Nőgyógyászat és szülészet Esettanulmány

Kulcsszavak

Hypothyreosis; Menorrhagia; Rendellenes méhvérzés; Levotiroxin; Vérzéses sokk

Rövidítések

T4: Tiroxin; TSH: Tirotropin-stimuláló hormon; TRH: Tirotropint felszabadító hormon; PFA-100: Trombociták funkcióvizsgálata; SHBG: A nemi hormonokat megkötő globulin

Bevezetés

Életük során a reproduktív korú nők 10-30% -a rendellenes méhvérzést tapasztal. Ez az állapot befolyásolja az egészséggel kapcsolatos életminőséget, és gyakori oka az orvosi konzultációnak. A terhesség kizárása után ezeknek a betegeknek az első laboratóriumi vizsgálatainak az előzményeken és a klinikai vizsgálatokon kell alapulniuk. Pajzsmirigybetegségre utaló leletek jelenlétében meg kell mérni a tirotropin-stimuláló hormont (TSH), mivel a hypothyreosis és a hyperthyreosis társulhat rendellenes méhvérzéssel. Ezek a betegségek azonban ritkán vezetnek súlyos menorrhagia kialakulásához.

Eset

Egy 49 éves G4T3A1 nőt mentővel vittek be az egyetemi kórház sürgősségi osztályára rendellenes méhvérzés miatt. Sápadt és vérnyomáscsökkentő volt, de a pulzusa rendes volt. A fizikális vizsgálat kimutatta a méh bőséges vérzését. Az újraélesztést intravénás kristályoid oldattal és vérátömlesztéssel kezdtük. A sürgősségi orvos telefonos konzultációt folytatott az ügyeletes nőgyógyásszal, és 25 mg konjugált ösztrogént (IV) és 1500 mg tranexaminsavat (IV) írtak fel, amíg az első vérvizsgálati eredményekre vártak.

A hemoglobin 26 g / L (120-160) és a hematokrit 9% (37-47). A vérlemezkék száma 258×109 / l (150-400) volt. A vérlemezkék funkcióvizsgálatát (PFA-100) a vérlemezkék kötegei miatt lehetetlen végrehajtani. A nemzetközi normalizált arány és a parciális tromboplasztin idő kezdetben normális tartományba esett. A terhességi teszt negatív volt. A szérum transzamináz szintje megemelkedett a máj ischaemia következtében. A vese előtti akut veseelégtelenség miatt a szérum kreatininszint szintén 105 U / L (45–85) volt. A laktát szint 3,3 mmol / l volt (< 1,6).

A stabilizálódás és a szoros megfigyelés után őt mentővel áthelyezték intézményünkbe a regionális ügyeletre. nőgyógyász. Még két egység vörösvértestet kapott. A hipotenzió megoldódott. Érkezéskor sápadt volt. Beszéde lassú és következetlen volt. Arc myxoedemát figyeltek meg. Pajzsmirigye normális volt. Nem volt aktív hüvelyi vérzés. A bimanual vizsgálat során a méhe kissé megnagyobbodott.

Korábbi kórtörténete 23 éves kora óta jelentős volt a pajzsmirigy alulműködés szempontjából. Háromszor szállított császármetszéssel. Utolsó terhességét bonyolította a méh atónia miatti szülés utáni vérzés, amely két vérátömlesztést igényelt. Tagadta azonban a kóros vérzés személyes vagy családi kórtörténetét. A családjában nem volt nőgyógyászati rák.

Sok éven át hosszan tartó súlyos menstruációs vérzése volt. A menstruációja rendszertelen volt, 15-30 naponta jelentkezett. A menstruációja 6-15 napig tartott. Arról számolt be, hogy óránként változik a betét, és 3 cm átmérőjű alvadékot halad el. Az elmúlt három hónapban azonban észlelte a menstruáció gyakoriságának és időtartamának növekedését.

Orvosi nyomon követés nélkül négy hónappal abbahagyta a levotiroxin alkalmazását, mielőtt bemutatta volna a sürgősségi osztálynak. Fáradtság, hideg intolerancia, székrekedés és száraz bőr tünetei jelentkeztek. Újabban apatikus és aszténikus lett; a rendkívüli fáradtság miatt nem is tudott kimászni az ágyból. Családtagjai ajánlásai ellenére sem fordult orvoshoz tünetei miatt.

A transzabdominális ultrahang megnövekedett méretű méhet mutatott ki, amelynek 1,0 * 0,7 cm-es intramuralis leiomyoma nem állt ki az endometrium üregébe. A myometriumot heterogénnek írták le. A méh üres volt. Arteriovenous rendellenességekre nem volt bizonyíték. Mindkét petefészek normális volt. Nem volt szabad folyadék.

A térfogat újratöltését kristályoid oldattal és összesen öt egység vörösvértesttel értük el. Bradycardiát mutatott be. Az EKG egyébként normális volt, és a szív biomarkerei nem emelkedtek. A szérum kortizolt sorsolták, de eredmények nem álltak rendelkezésre. IV hidrokortizont kapott, mert a mellékvese elégtelenségét gyanították. A kortizolszint azonban megfelelően megemelkedett. Emellett disszeminált intravaszkuláris koaguláció és hypocalcaemia alakult ki a többszörös vérátömlesztés miatt, amelyekért friss fagyasztott plazmát és IV kalcium-glükonátot kapott. A TSH és a szabad tiroxin (T4) szint elérhetővé vált, és > 100 mU / L (0,25–5,00), illetve 1 ρmol / L (12–22) volt. Ezután elkezdték az orális levotiroxint.

Szükség esetén nagy dózisú konjugált ösztrogént és tranexaminsavat használtak a méhvérzés szabályozására, és a menorrhagia gyorsan megszűnt.

Felvették az ICU-ra. Másnap a diurézis és a kreatinin normalizálódott. A rabdomiolízis miatt másodlagos diffúz myalgiát tapasztalt. Retrosternális fájdalmai voltak. A szívvizsgálatok azonban továbbra is normálisak voltak. A hüvelyi vérzés a felvételét követő napon leállt. Hemoglobinja stabil maradt. A szérum transzaminázok normalizálódtak.

A méhnyálkahártya biopsziát a kivezetése előtt végezték el, és inaktív méhnyálkahártyát mutattak. A kóros menstruációs vérzés és az adenomyosis gyanújának kezelésére vonatkozó lehetőségek megbeszélése és tanácsadása után a páciens depotmedroxi-progeszteron-acetátot kapott. Négy nappal a felvételét követően vaspótlással és tranexámsavval tért haza jelentős vérzés esetén. Hemoglobinszintje a kibocsátáskor 88 g / l volt.

A levotiroxint beállítottuk, és a TSH visszatért a normál referencia tartományba. Az utolsó nyomon követés 18 hónappal a kórházunkból történő kivétele után történt. Továbbra is a depro medroxiprogeszteron-acetátot használja, és amenorrheás volt, kivéve a legutóbbi enyhe vérzéses epizódot, ahol endometrium biopsziát hajtottak végre, és normális állapotba került.

Megbeszélés

A pajzsmirigy diszfunkciója a szisztémás a betegség leggyakrabban kóros méhvérzéssel jár. Krassas szerint a kezeletlen hypothyreosisban szenvedő betegeknél a menstruációs rendellenességek előfordulása 23,4% volt. Ez jóval kevesebb, mint azt a korábbi vizsgálatokban kimutatták, amelyek azt mutatták, hogy a hypothyreos női betegek 50-70% -ának menstruációs rendellenességei voltak. Egy indiai vizsgálatban a hypothyreos nők 68,2% -ában volt menstruációs rendellenesség, szemben az egészséges kontrollok 12,2% -ával. Ezek a különbségek a diagnosztizálás során súlyosabb betegséggel magyarázhatók. Valóban, a súlyos hypothyreosisban szenvedő betegeknél a menstruációs zavarok gyakoribbak (34,8%), mint az enyhe-közepes esetek (10,2%), amint azt egy japán tanulmány kimutatta.

A hypothyreosis menorrhagia, metrorrhagia, polymenorrhoea kialakulásához vezethet. , oligomenorrhoea és amenorrhoea. Az oligomenorrhoea, a polymenorrhoea és a menorrhagia a leggyakrabban jelentett menstruációs rendellenességek, míg az amenorrhoea ritka. >

A tirotropin-felszabadító hormon (TRH) növeli mind a TSH, mind a PRL szekrécióját. A szérum prolaktin szintje megemelkedhet hypothyreosis esetén. A hosszan tartó primer hypothyreosis következtében fellépő hiperprolaktinémia szerepet játszik az ovulációs diszfunkciókban, a nem megfelelő corpus luteális progeszteron szekréciótól kezdve, ha enyhén emelkedik oligomenorrhea vagy amenorrhoea, amikor a keringő PRL szintje magas. . A hypothyreosisban jelentősen megnövekedett TSH-nak kicsi FSH- és LH-szerű hatása van a megosztott alfaegység miatt. A középciklusú FSH és LH túlfeszültség így tompulhat vagy hiányozhat.

Ezenkívül csökken a nemi hormonkötő globulin (SHBG) kötő aktivitása a plazmában, aminek eredményeként a megkötetlen tesztoszteron és Az ösztradiol szintje a normál teljes szint ellenére megnövekszik.

A menstruáció szabályozásának mindezen változásai anovulációt eredményezhetnek. A menorrhagia gyakori panasz, és valószínűleg annak oka az ösztrogén áttöréses vérzése, amely az anovuláció következtében következik be, amely gyakori súlyos hypothyreosis esetén. Az anovulációt tükrözi a proliferatív endometrium gyakori megtalálása az endometrium biopszián.

A hemostasis hibái, például a hypothyreosisban kimutatott csökkent VII, VIII, IX és XI faktor szintek szintén hozzájárul a polymenorrhoeahoz és a menorrhagia kialakulásához. a memória és a koncentráció romlik. Jelen esetben ez bizonyosan hozzájárult ahhoz, hogy a beteg korábban nem fordult orvoshoz. Ezenkívül a szívizom kontraktilitása és a pulzusszám csökken, ami a stroke térfogatának és a bradycardia csökkenéséhez vezet. Ez a jelenség magyarázza a súlyos vérszegénység esetén várható reflexes tachycardia hiányát. Az adrenerg sokk tompa szimpatikus választ is eredményezhet, ezért ennek a differenciáldiagnózisnak is részét kell képeznie. véralvadási rendellenességek. Ez az eset különösen érdekes a mély hypothyreosis és a kapcsolódó vérzéses sokk miatt. Fontos ennek az állapotnak a felismerése és megfelelő agresszív kezelése, mivel ez az állapot életveszélyes lehet.

Köszönetnyilvánítás

Nincs

1. Liu Z, Doan QV, Blumenthal P, Dubois RW (2007) Szisztematikus áttekintés az egészséggel kapcsolatos életminőség értékeléséről , a munkaképesség romlása, az egészségügyi ellátás költségei és felhasználása rendellenes méhvérzés esetén. Value Health 10: 183-194.
2. Singh S, Best C, Dunn S, Leyland N, Wolfman WL és mtsai. (2013) Rendellenes méhvérzés a menopauza előtti nőknél. J Obstet Gynaecol Can 35: 473-479.
3. Cowan BD, Morrison JC (1991) A kóros nemi szervek vérzésének kezelése lányoknál és nőknél. N Engl J Med 324: 1710-1715.
4. Krassas GE (2000) Pajzsmirigy betegség és női reprodukció. Fertil Steril74: 1063-1070.
5. Doufas AG, Mastorakos G (2000) A hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy tengely és a női reproduktív rendszer. Ann N Y Acad Sci 900: 65-76.
6. Kakuno Y, Amino N, Kanoh M, Kawai M, Fujiwara M és mtsai. (2010) Menstruációs zavarok különböző pajzsmirigybetegségekben. Endocr J 57: 1017-1022.
7. Brenner PF (1996) A kóros méhvérzés differenciáldiagnózisa. Am J Obstet Gynecol 175: 766-769.
8. Krassas GE, Pontikides N, Kaltsas T, Papadopoulou P, Paunkovic J és mtsai. (1999) Menstruációs zavarok hypothyreosisban. Clin Endocrinol (Oxf) 50: 655-659.
9. Koutras DA (1997) A menstruáció zavarai pajzsmirigy betegségben. Ann N Y Acad Sci 816: 280-284.
10. Moragianni VA, Somkuti SG (2007) Mély hypothyreosis által kiváltott akut menorrhagia, amely életveszélyes vérszegénységet eredményez. Obstet Gynecol 110: 515-517.
11. Jameson J, Mandel SJ, Weetman AP (2015) A pajzsmirigy rendellenességei. In: Kasper D (Eds). Harrison belgyógyászati alapelvei (19. évf.) New York, NY: McGraw-Hill.