escissione diretta del margine come descritto sopra o con i margini della cavità di rasatura di routine da tutti e sei i margini.

Valutazione dei linfonodi

Mentre un cancro al seno non invasivo non dovrebbe hanno metastasi ai linfonodi, cè stato interesse nelluso della biopsia del linfonodo sentinella per valutare lo stato linfonodale. Infatti, studi hanno dimostrato che la valutazione del nodo sentinella identifica metastasi linfonodali nel 5-12% dei casi precedenti. In questi casi, le metastasi sono state spesso identificate mediante colorazione immunoistochimica e sezionamento seriale.

Quando le metastasi sono identificate solo mediante immunoistochimica, la dissezione ascellare può essere un trattamento eccessivo. Pertanto, non è generalmente raccomandato che i pazienti con DCIS rilevati su biopsia con ago siano sottoposti a biopsia del linfonodo sentinella.

Tuttavia, poiché al momento della resezione definitiva possono essere identificati focolai invasivi, potrebbe essere necessario a quel punto per determinare lo stato nodale. Sebbene la biopsia del linfonodo sentinella sia accurata dopo una mastectomia parziale, non è possibile eseguire una biopsia del linfonodo sentinella dopo una mastectomia. Pertanto, lesecuzione della biopsia del linfonodo sentinella è raccomandata per i pazienti sottoposti a mastectomia per DCIS.

Le circostanze in cui la biopsia del linfonodo sentinella dovrebbe essere considerata anche con un intervento chirurgico di conservazione del seno includono:

• sospetto di invasione sulla biopsia con ago centrale

• vasta area di DCIS

• presentazione con una lesione di massa

• risultati di imaging sospetti di invasione

Terapia endocrina

Anche il vantaggio della terapia sistemica per DCIS è stato esaminato. LNSABP B-24 ha randomizzato 1804 donne sottoposte a chirurgia conservativa del seno e radioterapia tra 20 mg di tamoxifene al giorno o placebo. Questi dati sono stati riportati nel 1999 con un minor numero di eventi di cancro al seno nelle pazienti che ricevevano tamoxifene rispetto a quelli che non lo hanno fatto, 8,2% rispetto al 13,4%.

Il rischio di recidiva invasiva ipsilaterale è diminuito dal 4,2% al 2,1% a 5 anni con tamoxifene. Va notato che il 16% dei pazienti aveva uno stato del margine positivo o sconosciuto. Questi pazienti possono trarre il massimo beneficio dal tamoxifene. Sfortunatamente, in questo studio i pazienti non sono stati selezionati in base allo stato del recettore degli estrogeni (ER), quindi i benefici potrebbero essere stati diluiti dalla popolazione ER negativa.

Le attuali linee guida raccomandano il tamoxifene per ER con tumori trattati con chirurgia conservativa del seno. Il beneficio del tamoxifene per i tumori ER negativi è incerto. Il profilo degli effetti collaterali del tamoxifene e le basse differenze assolute nei risultati possono influire sul fatto che un paziente o il suo medico includa la terapia con tamoxifene dopo un intervento chirurgico di conservazione del seno. Gli effetti collaterali negativi del tamoxifene includono un aumento del rischio di fenomeni tromboembolici e cancro uterino.

Linibitore dellaromatasi anastrozolo è stato valutato contro il tamoxifene nelle donne in postmenopausa in due studi (NSABP-B35 e IBIS-II DCIS), che hanno dimostrato rispettivamente non inferiorità e miglioramento dellintervallo libero da cancro al seno. Il beneficio di un inibitore dellaromatasi è particolarmente evidente per le donne in postmenopausa di età inferiore ai 60 anni. Gli inibitori dellaromatasi offrono un diverso profilo di effetti collaterali, con un aumento di fratture, dolore muscoloscheletrico ed eventi cerebrovascolari, ma ridotto rischio di eventi tromboembolici, sintomi vasomotori o neoplasie ginecologiche rispetto al tamoxifene. Sono attualmente in corso prove di un altro inibitore dellaromatasi, il letrozolo.

Si possono prendere in considerazione strategie di riduzione del rischio per la mammella controlaterale nelle pazienti trattate con mastectomia, sebbene gli studi clinici non abbiano specificamente affrontato questo gruppo di pazienti ad alto rischio (vedere strategie di chemioprevenzione di seguito). Lindagine dello studio NCIC sullexemestane per la prevenzione del cancro al seno ha incluso un piccolo numero di pazienti (2,5% del totale) che erano stati sottoposti a mastectomia per DCIS.

Le dosi raccomandate di terapia ormonale per DCIS dopo intervento chirurgico di conservazione del seno:

• Tamoxifene 20 mg PO al giorno per 5 anni nelle donne in premenopausa o postmenopausa

• Anastrozolo 1 mg PO al giorno per 5 anni nelle donne in postmenopausa

Carcinoma lobulare in situ

Qualsiasi “trattamento” di LCIS deve tenere in considerazione che il LCIS conferisce il rischio di cancro al seno in entrambi i seni. Resezione locale dopo che una biopsia con ago centrale che mostra LCIS è giustificata per confermare la diagnosi solo di LCIS e per escludere DCIS o cancro invasivo.

In una revisione di più studi pubblicati sullasportazione chirurgica dopo una biopsia con ago che rivela LCIS, DCIS o il cancro invasivo è stato identificato nel 27% dei casi. Tuttavia, la radioterapia post escissione non è indicata. Se viene intrapresa la terapia chirurgica, la procedura dovrebbe essere una mastectomia profilattica bilaterale con o senza ricostruzione immediata. È più probabile che si decida per la mastectomia bilaterale quando vi sono altri fattori di rischio come una storia familiare significativa di cancro al seno o una mutazione BRCA nota.

Mentre lLCIS classico non è gestito con terapia locale diretta e radioterapia , la variante LCIS pleomorfa può richiedere una terapia più diretta. Poiché questa variante sembra comportarsi più come DCIS, dovrebbe essere presa in considerazione la terapia locale diretta. La clearance dei margini con la mastectomia parziale deve essere ottenuta tenendo in considerazione la radiazione adiuvante. Sono necessari più dati sulla storia naturale di questa variante.

Lapproccio medico alla LCIS è quello della chemioprevenzione. Studi clinici randomizzati di chemioprevenzione in donne ad alto rischio di cancro al seno hanno mostrato una riduzione del rischio di cancro al seno invasivo per le donne con LCIS. Nello studio NSABP Breast Cancer Prevention-BCPT, il tamoxifene ha ridotto il rischio di cancro invasivo del 50% rispetto al placebo in coloro il cui aumento del rischio era dovuto a LCIS.

Nel successivo studio STAR, confrontando il tamoxifene con il raloxifene nelle donne ad alto rischio, anche il raloxifene è risultato essere efficace. Tuttavia, nel follow-up a lungo termine, il raloxifene era solo il 75% più efficace del tamoxifene nel ridurre il rischio di cancro al seno.

Nel 2011 è stato segnalato uno studio di chemioprevenzione con un inibitore dellaromatasi, exemestane. In un follow-up mediano di 3 anni, gli eventi di cancro al seno sono stati ridotti di oltre il 50% con exemestane rispetto al placebo. Il rischio di carcinoma mammario invasivo è stato ridotto del 65%. Gli effetti collaterali complessivi erano simili tra i gruppi placebo ed exemestane. Statisticamente ci sono state molte più denunce di vampate di calore e artrite con exemestane. Questo studio ha incluso pazienti con iperplasia atipica e LCIS, che rappresentano l8% dei partecipanti.

Il tamoxifene è lunico agente approvato per la prevenzione del cancro al seno nelle donne in pre-menopausa. Raloxifene ed exemestane sono stati valutati solo in donne in post-menopausa.

I dosaggi raccomandati per questi agenti sono:

• Tamoxifene 20 mg PO al giorno

• Raloxifene 60 mg PO al giorno

• Exemestane 25 mg PO al giorno

In clinica questi agenti di prevenzione sono stati somministrati per 5 anni.

Cosa dovresti dire al paziente e alla famiglia sulla prognosi?

Il carcinoma duttale in situ

DCIS è curabile e la prognosi è eccellente. Poiché non è invasivo, il tumore non ha la capacità di diffondersi a distanza. In rari casi, in particolare con lesioni DCIS di grandi dimensioni superiori a 4 cm, possono verificarsi malattie metastatiche ai linfonodi o siti distanti. Ciò è probabilmente dovuto ad aree non identificate di microinvasione che non si vedono durante il campionamento patologico.

Il rischio di recidiva di cancro in situ o invasivo nella mammella ipsilaterale è correlato allentità del trattamento chirurgico:

• meno dell1% con mastectomia totale

• 7-11% a 10 anni con chirurgia conservativa del seno e radioterapia.

Per i pazienti con punteggi Van Nuys di 4-6, il rischio di recidiva è del 6% o inferiore. La conseguenza avversa più grave della recidiva è che la lesione può essere invasiva il 50% delle volte quando si ripresenta, il che espone il paziente al rischio di malattia a distanza.

Carcinoma lobulare in situ

LCIS è un fattore di rischio per lo sviluppo del successivo cancro al seno in entrambe le mammelle. Il rischio di un successivo cancro al seno invasivo varia dal 7% al 17% a 10-15 anni dalla diagnosi di LCIS. Poco più della metà di questi casi si verifica nella mammella controlaterale.Questo rischio può essere ridotto dalla terapia sistemica endocrina, con tamoxifene per le donne in pre-menopausa e tamoxifene, raloxifene o exemestane per le donne in post-menopausa.

E se scenari.

Errore in diagnosi patologica

In alcuni casi, può essere difficile differenziare LCIS e DCIS. La colorazione con E-caderina da parte del patologo può aiutare a fare questa discriminazione. A volte è necessaria una revisione della patologia di seconda opinione per chiarire la diagnosi.

Mancato recupero di tutte le microcalcificazioni con una mastectomia parziale (nodulectomia)

Il rischio di questo può essere ridotto dallesecuzione di un radiografia intraoperatoria del campione e vista con ingrandimento. Se le calcificazioni sono vicino al bordo del campione, è prudente asportare nuovamente quel margine alla prima procedura.

È anche una buona idea ottenere una mammografia postoperatoria per confermare che non ci sono rimanenti microcalcificazioni lesionali nel sito operatorio. Se si vedono calcificazioni residue, queste possono essere localizzate con filo metallico e resecate.

Margine positivo sul campione di mastectomia totale

Ciò di solito si verifica con DCIS esteso che è vicino alla pelle, in particolare in pazienti. È più probabile che si verifichi con la mastectomia con risparmio della pelle. Per evitare ciò, è possibile sottoporre a raggi X sezioni del campione di mastectomia per confermare che le calcificazioni non sono visibili vicino alla superficie del campione.

Questo approccio può essere noioso, quindi unattenta pianificazione chirurgica sarà più probabilmente avrà successo. Ciò può comportare il sacrificio della pelle sovrastante la lesione. Unaltra strategia consiste nellinvio di campioni di patologia dal lembo cutaneo rialzato sovrastante la lesione per confermare che nessun tessuto mammario o tumore sia rimasto sul lembo cutaneo.

Monitoraggio del follow-up e terapia / gestione delle recidive.

Carcinoma duttale in situ

Per le pazienti con DCIS trattate con chirurgia conservativa del seno con o senza radiazioni, il follow-up consiste in:

• Esame del seno ogni 6 mesi.

• Mammografia della mammella omolaterale ogni 6 mesi per 3 anni per valutare le variazioni dovute a cicatrici chirurgiche e radiazioni. Quando i cambiamenti si sono stabilizzati, gli intervalli mammografici possono essere annuali.

Per le pazienti con DCIS trattate con chirurgia conservativa del seno, il tamoxifene adiuvante deve essere considerato per ridurre il rischio di recidiva locale nel seno conservato. Se si sviluppa una recidiva nel seno dopo un intervento chirurgico conservativo e radioterapia, il paziente deve essere sottoposto a mastectomia con o senza ricostruzione immediata.

Se la recidiva non è invasiva, la terapia sistemica adiuvante non è giustificata. Tuttavia, se il tumore è invasivo, sarebbe trattato in modo appropriato per lo stadio della malattia e il profilo del tumore.

Carcinoma lobulare in situ

Per i pazienti che scelgono losservazione con o senza chemioprevenzione , è prevista una sorveglianza rafforzata. Ciò include esame fisico e imaging del seno a intervalli di 6 mesi. Le mammografie bilaterali devono essere eseguite annualmente.

La risonanza magnetica del seno può essere utilizzata alternata alla mammografia a intervalli di 6 mesi, in particolare per le donne con tessuto mammario denso. Le linee guida dellAmerican Cancer Society per lo screening mammario nelle donne ad alto rischio di cancro al seno raccomandano laggiunta di esami MRI allo screening mammografico per le donne con un rischio di cancro al seno di almeno il 20-25%.

Anche le linee guida NCCN consiglia di considerare lo screening MRI del seno in questa circostanza. Uno studio sullo screening avanzato con MRI in pazienti con LCIS ha mostrato che il 4% dei pazienti aveva un cancro alla MRI con una mammografia negativa.

Se un paziente sviluppa un cancro invasivo, lobulare o duttale dopo una diagnosi di LCIS, è candidata per chirurgia conservativa del seno o mastectomia a seconda della natura e delle dimensioni del tumore al seno.

Fisiopatologia

Carcinoma duttale in situ

Si riferisce DCIS alle cellule duttali maligne che sono confinate nei dotti della mammella e hanno rotto la membrana basale per diventare invasive. Pertanto, queste lesioni non hanno potenziale metastatico, ma possono diventare invasive.

Listologia può variare includendo cribriform (Figura 5), papillare (Figura 6), solido (Figura 7) e comedo (Figura 8). Il tipo cribriforme, papillare e micropapillare hanno maggiori probabilità di essere di grado basso, mentre il tipo solido e comedone è più probabile che sia di grado alto o intermedio. Il grado istologico è assegnato allesame di patologia come alto, intermedio o basso. Il grado influisce sul rischio di recidiva locale e aumenta la probabilità di invasione nella resezione chirurgica definitiva. In alternativa, le lesioni possono essere classificate come di grado alto o non alto con o senza necrosi.

Figura 5.

Figura 6.

Figura 7.

Figura 8.

Le lesioni DCIS sono state valutate per valutare marcatori tumorali comuni associati a tumori mammari invasivi. La positività al recettore degli estrogeni (ER) e al recettore del progesterone (PR) è stata osservata rispettivamente nel 49-97% e nel 40-83% dei tumori. La positività a Her2neu è stata osservata in circa il 40% dei tumori. I fattori associati a DCIS positivo per HER-2 includono DCIS esteso, Grado III, recettore degli estrogeni e del progesterone negativo, necrosi centrale, sottotipo comedo e stato post-menopausale.

La storia naturale delle lesioni in situ è importante per capire al fine di progettare approcci intelligenti alla terapia. Se il DCIS non viene trattato chirurgicamente, esiste un rischio significativo di sviluppare un cancro invasivo nellarea del DCIS. Questo è in contrasto con LCIS che ha il rischio di sviluppare un cancro al seno invasivo in entrambe le mammelle nel tempo. In sintesi, il LCIS è considerato un fattore di rischio per il cancro invasivo mentre il DCIS è considerato un precursore del cancro invasivo.

La storia naturale del DCIS trattato con la sola escissione senza radiazioni è stata riportata in diversi studi con un lungo follow- su. Lagios ha riferito di 79 donne con DCIS inferiore a 25 mm trattate solo con ampia escissione. A 124 mesi di follow-up, cera un tasso del 16% di recidiva locale e il 50% di recidiva era invasivo. La recidiva locale variava in modo significativo con un tasso del 33% di recidiva locale quando di grado elevato con comedonecrosi rispetto al 2% in DCIS di grado intermedio o basso.

Hetelekidis ha riportato una serie di 59 pazienti con un follow-up di 95 mesi con una recidiva locale del 10% a 5 anni, di cui il 40% invasivo. La dimensione della lesione era il fattore più importante nella recidiva locale.

Carcinoma lobulare in situ

LCIS insorge nellunità lobulare del dotto terminale e può avere diffusione pagetoide nei dotti (diffusione pagetoide si riferisce a cellule lobulari che entrano nel condotto dal lobulo), la membrana basale è intatta e le cellule riempiono più della metà del lume.

LCIS pleomorfo (PLCIS) è una variante di LCIS che è caratterizzata da grandi nuclei e nucleoli prominenti e figure più mitotiche di quanto si vedano comunemente nella LCIS classica. La necrosi centrale può essere vista simile alla necrosi della comedone nel carcinoma duttale in situ. La sua somiglianza istologica con il carcinoma duttale in situ può creare confusione nella diagnosi.

Può essere difficile differenziare PLCIS da DCIS allesame patologico. Le colorazioni immunoistochimiche di E-caderina saranno negative con PLCIS e positive con DCIS. È più probabile che la mammografia mostri microcalcificazioni associate a PLCIS rispetto al classico LCIS (Figura 9).

Figura 9.

Quali altri studi di laboratorio aggiuntivi possono essere ordinati?

Non è garantito un ampio lavoro di laboratorio DCIS e LCIS poiché non hanno capacità di diffusione sistemica.