Bassa pressione sanguigna durante la gravidanza e scarsi risultati perinatali: un paradosso ostetrico

Abstract

La bassa pressione sanguigna durante la gravidanza è stata associata a scarsi esiti perinatali. Tuttavia, non è mai stato valutato attentamente se questa associazione sia causale o dovuta a fattori di confusione. Gli autori hanno utilizzato i dati del Collaborative Perinatal Project, un ampio studio prospettico di coorte in 12 ospedali negli Stati Uniti dal 1959 al 1966. Sono stati inclusi un totale di 28.095 soggetti. A prima vista, è emerso che più bassa è la pressione sanguigna di base durante la gravidanza, maggiore è lincidenza di parto molto prematuro (< 34 settimane) e grave piccolo per letà gestazionale (< 5 ° percentile) in un modello dose-risposta coerente. Tuttavia, le donne con pressione sanguigna bassa erano generalmente più giovani, più basse, più leggere, più magre, più povere e più spesso una minoranza, e hanno guadagnato meno peso. Dopo che gli autori hanno controllato questi fattori, la pressione sanguigna bassa non era associata alla nascita pretermine (rischi relativi aggiustati compresi tra 0,86 e 0,93, p > 0,05) o piccola per letà gestazionale (rischi relativi compreso tra 0,45 e 2,0). Pertanto, lassociazione tra bassa pressione sanguigna durante la gravidanza e scarsi esiti perinatali è in gran parte dovuta alla confusione di altri fattori di rischio. La bassa pressione sanguigna di per sé non aumenta il rischio di scarsi risultati perinatali a livello di popolazione. Tuttavia, questa conclusione potrebbe non applicarsi ai singoli pazienti che hanno anche unespansione del volume plasmatico compromessa o unomeostasi patologica.

Sebbene lipertensione in gravidanza sia stata ampiamente studiata, è stata prestata poca attenzione allaltra estremità dello spettro, vale a dire bassa pressione sanguigna durante la gravidanza. Friedman e Neff (1) hanno dimostrato che circa il 10% delle donne in gravidanza aveva una pressione diastolica massima (DBP) di 60 mmHg o inferiore. Ancora più importante, bassa pressione sanguigna sistolica e bassa DBP erano associati a un rischio più elevato di basso peso alla nascita, morte fetale e punteggi del quoziente di intelligenza difettoso alletà di 4 anni in un modello dose-risposta coerente. Tuttavia, non sono state condotte ulteriori analisi. Questi risultati sono stati citati ripetutamente in letteratura ed erano coerenti con dati più recenti (2). Poiché la pressione sanguigna diminuisce allinizio della gravidanza e aumenta più tardi, la pressione sanguigna massima può essere influenzata dal livello della pressione sanguigna di base, dal grado di aumento nella tarda gestazione e dalletà gestazionale al parto, oltre ad altri fattori. Inoltre, dal punto di vista della prevenzione, il valore basale e laumento della pressione sanguigna sembrano essere più utili della pressione sanguigna massima. Lo scopo di questo studio è esaminare questo problema in modo approfondito e rispondere alle seguenti domande specifiche: 1) La bassa DBP al basale allinizio della gravidanza è associata a scarsi risultati perinatali? 2) La bassa pressione sanguigna causa scarsi risultati perinatali o riflette semplicemente altri fattori di rischio? 3) In che modo un aumento della DBP nella tarda gravidanza può modificare leffetto della DBP di base sulla crescita fetale?

MATERIALI E METODI

Abbiamo utilizzato i dati del Collaborative Perinatal Project. I dettagli dello studio sono stati descritti altrove (3). In breve, le donne che hanno frequentato lassistenza prenatale in 12 ospedali dal 1959 al 1966 sono state invitate a partecipare a questo studio prospettico osservazionale. Allingresso, sono state raccolte informazioni demografiche, socioeconomiche e comportamentali dettagliate tramite interviste di persona. È stata ottenuta unanamnesi medica e anche un esame fisico. Le donne sono state intervistate e i risultati fisici sono stati registrati in tutte le visite prenatali successive. Sono stati raccolti anche risultati dettagliati sul travaglio / parto e dopo il parto.

La pressione sanguigna è stata registrata allingresso, durante ogni visita prenatale, durante il travaglio e il parto e dopo il parto. Per DBP (1) è stata utilizzata la fase 4 di Korotkoff (smorzamento) o la fase 5 (scomparsa). Uno studio di convalida in cui le informazioni sulla pressione sanguigna sono state confrontate con quelle della cartella clinica originale ha mostrato una notevole accuratezza (1). In quello studio, gli autori hanno selezionato 772 registrazioni sospette di errore a causa di ampie deviazioni dalla sequenza delle pressioni sanguigne registrate in quella paziente durante il corso della gravidanza. Lerrore percentuale per queste letture della pressione sanguigna era dell1,8%. Inoltre, poiché la valutazione della pressione sanguigna non è cambiata sostanzialmente negli ultimi 40 anni, i dati attuali sono adatti e affidabili ai fini del nostro studio.

Nel progetto sono state incluse 58.760 gravidanze in totale. Abbiamo limitato le nostre analisi a gravidanze singole con una prima visita prenatale prima delle 25 settimane, almeno tre visite prenatali e un parto tra le 25 e le 45 settimane incluse.Poiché è ben noto che lipertensione durante la gravidanza causa scarsi risultati perinatali, abbiamo limitato la nostra analisi alle donne con DBP basale inferiore a 80 mmHg. Un totale di 28.095 soggetti erano eleggibili. Il DBP di base è definito come la media di tutte le misure di DBP da 15 a 24 settimane di gestazione (l83% dei soggetti aveva almeno due misure). Laumento della DBP è stato calcolato sottraendo il DBP di base dal DBP più alto, definito come lultimo DBP antepartum entro 3 settimane dal parto (l85% era inferiore a 2 settimane). Poiché la pressione sanguigna aumenta progressivamente nella seconda metà della gravidanza e la pressione sanguigna intrapartum è influenzata da altri fattori, abbiamo ritenuto che lultima DBP antepartum avesse maggiori probabilità di riflettere la vera DBP e, quindi, preferibile alla registrazione effettiva più alta. La pressione sanguigna postpartum è stata definita come la pressione sanguigna almeno 5 settimane dopo il parto. La pressione arteriosa media (MAP) è stata calcolata come: DBP + (pressione sanguigna sistolica – DBP) / 3. Gli esiti principali includono nascite pretermine inferiori a 34 settimane (sulla base dellultimo periodo mestruale) e gravi piccoli per età gestazionale (SGA) inferiori al 5 ° percentile (4). Per ridurre il potenziale errore di classificazione dovuto a unetà gestazionale errata, si è ritenuto che i neonati con peso alla nascita di 3.100 go più avessero unetà gestazionale di 34 settimane o più (4).

È stata condotta prima lanalisi univariata. Lanalisi della covarianza e il test χ2 sono stati utilizzati rispettivamente per le variabili continue e categoriali. Abbiamo utilizzato la regressione logistica multipla per la nascita pretermine e lSGA per correggere potenziali fattori di confondimento. La trasformazione appropriata delle variabili è stata effettuata prima che fossero incorporate nei modelli statistici.

RISULTATI

La Figura 1 mostra che a un valore DBP di base inferiore a 80 mmHg, minore è la linea di base DBP maggiore è lincidenza di parto molto prematuro tra le donne con un aumento della DBP inferiore a 15 mmHg (test χ2, p < 0,001). Allo stesso modo, lincidenza di SGA grave è aumentata con la diminuzione della DBP al basale. Tuttavia, questa tendenza è stata invertita tra quelli con un aumento eccessivo del DBP. Il modello sorprendente e coerente ci ha spinto a chiedere chi fossero questi soggetti con una bassa DBP al basale. La tabella 1 indica che queste donne erano generalmente più giovani, più basse, più leggere, più magre, più povere e più spesso minoritarie e che hanno guadagnato meno peso. Questi sono ben noti fattori di rischio per scarsi risultati perinatali. Dopo aver controllato la razza, lo stato socioeconomico, lindice di massa corporea in gravidanza e il fumo durante la gravidanza, la pressione bassa non era più associata a parto molto pretermine. I rischi relativi aggiustati sono stati 1,0 (riferimento), 0,93 (intervallo di confidenza al 95%: 0,83, 1,05), 0,86 (intervallo di confidenza al 95%: 0,71, 1,03) e 0,88 (intervallo di confidenza al 95%: 0,55, 1,42) per i DBP di base di Rispettivamente 70–79, 60–69, 50–59 e meno di 50 mmHg. Allo stesso modo, la pressione sanguigna bassa non era associata a SGA grave (figura 2). Riesaminiamo la regressione logistica per SGA grave senza aumento di peso netto. I risultati sono stati simili. La Figura 2 suggerisce inoltre che laumento della DBP nella tarda gravidanza non sembra influenzare il rischio di SGA nella maggior parte delle donne. Tuttavia, le donne con un valore basale relativamente alto e un aumento eccessivo della DBP avevano il doppio del rischio di avere un bambino con grave SGA.

DISCUSSIONE

Il nostro studio indica che lassociazione tra bassa pressione sanguigna durante la gravidanza e scarsi esiti perinatali è dovuta alla confusione di altri fattori di rischio.Dopo che sono stati aggiustati molteplici fattori, una bassa DBP allinizio della gravidanza non è più associata a scarsi risultati perinatali. La letteratura su questa associazione non solo è scarsa, ma è anche incoerente. Steer (2) ha scoperto dal suo database di oltre 22.000 nascite a termine che lincidenza di avere un bambino piccolo per letà gestazionale (< 10 ° percentile) era 3,7, 2,6, 3,2, e 6,9% per una DBP massima materna di 60 o inferiore, 61-70, 71-89 e 90 o più mmHg, rispettivamente. Ng e Walters (5) hanno confrontato 134 pazienti con una pressione sanguigna di 110/70 mmHg o inferiore a tutte le visite prenatali con 134 pazienti con una pressione sanguigna maggiore di 110/70 mmHg in almeno tre visite prenatali. Lincidenza di parto pretermine, basso peso alla nascita, colorazione significativa del meconio del liquido amniotico e complicanze materne postpartum era circa il doppio nel primo gruppo rispetto al secondo. Tuttavia, il gruppo ipotensivo era significativamente più giovane (26 contro 28 anni) e pesava molto meno alla prima visita prenatale (56,5 contro 64,7 kg). Nessun fattore di confondimento è stato controllato nella loro analisi.

Una misurazione accurata della pressione sanguigna è difficile da ottenere. Nel migliore studio condotto finora, Churchill et al. (6) hanno utilizzato dispositivi di monitoraggio della pressione sanguigna ambulatoriali su 209 donne nullipare a basso rischio. Sono state ottenute registrazioni della pressione sanguigna di 24 ore a circa 18, 28 e 36 settimane di gestazione. Dopo ladeguamento per età materna, altezza, peso, fumo di sigaretta, consumo di alcol, origine etnica, età gestazionale e sindromi di ipertensione gravidica, La media materna della DBP di 24 ore a 28 settimane di gestazione era inversamente associata al peso alla nascita. Una diminuzione di 1 mmHg della DBP è stata associata ad un aumento di 13,5 g del peso alla nascita (intervallo di confidenza al 95%: 0,6, 26,4). Questa associazione persisteva a 36 settimane di gestazione.

Nonostante i risultati incoerenti sul fatto che la bassa pressione sanguigna a metà gravidanza sia effettivamente benefica per la crescita fetale, analisi accurate suggeriscono che la bassa pressione sanguigna almeno non impone un rischio aggiuntivo per crescita fetale. Paradossalmente, una simile osservazione epidemiologica sembra contraddittoria rispetto alle prove limitate degli studi clinici. Ad esempio, Grünberger et al. (7) hanno seguito 70 donne in gravidanza con una pressione sanguigna di 110/65 mmHg o inferiore, il 36% delle quali aveva una storia di aborto spontaneo. La perfusione placentare a 28 settimane di gestazione e oltre è stata misurata mediante radioisotopi. Più dell80% dei pazienti era considerato affetto da insufficienza uteroplacentare. Trenta pazienti hanno riportato solo un leggero disagio (cioè stanchezza e capogiri occasionali), mentre le altre 40 donne hanno avuto forti capogiri, nausea, mal di testa e tendenza al collasso. A questi ultimi sono stati poi somministrati mineralocorticoidi per via intramuscolare. La pressione sanguigna è stata in grado di essere aumentata oltre 110/65 mmHg in 27 pazienti. Nel complesso, la velocità di perfusione placentare è migliorata significativamente dopo il trattamento. Rispetto alle donne non trattate, quelle che sono state trattate hanno avuto una minore incidenza di parto pretermine (5 vs 20%, p = 0,06), distrofia neonatale da moderata a grave (5 vs 60%, p < 0,001) e un peso medio alla nascita sostanzialmente più elevato (3.308 g contro 2.800 g; non è stato eseguito alcun test). Questi risultati sono stati confermati in uno studio prospettico degli stessi autori (8), che ha coinvolto 60 donne con ipotensione in gravidanza. La metà delle donne è stata trattata e confrontata con laltra metà non trattata. Il flusso sanguigno placentare era significativamente più alto nel gruppo trattato, così come il peso alla nascita (di 600 g). Tuttavia, gli autori non hanno menzionato in nessuno degli studi se questi pazienti avevano preesistenti disturbi omeostatici, renali o endocrinologici o se la pressione sanguigna bassa si è sviluppata durante la gravidanza. Una tale distinzione potrebbe determinare i possibili meccanismi di come la pressione sanguigna può influenzare la crescita fetale.

Uno studio più recente ha esaminato i cambiamenti nella MAP indotti da una transizione da una posizione sdraiata a una posizione eretta in 53 e 41 donne normali single allinizio (12-18 settimane) e tardivo (34-40 settimane), rispettivamente (9). È stata osservata una relazione lineare tra il cambiamento di MAP e il peso alla nascita nella tarda gravidanza; cioè, maggiore è il calo di MAP, minore è il peso alla nascita (r = 0,57, p < 0,001). Tuttavia, questa relazione non è stata trovata allinizio della gravidanza. Inoltre, non cera alcuna relazione tra la pressione sanguigna a riposo e il peso alla nascita tra tutte le donne. Questi risultati indicano che è lipotensione ortostatica piuttosto che la bassa pressione sanguigna di per sé ad essere associata a una scarsa crescita fetale.

In una gravidanza normale, la resistenza vascolare sistemica diminuisce sostanzialmente (10). Nonostante un marcato aumento della gittata cardiaca, la MAP complessiva diminuisce significativamente allinizio della gestazione. Una MAP inferiore al basale potrebbe essere causata da una maggiore perdita di tono e reattività vascolare, da un riempimento insufficiente dovuto a unespansione del volume plasmatico insufficiente o da entrambi.La tabella 1 mostra che, nonostante le grandi differenze nella MAP di base, la differenza nella MAP dopo il parto, che riflette la MAP non gravida, era molto più piccola tra queste donne. (Alcune delle differenze postpartum potrebbero essere spiegate dalla differenza di peso e massa corporea.) Tra le donne che avevano una DBP basale inferiore a 50 mmHg, la MAP è scesa di circa 20 mmHg rispetto a una diminuzione di 6 mmHg nelle donne la cui DBP basale era 70-79 mmHg. Inoltre, coloro che avevano una MAP al basale inferiore tendevano ad avere un aumento sostanzialmente maggiore della MAP nella tarda gravidanza (14, 10, 6 e 2 mmHg per le donne con una DBP basale inferiore a 50, 50-59, 60-69, e 70-79 mmHg, rispettivamente). Questi risultati suggeriscono che la pressione sanguigna al basale più bassa durante la gravidanza media è più probabile a causa di un maggiore rilassamento vascolare piuttosto che a causa del riempimento insufficiente del sangue. Daltra parte, il mancato abbassamento del tono vascolare allinizio della gravidanza, insieme a un maggiore aumento della pressione sanguigna nella tarda gravidanza, più probabilmente dovuto al vasospasmo piuttosto che a una maggiore espansione del volume, limita la crescita fetale.

Dato il conoscenza limitata sulla pressione sanguigna bassa in gravidanza, è difficile conciliare la discrepanza tra osservazioni cliniche ed epidemiologiche. Possiamo solo ipotizzare che, poiché una percentuale sostanziale di donne incinte ha una DBP di base relativamente bassa (il 19% aveva una DBP di base di 60 mmHg o inferiore nella nostra popolazione di studio), si potrebbe presumere che la maggior parte dei casi sia probabilmente fisiologica, il che potrebbe non influenzare crescita fetale. Daltra parte, il nostro studio ha mostrato che diversi fattori di rischio sembrano aggregarsi nelle donne che erano già ad alto rischio di scarsa crescita fetale. Se un intervento clinico migliora gli esiti perinatali in questo gruppo, questa potrebbe diventare unaltra opzione per ridurre la nascita pretermine e lSGA. Data la scarsità e lincoerenza della letteratura, sono necessarie ulteriori indagini.

Per riassumere, la pressione bassa durante la gravidanza è un fenomeno comune. Tuttavia, è stata prestata unattenzione insufficiente al gruppo di donne con questa condizione. Sebbene diversi studi abbiano riportato unassociazione significativa tra bassa pressione sanguigna durante la gravidanza e scarsi esiti perinatali, la nostra analisi indica che questa associazione era in gran parte dovuta a fattori di confusione. La pressione sanguigna bassa di per sé non aumenta il rischio di scarsi risultati perinatali a livello di popolazione. Tuttavia, questa conclusione potrebbe non essere applicabile a singoli pazienti che hanno anche unespansione del volume plasmatico compromessa o unomeostasi patologica.

Gli autori sono in debito con la dott.ssa Cassandra Henderson per la consulenza in merito alle prospettive cliniche.