Vérzéses pleurális effúziók és hemotorax

Amit minden orvosnak tudnia kell:

A thoracentesis által elvezetett pleurális folyadék általában véres megjelenésű. A pleurális folyadékon végzett hematokrit segítheti a beteg diagnosztikai értékelését.

A véres pleurális folyadékot hematokrittal vagy a perifériás vér hematokritájának legalább 50% -ával vagy annál nagyobbnak nevezzük. haemothorax, azonban alacsonyabb, 25-50% -os pleurális folyadék hematokrit látható hemodilúcióval, hosszú ideig tartó hemothorax esetén. A legtöbb olyan betegnél, akinek a tompa vagy behatoló mellkasi trauma miatt másodlagos pleurális folyadék alakul ki, hemothoraxja van.

Ha a hematokrit kevesebb, mint 5 százalék, a pleurális folyadék véres megjelenése általában nem ad diagnosztikai értéket.

A véres pleurális folyadékot, amelynek eritrocitaszáma nagyobb, mint 100 000 sejt / µl, vérzéses folyadéknak nevezzük. Ha a traumát kizárják, a vérzéses pleurális folyadék jelenléte általában rosszindulatú daganat, infarktusos tüdőembólia, jóindulatú azbesztes pleurális folyadék vagy poszt-cardialis sérülés szindróma.

Osztályozás:

A vérzéses pleurális folyadék és a vérnyomás a traumatikus, iatrogén vagy nem traumás etiológiák következtében fordul elő:

Traumatikus:

• tompa a behatoló mellkasi trauma

Iatrogén:

• Pleurális eljárások (thoracentesis, tubus thoracostomia behelyezés, pleurális biopszia)

• Kardiotorakalis műtét

• Központi vénás vonalak elhelyezése

• A központi vénás vonal extra-vaszkuláris migrációja

Nem traumás

• Rosszindulatú megbetegedések

• Tüdőembólia és tüdőinfarktus

• Antikoaguláns terápia

• Vérzési diatézis

• Spontán hemopneumothorax

• Aorta disszekciója vagy szakadása

• A belső emlőartéria aneurysma-szakadása vagy boncolása

• Post-cardialis sérülési szindróma

• Fertőzések, például dengue vérzéses láz, tüdő tuberkulózis

• Thoracicus endometriosis catamenialis hemothoraxszal

• Ér- és kötőszöveti rendellenességek (Ehlers-Danlos 4-es típusú, neurofibromatosis, örökletes vérzéses) telangiectasis)

• Exosztózisok

• Catamenialis hemothorax

• Extralobar pulmonalis szekvestráció

• Extramedulláris vérképződés

• Veleszületett betegségek, mint például az Ehlers-Danlos 4-es típusú, a neurofibromatosis, az örökletes vérzéses telangiectasis és Bean kékje gumi nevus szindróma

Biztos benne, hogy betegének vérzéses pleurális folyadékai vagy hemothoraxja van? Mire számíthat?

A vérzéses mellhártya-folyadékban és a vérnyomásban szenvedő betegek tünetei az intrapleurális vérzés mögöttes etiológiájától, valamint a pleurális vér felhalmozódásának és térfogatának függvényében változnak. Az alap etiológia tünetei, mint például a tompa mellkasi traumával járó betegek mellkasi fájdalma, gyakran dominálják a klinikai megjelenést.

A nem traumás vérzéses folyadékban szenvedő betegeknél progresszív nehézlégzés jelentkezik, változó kezdettel, amely a a felhalmozódás sebessége és a pleurális folyadék térfogata. Néhány betegnél előfordulhat mellkasi mellkasi fájdalom.

A traumás hemothoraceus betegeknél gyorsan 3-4 liter vér halmozódhat fel a hemothoraxban, ami hipotenziót és egyéb hemorrhagiás sokk jeleit okozhatja, amelyek általában nem jelentkeznek nem traumás vérzéses folyadékok. A hemorrhagiás effúziók és a hemothoraceusok fizikai megállapításai között szerepel az ütőhangok unalmassága, a légzési hangok csökkenése és a légcső elmozdulása az kontralaterális oldalra.

Traumát követő pleurális folyadék vagy a mellhártyát követő gyorsan növekvő eljárás hemothorax jelenlétére utal.

Vigyázat: vannak más olyan betegségek is, amelyek utánozhatják a vérzéses pleurális folyadékot vagy a hemothoraxot.

Csak 10 000 eritrocita / µl szükséges véres megjelenéshez pleurális folyadék. A pangásos szívelégtelenség következtében kialakuló transzudatív folyadékoknak véres folyadékai lehetnek, amelyeknél a sejtszám kevesebb, mint ez a szint, ami nem okoz diagnosztikai importot, ezért fontos megállapítani, hogy az eritrocita száma magasabb, mint 100 000 sejt / µl a vérzéses folyadék diagnosztizálásához vagy annak megállapítása, hogy a pleurális folyadék hematokritja meghaladja a perifériás vér hematokritjának 50% -át a hemothorax diagnosztizálásához.

Hogyan és / vagy miért alakult ki a páciensnél vérzéses pleurális folyadék vagy hemothorax?

A behatoló és tompa mellkasi trauma következtében kialakuló érkárosodást tekintik a hemothorax kialakulásának leggyakoribb mechanizmusának. A tompa mellkasi traumában szenvedő betegek körülbelül 40 százalékánál alakul ki hemothorax.

Az érkárosodás jetrogén okai a pleurális beavatkozások, a tüdőbiopsziák, a szívműtétek és a központi vénás katéter extra-vaszkuláris migrációját követően jelentkeznek.

Antikoaguláns terápia, antifibrinolitikus terápia, és a belső vérzéses diatézis növeli a hemothorax eredendő kockázatát. Hasonlóképpen, az érrendszeri és a kötőszöveti anomáliák növelik a hemothorax kockázatát.

Melyik egyének vannak a legnagyobb kockázata a vérzéses pleurális folyadékgyülem vagy a hemothorax kialakulásának?

Homályos / behatoló mellkastraumával vagy érsebzés pleurális eljárások, transthoraciás tüdőbiopszia, pleura biopszia vagy poszt-cardiothoracicus műtétek után; azok, akik antikoaguláns terápiát alkalmaznak; és azoknál, akiknek kórtörténetében ismert vagy feltételezett rák, előzetes azbeszt-expozíció vagy vérzési rendellenességek szerepelnek, fennáll a legnagyobb kockázata a vérzéses pleurális folyadékgyülem vagy a hemothorax kialakulásának.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell megrendelni a diagnózis, és hogyan kell értelmezni az eredményeket?

Szérum:

• CBC vérlemezkeszámmal

• Alapvető anyagcsere-profil májfunkciós tesztekkel

• PT

• INR

• aPTT

Pleurális folyadék:

• pH

• Összes fehérje

• LDH

• Glükóz

• Sejtek száma differenciálissal

• Hematokrit

• Citológia, ha a pleura rosszindulatú daganata miatt aggályok vannak

Milyen képalkotó vizsgálatok segítenek a hemorrhagiás pleurális effúziók vagy a hemothorax diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A mellkas röntgenfelvétel hasznos, bár a p 21% -ában hiányozhat egy kis hemothorax mellkasi traumát követően, mivel jól behatolt, függőleges mellkasi röntgenfelvételeken legalább 250 ml folyadékra van szükség a costophrenic szög felszámolásához.

A mellkas ultrahangvizsgálatának jó érzékenysége és nagyon magas specifitása volt. Az ultrahangvizsgálat felfedheti a “hematokrit jelet”, amikor az effúzió sejtkomponensei a pleurális folyadékfüggő régiókba telepednek, ami hemothoraxra utal.

A mellkasi komputertartomány kontrasztjával meghatározhatja a sérült éret és a hematokrit jelenlétét. jel. A CT mellkasban a pleurális folyadék magas csillapítása (> 15.6 Hounsfield-egysége) kiváló pontossággal képes megkülönböztetni a hemothoraxot a pleurális effúziótól és az empyemától.

Milyen nem az invazív tüdődiagnosztikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a vérzéses pleurális folyadék vagy a hemothorax diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A mellkasi képalkotáson kívül más, nem invazív tanulmányok segítik az intrapleurális vérzés diagnosztizálását, amelynek megerősítéséhez thoracentesis szükséges.

Milyen diagnosztikai eljárások segítenek a hemorrhagiás effúzió vagy a hemothorax diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

Bár a képalkotó vizsgálatok és a klinikai körülmények hemorrhagiás effúzióra vagy hemothorax, thoracentesis és pleurális folyadék elemzés szükséges ezen diagnózisok megerősítéséhez. Ha a mellhártya-folyadék elemzése véres folyadékot azonosít, de másképp nem állapítja meg az intrapleurális vérzés etiológiáját, orvosi torakoszkópiára vagy video-segített műtéti torakoszkópiára lehet szükség az alapul szolgáló diagnózisok – például katamenialis hemothorax és extramedulláris hematopoiesus – felállításához.

a patológia / citológia / genetikai vizsgálatok hasznosak lehetnek a vérzéses pleurális folyadék vagy a hemothorax diagnózisának felállításában vagy kizárásában?

A pleurális folyadékon végzett citológia megerősítheti a rosszindulatú pleurális folyadék jelenlétét. Genetikai vizsgálatok végezhetők olyan genetikai betegségek esetén, amelyek hajlamosítják a betegeket a hemothoraxra.

Ha úgy dönt, hogy a betegnek vérzéses pleurális folyadékáramlása vagy hemothoraxja van, hogyan kell kezelni a beteget?

A hemothorax választott kezelése egy nagy furatú (28F – 36F méretű) mellkascső azonnali behelyezése. A mellkasi cső behelyezése lehetővé teszi a vér teljes kiürítését a pleurális térből, megállítja a vérzést a pleurális hasadékokból, számszerűsíteni tudja a vérzés mennyiségét, csökkenti a későbbi empyema előfordulását, mert a visszatartott vérkészítmények jó táptalajok, eltávolítják a pleurális vért és csökkenti a fibrothorax kockázatát. A mellkasi csövet el kell távolítani, ha a vérzést 50 ml-nél kisebb mennyiségű pleurális folyadékelvezetéssel hat órán keresztül szabályozzák.

Azonnali thoracotomia javallt masszív vérzés esetén, amelyet a kezdeti mellkasi cső kimenete határozza meg, amely nagyobb, mint 1500 ml, vagy 200 ml / órát meghaladó folyamatos pleurális vérzés több órán át, aorta sérülés vagy szívsérülés gyanúja, mellszívó szívás vagy súlyos hörgő légszivárgás.

Az antikoaguláns terápiában részesülő betegeket koagulopathia normalizálásához kell kezelni. Egyéb vérzési kockázati tényezőket is meg kell fordítani.

A megmaradt hemothorax veszélyezteti a betegeket az empyema kialakulásában.Tekintsük az VATS-t azoknak a visszatartott vérrögöknek, amelyek a hemithorax legalább egyharmadát elfoglalják a kezdeti sérülés után két és négy nappal. Ha az VATS nem áll rendelkezésre könnyen a visszatartott vérrögök eltávolítására, akkor figyelembe lehet venni az intrapleurális fibrinolitikumokat, ha azt a kezdeti sérüléstől számított tíz napon belül végezzük. bordaközi ideg- és érsérülés, valamint pleurális térfertőzés), az általános érzéstelenítéssel járó kockázatok (az VATS alacsonyabb morbiditási és mortalitási kockázatot jelent, mint a thoracotomiát, de mindkettő általános érzéstelenítést igényel), valamint növeli az intrapleurális fibrinolitikumok.

A vérzéses folyadékok kezelése a pleurális vérzés kiváltó okától függ.

Mi az előrejelzés az ajánlott módszerekkel kezelt betegek esetében?

A hemothorax négy fő szövődménye a hypovolemia és a hypovolemic shock következményei, a vérrögök visszatartása, empyema (empirikus antibiotikumokat adnak traumatikus hemothorax hátterében az empye csökkentésére ma és tüdőgyulladás), valamint fibrothorax (késleltetett szövődmény, amelyet dekortikációval sikeresen kezelhetünk sok hónappal a sértés után). A rosszindulatú pleurális folyadék jelenléte a legrosszabb hosszú távú prognózist hordozza magában, ha figyelembe vesszük a véres pleurális folyadék egyéb okait.

Milyen egyéb megfontolások vannak a hemorrhagiás pleurális folyadékban vagy a hemothoraxban szenvedő betegeknél?

Genetikai tanácsadást kell fontolóra venni azoknál a vaszkuláris vagy kötőszöveti rendellenességeknél, amelyek hajlamosítják őket a hemothorax kialakulására.

Mi a bizonyíték?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. “Az okkult hemotorák előfordulása és kezelése”. Am J Surg. Vol. 192. 2006. 722-6. (Ez a tanulmány 410 mellkasi traumában szenvedő beteget vizsgált mellkasi röntgenfelvételek és mellkasi számítógépes tomográfia segítségével. mellkasi röntgenfelvételen az esetek 21 százalékában hiányzott a hemothorax.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. “Profilaktikus antibiotikumok mellkasi traumában: metaanalízis magas színvonalú tanulmányok ”. Világ J Surg. köt. 2006. 30. 30. 1843-7. (A traumával kapcsolatos hemothoraxra adott profilaktikus antibiotikumok metaanalízise, amely megállapítja, hogy antibiotikumokat kell adni; az antibiotikumok beadásának ideális időtartama azonban nem ismert.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. “Sürgősségi ultrahang a haemothorax akut értékelésében”. Emerg Med J. vol. 2004. 2004. 21., 44–46. (61 traumapatens kis prospektív tanulmányában az ultrahangvizsgálat 92% -os érzékenységet és specifitást mutatott be. százaléka a hemothorax diagnosztizálásában.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. “Poszttraumás empyema kialakulása visszatartott hemothoraxos betegeknél: prospektív, megfigyeléses AAST vizsgálat eredményei” . J Trauma Acute Care Surg. köt. 73. 2012. 752-757. (328 retenciós hemothorax-ban szenvedő traumás beteg multicentrikus vizsgálata az empyema általános előfordulási gyakoriságát 26,8% -nak mutatta. Azoknál a betegeknél, akiknél a empothema visszatartott hemothorax után alakult ki, 94,3% -uk további beavatkozást igényelt, sok esetben kettő vagy több beavatkozást igényelt a mellkas-cső kezdeti behelyezése után.