Broncospasmo (Italiano)

GESTIONE E PREVENZIONE

Il broncospasmo acuto non è limitato ai pazienti con una storia di iperreattività bronchiale. È utile, tuttavia, assicurarsi che i pazienti con una tale storia ricevano broncodilatatori e possibilmente steroidi prima dellinduzione dellanestesia generale. I pazienti con una storia di asma o bronchite cronica che sono programmati per un intervento chirurgico elettivo dovrebbero continuare tutti i loro farmaci e lesame del torace dovrebbe essere al loro valore di base. Lesame obiettivo preoperatorio il giorno dellintervento deve includere lauscultazione del torace. Il respiro sibilante attivo, il peggioramento della tosse, la produzione di espettorato più del normale, la mancanza di respiro e la febbre sono motivi per ritardare lanestesia e lintervento chirurgico. Una revisione di eventuali precedenti registrazioni di anestesia può aiutare nella pianificazione della gestione dellanestesia. Per gli asmatici gravi, lindagine preoperatoria può includere una radiografia del torace, un volume espiratorio forzato di 1 secondo (FEV1) e unemogasanalisi arteriosa. Per i pazienti asintomatici, non sono necessari test di laboratorio.

Le linee guida per il trattamento dei pazienti asmatici sono state descritte dal gruppo di esperti sullasma del National Heart, Lung, and Blood Institute del 1997 e includono luso di steroidi come agenti antinfiammatori (Tabella 46-4). Tuttavia, non è necessario trattare tutti i pazienti con anamnesi di respiro sibilante con steroidi e broncodilatatori. Cè unincidenza di asma di circa l8% negli Stati Uniti, quindi controllare il FEV1 e iniziare tutti i pazienti con asma con steroidi prima dellanestesia sarebbe eccessivamente costoso. Quelli a più alto rischio di complicanze polmonari postoperatorie (p. es., coloro che hanno chirurgia cardiaca, toracotomia o chirurgia delle vie aeree, o chirurgia addominale e quelli con una storia di sintomi polmonari significativi) dovrebbe probabilmente ricevere steroidi e avere una valutazione della funzionalità polmonare di base.

Interventi che possono attenuare liperreattività bronchiale durante linduzione dellanestesia e la manipolazione delle vie aeree la lazione include il pretrattamento con un β-agonista nebulizzato (ad esempio, albuterolo, salbutamolo, ipratroprio); lidocaina endovenosa (IV), nebulizzata o intratracheale; Induzione del propofol IV; e steroidi orali o inalatori preoperatori. È difficile confrontare studi di interventi per attenuare liperreattività bronchiale perché alcuni riportano cambiamenti della resistenza delle vie aeree in risposta allintubazione tracheale, altri riportano risposte a una stimolazione con istamina e altri ancora riportano lincidenza del respiro sibilante clinico perioperatorio.

Chiaramente, i pazienti con significativa iperreattività bronchiale trarranno beneficio dalla somministrazione di steroidi prima dellanestesia e dellintervento chirurgico. Una combinazione di steroidi e β-agonisti è chiaramente superiore a entrambi gli agenti da soli. Per i pazienti che necessitano di anestesia generale, potenti agenti inalatori (almeno pari o superiori a una concentrazione alveolare minima) sono i pilastri della tecnica anestetica. Tutti i potenti agenti inalatori riducono efficacemente la resistenza delle vie aeree. Luso del propofol come agente di induzione, al posto del tiopentale o delletomidato, riduce lincidenza del respiro sibilante postintubazione nei pazienti asmatici e non asmatici. Sia la lidocaina inalata che quella endovenosa attenuano il broncospasmo indotto dallistamina; tuttavia, luso di lidocaina per via inalatoria attenua il broncospasmo indotto dallistamina a livelli sierici di anestetico locale più bassi rispetto alla lidocaina EV. Questo effetto sembra essere indipendente dallanestesia topica delle vie aeree, poiché la diclonina inalata fornisce uneccellente anestesia topica ma non attenua liperreattività bronchiale allistamina.

Le maschere laringee non provocano broncospasmo e dovrebbero essere utilizzate se lintubazione endotracheale non lo è. necessario, soprattutto per i pazienti pediatrici con infezioni delle vie respiratorie superiori. Lanestesia regionale è unaltra opzione che evita i problemi associati allintubazione tracheale. Tuttavia, un blocco neuroassiale può influire negativamente sulla funzione polmonare. Per i pazienti con malattia principalmente reattiva delle vie aeree ma senza aumento della produzione di muco, la ridotta capacità di tossire con un blocco neurassiale elevato non è un problema. Inoltre, ci sono alcune prove che un blocco epidurale elevato non esacerbare i sintomi dellasma, ma non è chiaro se sia la mancanza di intubazione tracheale, la concentrazione sierica di anestetico locale o qualche altro effetto dellanestesia epidurale che contribuisce alla minore incidenza di broncospasmo.

Il broncospasmo può ancora verificarsi nonostante unattenta preparazione del paziente e la scelta di una tecnica anestetica appropriata. Il trattamento del broncospasmo in anestesia può essere difficile. Si dovrebbe somministrare il 100% di O2 e utilizzare un potente anestetico per inalazione, ma questi passaggi non sono sempre efficaci. Con il broncospasmo, può essere difficile approfondire lanestesia con un agente inalatorio se la ventilazione è gravemente compromessa.Le misure aggiuntive per il trattamento del broncospasmo includono lidocaina EV, propofol EV, terbutalina sottocutanea (SC), epinefrina SC o IV e un β-agonista nebulizzato. In caso di ventilazione gravemente compromessa a causa del broncospsamo, deve essere somministrata epinefrina SC o EV e lanestesia deve essere approfondita con un agente IV fino a quando è possibile una ventilazione efficace. La Tabella 46-5 elenca le fasi terapeutiche per il broncospasmo acuto.

I β-agonisti somministrati tramite un adattatore a gomito del circuito respiratorio e un inalatore a dose misurata non sono efficaci quanto quelli somministrati tramite un nebulizzatore o una camera di potenziamento dellaerosol. Gran parte della dose erogata è contenuta in particelle grandi (> 5 μm) che non raggiungono le vie aeree distali (è necessaria una dimensione delle particelle da 1 a 5 μm per la deposizione nelle vie aeree distali ). Pertanto, solo il 10-20% di una dose erogata da un inalatore a dosaggio predeterminato raggiunge le piccole vie aeree in condizioni ottimali in pazienti non intubati. I sistemi di rilascio per i pazienti intubati sono ancora meno efficaci, con appena dall1% al 2% della dose erogata che raggiunge le vie aeree distali.

I corticosteroidi non hanno un effetto benefico immediato nel broncospasmo acuto. Tuttavia, dovrebbero essere somministrati a pazienti con broncospasmo acuto per aiutare a ridurre i cambiamenti infiammatori in corso che contribuiscono al problema.

Infine, il fattore più importante nella prevenzione del broncospasmo durante lanestesia generale è fornire unadeguata profondità di anestesia prima e durante la manipolazione delle vie aeree e lintubazione tracheale, nonché durante la procedura chirurgica stessa. È importante utilizzare anestetici aggiuntivi, come lidocaina e narcotici, oltre a potenti agenti inalatori per raggiungere questo obiettivo.