Reverzibilis poszteres leukoencephalopathia szindróma
A reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómában szenvedő betegek neuroimaging-jével kapcsolatos klinikai tünetek és megállapítások elég következetesek ahhoz, hogy ezt az entitást könnyen fel lehessen ismerni. Okai sokfélék, de gyakori kiváltó tényezők a vérnyomás akut emelkedése, a vese dekompenzációja, a folyadékretenció és az immunszuppresszív gyógyszerekkel végzett kezelés.
Klinikai eredmények
A leggyakoribb klinikai tünetek és tünetek fejfájás, megváltozott éberség és viselkedés, az álmosságtól a kábultságig, görcsrohamok, hányás, mentális rendellenességek, beleértve a zavartságot, a csökkent spontaneitás és beszéd, valamint a vizuális észlelés rendellenességei. A kezdet általában szubakut, de roham előrejelezheti. A rohamok gyakoriak a neurológiai tünetek megjelenésekor, de később is kialakulhatnak. A rohamok fokálisan kezdődhetnek, de általában általánosodnak. A többszörös rohamok gyakoribbak, mint az egyes események. A legtöbb betegnél megváltozik az éberség és az aktivitás. A letargia és az aluszékonyság gyakran az első jelek. Az ideiglenes nyugtalanság és izgatottság váltakozhat a letargiával. Stupor és őszinte kóma alakulhat ki, de a betegek általában továbbra is reagálnak az ingerekre. A mentális funkciók lelassulnak, a betegek gyakran összezavarodnak; a spontaneitás csökken, és a válaszok lelassulnak. A memória és a koncentrációs képesség romlik, bár a súlyos amnézia szokatlan. A vizuális érzékelés rendellenességei szinte mindig kimutathatók. A betegek gyakran homályos látásról számolnak be. Hemianopia, vizuális elhanyagolás és őszinte kérgi vakság fordulhat elő. Egyes kortikálisan vak betegek nem veszik észre, hogy nem látnak (Anton-szindróma). Az ínreflexek gyakran élénkek, és egyes betegeknél a végtagok gyengesége és koordinációja van.
A neuroképzés rendellenességei
Az általunk leírt betegeknél az idegképalkotás leggyakoribb rendellenessége, hasonlóan a korábbi beszámolókhoz, 2,7,16 volt az ödéma, amely a fehérállományt érintette az agyi féltekék hátsó részeiben, különösen kétoldalúan a parieto – occipitalis régiókban. a calcarine és a paramedian occipital-lebeny struktúrákat általában megkímélik, ez a tény megkülönbözteti a reverzibilis posterior leukoencephalopathiát a posterior-cerebrális artéria kétoldalú infarktusától. A posterior-cerebrális artéria területének szimultán bilaterális infarktusa embolia esetén a rostralis basilar felé artéria, de a “bazilaris tetején” embólia esetén a calcarine régiók változatlanul érintettek, és gyakran vannak kísérő talamusz- és középagyi infarktusok.31 Involvem A reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómában szenvedő betegek további agyterületeinek, például az agytörzsnek, a kisagynak (1B. ábra), a bazális ganglionoknak és a frontális lebenyeknek is beszámoltak. 4,11,17
Bár betegeink rendellenességei általában szimmetrikusak voltak, az érintettség mértéke és a klinikai megnyilvánulások gyakran aszimmetrikusak voltak. A szürkeállomány négy betegben vett részt, ezt a megállapítást más sorozatok is leírják. 2, 10, 13 Mind a 12 betegben, akiknél az első képalkotó vizsgálat CT volt, a fehérállomány betegség radiológiai diagnózisa nyilvánvaló volt a felvételen. Bár az MRI nagyobb felbontású képet adott, a reverzibilis posterior leukoencephalopathia diagnosztizálásához nem volt szükség. Az MRI egyetlen előnye az volt, hogy képes kicsi, fokális rendellenességeket mutatni a CT felbontásának határain túl. A jel fokozása két betegnél volt jelen, és valószínűleg a vér-agy gát megszakadásával magyarázható.4 Mindegyik betegnél, akin CT-t vagy MRI-t követtek nyomon, javult vagy megszűnt a fehéranyag-rendellenességek, ami inkább átmeneti ödémára utal mint az infarktus.5
Okok és mechanizmusok
A hipertóniás encephalopathia az oka ennek a klinikailag és kísérletileg is alaposabban vizsgált szindrómának. A szisztémás vérnyomás hirtelen emelkedése meghaladja az agyi érrendszer autoregulációs képességét. A vazodilatáció és az érszűkület régiói alakulnak ki, különösen az artériás határzónákban, és a vér-agy gát lebomlik folyadék és petechiális vérzések fokális transzudációjával. 32-35 Byrom kimutatta, hogy a hirtelen hipertenzivé vált patkányokban ezek a jelek eltűntek órákkal a hipertónia enyhülése után, ami arra utal, hogy a funkcionális érrendszeri elváltozások és az ödéma a fő ok, nem pedig az infarktus. képalkotó rendellenességek, amikor a vérnyomás csökken.37-39 Az általunk vizsgált betegeknél a reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma inkább a gyermekágyi időszakban, nem pedig terhesség alatt fordult elő. Az ebben az időszakban gyakran megfigyelt folyadékfelhalmozódás hangsúlyozhatja az agyödéma kialakulásának tendenciáját, akárcsak a vese dekompenzációjában szenvedő betegeknél. A szülés utáni eclampsia képalkotási eredményei és klinikai jellemzői megegyeznek a hipertóniás encephalopathiával. A kóros folyamatot agyi ödéma és petechialis vérzések is jellemzik, különösen a parieto-occipitalis és occipitalis lebenyekben. Mikroszkóposan ezek a petechiák a kapillárisok és a prekapillárisok körüli gyűrűs vérzések, amelyeket a fibrinoid anyag elzár. 39 Felismerték az agy hátsó részének érzékenységét a hipertóniás encephalopathiában és az eclampsiaban észlelt elváltozásokra, bár rosszul értenek. az érrendszeri reaktivitás feltételezhető a normálisan keringő nyomószerekkel szembeni fokozott érzékenységből, az értágító prosztaglandinok hiányából és az endoteliális sejtek diszfunkciójából. Ezekről a rendellenességekről mind beszámoltak az eklampsziában.39,40 E változások némelyike megelőzte a klinikai tüneteket betegeinknél. Az endothel diszfunkciója mély érgörcsöt és csökkent szervi perfúziót, a koagulációs kaszkád aktiválódását és folyadékvesztést okozhat az intravaszkuláris rekeszből.40
Az a mechanizmus, amellyel az immunszuppresszív terápia a reverzibilis posterior leukoencephalopathiát okozhatja, kevésbé egyértelmű. Hypocholesterinaemia, hypomagnesemia, nagy dózisú metilprednizolon kezelés, alumínium túlterhelés és a terápiás tartomány feletti gyógyszerszintek olyan tényezők, amelyek a ciklosporin neurotoxicitásának magyarázatára szolgálnak. 14-16,18-20 Nemkívánatos neurológiai eseményekről azonban beszámoltak a ciklosporin terápiás szérumszintje és ezen kockázati tényezők egyike sem. 15 A ciklosporint szedő betegek mindegyikén kívül a gyógyszer szintje a terápiás tartományban volt. A ciklosporin közvetlen hatását a központi idegrendszerre nem sikerült megállapítani; a májtranszplantált betegek és a Behçet-szindrómás betegeknél a ciklosporin és metabolitjainak, valamint a takrolimusznak a cerebrospinális folyadékban történő azonosítása a vér-agy gát perturbációjára utal. 21, 23, 41, Sloane és mtsai. A vér-agy gát boncolásakor két ciklosporin neurotoxicitású csontvelő-transzplantált recipiensnél. Mások szerint a ciklosporin toxicitás csak azoknál a betegeknél fordul elő, akiknek a vér-agy gátja korábban zavart volt. Ez a hipotézis azon a megfigyelésen alapul, hogy a májtranszplantáció azok a recipiensek, akiknél az átültetés előtt több encephalopathiás epizód fordul elő, a leginkább fogékonyak a ciklosporin és a takrolimusz toxikus hatásaira. 21,24,43,44 Tollemar et al. fertőzésnek, talán az agy ciklosporinnak való kitettsége miatt.
Ezeknek a gyógyszereknek nincs közvetlen hatása az endotheliumra, de a cyc A losporin vasculopathiát okozhat 45-51, és közvetlen toxikus hatást gyakorol az érrendszeri endothel sejtekre. 52-54 A ciklosporin az endotheliális sejteket közvetlen citotoxikus hatással is felszabadítja az endothelin, a prosztaciklin és a tromboxán A2-ből.52,53,55 Az endothelin, a erős érszűkítőt, hipertóniás encephalopathiában vizsgálnak.39 A tromboxán és a prosztaciklin növekedése mikrotrombusokat és a hemolitikus – urémiás szindrómához hasonló szindrómát okozhat, amelyet ciklosporinnal kezelt transzplantált betegeknél figyeltek meg.45,51,56,57 Immunszuppresszív szerek különböző módon károsíthatja a vér-agy gátat: közvetlen toxikus hatások a vaszkuláris endotheliumra; az endothelin kidolgozása által okozott érszűkület, amelynek eredményei hasonlóak az eklampsiához; mikrotrombózis, mint a hemolitikus – urémiás szindrómában.
A hipertónia és a nephrotoxicitás gyakran kíséri a ciklosporinnal összefüggő központi idegrendszeri tüneteket. kudarc a neurológiai tünetek megjelenése előtt. Mindkét tényező összefüggésben lehet sorozatunk neurológiai tüneteinek kialakulásával. Úgy gondoljuk, hogy a megváltozott vér-agy gáton átesett betegek folyadéktúlterhelésével járó magas vérnyomás magyarázza a legjobban az akut, reverzibilis fehéranyag-változásokat, amelyek ezt a szindrómát jellemzik.
A takrolimusz neurotoxicitásának mechanizmusa valószínűleg hasonló a ciklosporin.23,26,59 A takrolimuszt kapó három beteg közül az egyetlen rizikófaktor egy beteg magas gyógyszerszintje volt.Az alfa-interferont kapó betegnél a reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma mechanizmusa nem ismert; a magas vérnyomás kialakulása a neurológiai esemény előtt, valamint a neurológiai javulás a gyógyszer abbahagyása után hasonló mechanizmusra utal, mint a másik két immunszuppresszáns esetében. Tapasztalataink szerint a végtag ödémája és a reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómájához hasonló neurológiai tünetek ismertek az interleukinokkal rákbetegségben kezelt betegeknél, de neuro-képalkotó vizsgálatok ezekben az esetekben nem álltak rendelkezésre.
Egyéb állapotok esetenként a reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómát is okozhatja. Két akut intermittáló porphyria-ban szenvedő betegről kortikális vakságot és görcsrohamot jelentettek, és reverzibilis, túlnyomórészt hátsó fehéranyag-rendellenességekkel rendelkeztek a képalkotás során. A szindrómát haladéktalanul fel kell ismerni, mivel reverzibilis és könnyen kezelhető a vérnyomás szabályozásával és a vétkes immunszuppresszív szer abbahagyásával vagy az adag csökkentésével. A szindróma mechanizmusa valószínűleg az agy-kapilláris szivárgás szindróma, amely összefügg a magas vérnyomással, a folyadékretencióval és az immunszuppresszív szerek citotoxikus hatásával a vaszkuláris endotheliumon.