PMC (Magyar)

Megbeszélés

A méhen kívüli terhesség a terhes nők körülbelül 1% -ában fordul elő, és komolyan veszélyeztetheti a nők egészségét és jövőjét termékenység.6 A méhen kívüli terhesség még a beteg állapotának romlása előtt diagnosztizálható, és a diagnózis alapköve a transzvaginális ultrahang és a szérum emberi koriongonadotropin mérésének alkalmazása. 7

Az egyszeri dózisú metotrexát hatásosnak tűnik, és nem igényli a citrovorum helyreállítását. jobb beteg-megfelelés. A kezelés sikere fordítottan korrelál a β-hcg koncentrációjával.8 Az orvosi kezelés legfontosabb kiválasztási kritériuma a fájdalom hiánya és az az előrejelzés, hogy a terhesség nem szakad meg a megszűnése előtt. A műtét és az orvosi kezelés a méhen kívüli terhesség kezelésének két módja. Mindkettő hatékony, és a választás a klinikai helyzettől, az ektopiás tömeg helyétől és a technológiához való hozzáféréstől függ. 9 Úgy tűnik, hogy a szisztémás egyszeri dózisú metotrexát a legnagyobb előnyökkel jár a hatékonyság és a tolerálhatóság szempontjából. Bizonyos esetekben a laparoszkópia jó alternatívájának bizonyult.

Az ismeretlen helyen lévő terhességet a nők 10% -ában kezelték szisztémás metotrexáttal, szemben a 13,3% -os (n = 8) sikerességi rátával. vizsgálatban és Thia tanulmányában 29 nő vett részt.1,10,11 A szisztémás MTX sikerességi aránya vizsgálatunkban 65% (n = 39) és 35% (n = 21) műtéti beavatkozást igényelt. Így 25% -ot (n = 15) két MTX-dózissal kezeltek, és e betegek egyike a harmadik dózist kapta a β-hcg-szintek fennsíkolására a napon. 9 Harminc kis, megszakítatlan méhen kívüli terhességben szenvedő beteg 86,7% -os sikerarányt ért el öt, második adagot igénylő nőt és egy nőt sikeresen három dózissal kezeltek.12

Srivichai et al. 106 betegből 96-ban 90,6% -os sikerarányt jelentettek sikeresen metotrexáttal, bár négyüknek második adagra volt szükségük. 13 A siker a Merisio-sorozatban egyszeri dózissal kezelt 11-es betegeknél elérte a 90% -ot (n = 10). Az eddig publikált eredményességi mutató 67% és 100% között változik a méhen kívüli terhességek egy vagy több dózisú kezelésében.14

Minden összehasonlító vizsgálatban a sikerességi arány sokkal magasabbnak bizonyult, mint a tanulmányunkban. Ennek oka, hogy intézményünkben a metotrexát-kezelés megkezdésének kezdetén nőttek a növekvő β-hcg-értékű nők és a hasi fájdalmak panaszai korán műtéti beavatkozásra, félve a méhen kívüli terhesség megrepedésétől. A gyógyszer használatának több tapasztalatával a sikerarány javult. Az esetek körültekintő kiválasztása és szigorúan az alacsony β-hcg szint, az ≤4 cm adnexális tömeg és a megfelelő klinikai értékelés kritériumaira korlátozva elkerülte a felesleges műtéti beavatkozást és évről évre javította a sikerességet. (6. táblázat)

A kezelés sikertelensége, amely szigorúan a β-hcg szint 4. és 7. nap közötti magas emelkedésén alapul, elhamarkodott ítélet lehet. Az MTX-kezelés utáni fájdalom oka lehet a tubális abortusz vagy a cső hematoma általi nyújtása, amely hozzájárul a megnövekedett kudarchoz a legtöbb tanulmányban.15 A repedéstől való félelem félrevezeti a klinikusokat, hogy korán kezeljék a megszakítatlan méhen kívüli terhességeket, amelyek egyébként orvoskezeléssel megoldódnának. A tubális abortusz miatti „elválasztási fájdalom” megkülönböztetése a petesejt-repedés miatti fájdalomtól nehéz lehet, és korai műtéti beavatkozáshoz vezethet.

Mahboob 80% -os sikerarányról számolt be azzal, hogy 15 nőből 12-et egyedülállóan kezelt. MTX dózis kezdeti β-hcg-szinttel, amely 5000mIU / ml-nek felel meg.16 Vizsgálatunkban minden olyan betegnél, akinek β-hcg-értéke meghaladja az 5000 mIU / ml-t, nem sikerült reagálnia az orvosi kezelésre. Mamdoh bebizonyította, hogy a 2000 mIU / ml β-hcg az optimális határérték az orvosi kudarc esetleges eseteinek kiválasztásához az egyadagos megközelítés alkalmazásával, olyan esetekként, amelyek intiális β-hcg értéke > 2000 mIU / ml-t vagy egy > 3,4 cm-es embrionális tasakot szorosan ellenőrizni kell a kezelés sikertelensége szempontjából.17 Ez összefügg a vizsgálatunkkal, mivel a kudarc aránya a legnagyobb volt, ha az adnexális tömeg 4 cm volt. Ugyanebben a sorozatban az előrehaladott anyai életkorral (35 év) és a spontán abortuszok kórtörténetében bekövetkezett kezelés sikertelenségének növekedését figyelték meg tanulmányunknak megfelelően, ahol az MTX kezelés sikerességi aránya az anyai életkor növekedésével csökkent.

vizsgálatban kilenc, 35 év feletti nőnél a kudarc aránya 55,5% (n = 5). Míg Lee 96% -os sikerarányról számolt be, amikor a β-hcg értéke 6000 mIU / ml-nél kisebb volt, és 58% -kal, ha a β-hcg értéke 6000 mIU / ml-nél nagyobb volt. 18 Megjegyezte, hogy a kezdeti β-hcg az egyetlen előrejelzője a sikernek az ismételt MTX injekció egyszeri adagolással.18

A meddőség mint rizikófaktor előfordulási gyakorisága az irodalomban 30% volt a méhen kívüli terhességnél.9 Vizsgálatunkban azonban 15% -ot (n = 9) tett ki (elsődleges-7 és másodlagos-2). Számos tanulmány azonosította a méhen kívüli terhesség kockázati tényezőit.19,20 Az esetek egyharmada fertőzés vagy műtét okozta petevezeték károsodásával, másik harmada pedig dohányzással jár, ami az ománi nők körében ritka tényező. A fennmaradó harmadra nem lehet okot megállapítani. Az asszisztált reprodukció technikái 2–4% -kal növelik az ektopiás terhesség kockázatát.

Többszörös adagolási rend hemodinamikailag stabil nőknél, akiknek megszakadatlan tubális EP-je van, szérum hcg-koncentrációval > 3000 mIU / ml és egyszeri dózisú MTX szérum hcg esetén < 1500 mIU / ml ajánlott.6 Azoknál a nőknél, akiknek a kezelés előtti β-hcg szintje 3000-4000 mIU / ml, nagyobb a műtét vagy a többszörös dózisú kezelés valószínűsége. 12

Vizsgálatunkban a felbontás ideje 32 nap volt egy dózissal, és 58 nap ³ két dózis metotrexáttal szemben, szemben a 27,3, illetve 35 nappal. más thai sorozatban.8 Thai megjegyezte, hogy az EP felbontásának ideje 33 nap egy adaggal és 55 nap két adaggal, hasonlóan a vizsgálatunkhoz. 1 (7. táblázat)

Erdem a felbontás átlagos időtartamát 26,5 (10-37) napnak tekintette azoknál a betegeknél, akiket sikeresen kezeltek MTX-szel.21. Ezek az eredmények összhangban vannak más vizsgálatokkal.22

A laparoszkópia olcsóbb, mint a nyílt műtéti megközelítés. A laparoszkópos műtétet három randomizált, kontrollált vizsgálatban hasonlították össze a nyílt műtéttel, és megállapították, hogy rövidebb műtéti idővel, kevesebb intraoperatív vérveszteséggel, kevesebb kórházi tartózkodás és kevesebb fájdalomcsillapító szükségességgel jár. rendelkezésre áll, és amíg a beteg befogadási kritériumai teljesülnek. Ugyanebben a vizsgálatban a laparotomia utáni tartós méhen kívüli terhesség aránya tubus konzerváló műtéttel 3-5%, laparoszkópia után 3-20% volt. A metotrexát-kezelés csökkenti a perzisztens trofoblaszt előfordulását. A perzisztens trofoblasztot az észleli, hogy a szérum hcg-szintje a kezdeti kezelés után várhatóan nem csökken, ami gyakran a salpingotomia helyett a salpingectomia után jelentkezik. 12 laparoszkópiával kezelt esetben egy perzisztens trophoblast esetet figyeltek meg, amely csökkenthető a méhen kívüli terhesség orvosi kezelésével és a β-hcg nyomon követésével, hogy elkerüljék a szövődményeket, például a perzisztens trofoblaszt miatt bekövetkező késleltetett vérzést.6

Vizsgálatunkban a nők 25% -a (n = 15) panaszkodott az alsó hasi fájdalomra, és 25% (n = 12) műtéttel kezelte a megnövekedett hemoperitoneum miatt. A legtöbb tanulmány a kezelés után 2-7 nappal megnövekedett alsó hasi fájdalmat mutatott. A metotrexát ezen szövődménye zavaró egy méhen kívüli terhességű járóbetegben. Thai sorozatában a betegek 40% -át (n = 4) két nappal a kezelés után kórházba szállították kismedencei fájdalom miatt, és fájdalmaik műtét nélkül visszafejlődtek.1 Egy betegnél enyhe kiütés alakult ki a fénynek kitett bőrterületeken. A panaszosként kezelt vizsgált betegeknél nem észleltek ilyen panaszt. Ugyanebben a vizsgálatban a betegek 28,2% -a (n = 9) panaszkodott hasi fájdalomra a 4. és 8. nap között, és egy betegnél a laparoszkópiánál megrepedt szaruhártya-méhen kívüli terhesség volt tapasztalható. Az ugyanabban a sorozatban jelentett kisebb mellékhatások a mucositis 19,1% -ánál (n = 21), a betegek 10,9% -ánál (n = 12) gyomorfájdalom és hasmenés volt. Az egyszeri dózisú kezelés során nem jelentettek mellékhatásokat 30 betegből álló sorozatban, 97% -os sikeraránnyal. 24 A méhen kívüli terhesség orvosi kezelését követő 5-10. Napon fokozott hasi fájdalmat kell szorosan figyelemmel kísérni az esetleges repedésekre nézve. 25

A jövőbeni termékenységi eredményt 3 évig követtük tanulmányunkban. A metotrexát-terápiához a későbbi termékenység magas aránya (80%) társult, összehasonlítva tanulmányunkkal, ahol a sikeres méhen belüli termékenység az első évben 30% volt, majd a második évben 13,3%, a másodlagos meddőségi arány 11,6% volt. Vizsgálatunkban a megszakítatlan méhen kívüli terhesség 60 diagnosztizált esete közül egy 36 éves (4) bekezdés a hat hetes terhességi méhen kívüli terhességről számolt be, amelyet műtéti úton jobb szalppektektómiával kezeltünk a szivárgó EP miatt. Két év elteltével a másik oldal EP-jével számolt be, amelyet konzervatív módon két MTX dózissal kezeltek, ami 1,6% -os ismételt méhen kívüli terhességnek felel meg.A metotrexátot követő sikeres terhességi arány 87%, az ismétlődő méhen kívüli terhességeké pedig 13% volt .25 Egy másik vizsgálatban az ektopiás terhesség orvosi kezelését követően a fogamzási arány 60%, a visszatérő ektópiás 20%, a spontán vetélés 30% és az azt követő élő születés volt 30% volt. 27 Ezek az eredmények összehasonlíthatók tanulmányunkkal, ahol 30% élveszületést, 50% (n = 3) spontán vetélést és 1,6% (n = 1) ismételt méhen kívüli terhességet figyeltek meg.