Nem diagnosztizált, élettartamú méhen kívüli hasi terhesség

Bevezetés

A hasi terhesség általában tünetekkel jár mielőtt a terhesség előrehaladott állapotba kerülne. Nagy kockázatot jelentenek az anya és a csecsemő számára, elsősorban a vérzés és a rossz placenta beültetés kockázata miatt.

Esetáttekintés

Előrehaladott hasi terhesség esetét mutatom be . A terhesség minden jel és tünet nélkül, 40% -ig, 40/5/40-ig terjedt, jól növekvő csecsemővel.

A méhen kívüli terhességet és annak helyét csak a szülés időpontjáig diagnosztizálták vagy állapították meg választásos császármetszéssel. szakasz a dátum utáni és instabil hazugságról. A szülés egészséges, egészséges állapotban lévő csecsemőt és anyát eredményezett stabil állapotban a dél-afrikai KZN-i Estcourt körzeti kórházban.

Háttér

A hasi terhesség a méhen kívüli terhesség ritka típusa, amely a a peritoneális üregbe beültetett terhesség, a méh üregén, a petevezetéken vagy a petefészkeken kívül.

A méhen kívüli terhesség becsült előfordulási gyakorisága általában 1-2 / 100 terhesség körül van, ebből 14 / 1000 a hasi terhesség. 1,2 A hasi terhesség előfordulási gyakorisága különböző publikációkban különbözik 1/2200 és 1/10 200 terhesség, valamint 1/6000 és 1/9000 születés között3, és először 1708-ban jelentették boncolásként.3

A hasi terhesség diagnosztizálása nehéz lehet, különösen az alacsony erőforrásokkal rendelkező területeken, ahol nagy a lakosság száma és korlátozott lehetőségek vannak. A hasi terhesség általában a terhesség előrehaladott stádiumának elérése előtt jelentkezik tünetekkel és tünetekkel, emellett magas kockázatot jelent az anya és a baba számára, elsősorban a vérzés és a rossz placenta beültetés kockázata miatt, az anyák halálozási aránya 0,5-18% és a perinatális halálozási arány 40-95% között van. 4-6 A hasi terhesség, amely minden jel és tünet nélkül eléri a 40 hetet, és egészséges anyát és csecsemőt eredményez, ritka állapot.

Esetismertetés

Egy 26 éves HIV-szeronegatív prim gravida nő a dél-afrikai KwaZulu-Natal tartomány egyik vidéki területéről érkezett. A terhesség 30. hetében későn, a legutóbbi menstruációs periódusának megfelelően számolták be a helyi terhesgondozásban, majd a magas prezentációs rész miatt 38. héten az estcourti kerületi kórház magas kockázatú klinikájára irányították. A klinikán a magzat feje a medence pereme fölött volt szavazható. Az U / S-t elvégeztük és megerősítettük a normális terhességet, magas szintű részével és fundamentális placentájával. Legközelebbi kinevezése 40. héten volt, amikor a 40 + 5/40-én elektív császármetszést foglaltak le a post-date7 jelzéssel – a cephalopelvicus aránytalanságát és az instabil hazugságot.

A beteget felsorolták a napilapban. reggeli rutinhelyet az alsó szegmens C / S és a 2. fokozatú tisztiorvosnak (5 éves tapasztalat a közösségi szolgálat után) kiosztották, hogy spinalis érzéstelenítésben egy junior asszisztenssel végezzék a listát.

Intraoperatív módon, a has felnyitása után keresztirányú (pl. Pfannenstiel) bemetszéssel hatalmas, nagymértékben vaszkuláris kismedencei tömeget azonosítottak, amelynek mérete kb. 35 cm x 30 cm, egy ép 8 hetes méh elé feküdt, és intraperitoneális vérzést nem észleltek.

A tömeg főként a nagyobb omentum alsó részéhez kapcsolódva, a közös vaszkuláris ellátás jelenlétében, a jobb petevezetéken más kötődéseket is észleltek. Ez a vastagbélhez való bizonyos rostos, avaszkuláris tapadás mellett.

A tömeges manipuláció után mérsékelt vérzést észleltek a tömeg és az omentum közötti területről, így nyomást gyakoroltak és sürgősen felhívták a tapasztaltabb kollégákat. kértük.

Az O & G klinikai vezetői és a sebészeti osztályok is átvették az operatív csapattól, és az eset gyors értékelése után az Életképes magzatú hasi terhességet észleltek.

Figyelembe véve a mérsékelt vérzés jelenlétét és a legközelebbi regionális kórházhoz való távolságot (ami kb. 2 órányira van a körzeti kórházunktól), úgy döntöttek, hogy folytatják a szülést. a csecsemő a lehető leghamarabb, próbával a vérzéscsillapítás elérése érdekében.

Újabb intravénás hozzáférést illesztettek be, és 4 egység vért a regionális kórházból származott, mivel a létesítményünkben nincs vérbank.

A bőr bemetszésének kiterjesztését és a magzatvíz szakadásának digitális repedését követően egy élő, 2500 g-os férfi babát 9+ 1 és 10 + 2 Apgar pontszám. A gyermekgyógyászati csoport alaposan átvizsgálta a babát, és egészségesnek találták, veleszületett rendellenességek nélkül (1. ábra).

A csecsemő szülés után a területet jól feltárták.Ezt megerősítette a placenta beültetett területének elsődleges megállapítása a nagyobb omentum alsó részéig, közös vaszkuláris ellátással és további vaszkuláris kötődés nélkül a többi hasi vagy kismedencei szervhez, ami a méhlepény és beültetett helyének teljes eltávolítását megvalósítható lehetőségként tette lehetővé. Ennek az ellátásnak a műtéti lekötése a részleges omentectomia és a jobb oldali szalpingectomia elvégzésével együtt.

Többszörös bilincseket alkalmaztunk az omentumon, körülbelül 2 cm-rel a placenta beillesztése felett, hogy biztosítsuk az összes érszövetet, és diatermiával a benne lévő tömeget a placentát és a membránokat gondosan kivágták az omentumból, majd több haemostaticus varratot illesztettek az omentum alsó szélébe, és haemostasis-t értek el (2. ábra). Ugyanezt a technikát alkalmazva elvégeztük a jobb szalpingectomiát, és a masszát teljesen eltávolítottuk a hason kívül. A kicsi vérző foltokat diatermiával szabályozták, majd oxidált (műtéti) cellulózt alkalmaztak.

Eredmény és nyomon követés

A műtét 2 órát vett igénybe, amely alatt a beteg 4 egységnyi frissen szárított plazma, 1 sürgősségi egység csomagolt vörösvérsejt (PBC) és 1 g tranexámsav, majd a regionális kórházba szállították intenzív ellátás céljából és szoros ellenőrzés céljából.

A becsült vérveszteség 3,5 volt. L posztoperatív kórteremben 8,1 g / dl hemoglobin. Másnap a véreredményei a hemoglobint 4,3 g / dl, a vérlemezkéket 177, a fehérvérsejteket 8,45 és a normál U & E, LFT és alvadási faktorokat mutatták.

4 egység megpakolt vörösvértestet kapott, és az 5. napon stabil állapotban hazaengedték, majd sorozatos szérum mérések követték a béta humán koriongonadotropin (β-hCG) értékét, amely 20 NE / l a műtét utáni 3. héten.

A kivont tömeg hisztopatológiai jelentése megerősítette az omentum szövet és a petevezeték jelenlétét, petefészekszövet nem található a placenta ágyában. kizárta a petefészek-terhesség lehetőségét.

Megbeszélés

A hasi terhesség a hasi üregben jelentkezik a női reproduktív szerveken kívül, amelyben a méhlepény egy vagy többhez kapcsolódhat. hasi struktúrák.8

A hasi terhesség korai vagy késői kategóriába sorolható a whi terhességi kor alapján ch

A korai hasi terhesség (EAP) a terhesség 20. hetében vagy azt megelőzően jelentkezik8,9, míg a késői hasi terhesség 20 hét terhesség után következik be.

A hasi terhesség elsődleges vagy másodlagos kategóriába is sorolható, annak beültetési helyétől függően. Ha közvetlenül a hasüregbe és annak szerveibe ültették be (kivéve a csöveket és a petefészkeket), akkor elsődleges hasi terhességnek nevezik, azonban másodlagos hasi terhességek akkor fordulnak elő, amikor a fogantatást a női reproduktív szervből extrudálják, és másodlagosan beültetik a a hasüreg, amely 10 000 élveszületésből 1-nél fordul elő.1

Esetünkben ez valószínűleg másodlagos hasi terhesség, a petevezeték szöveti jelenléte miatt, amelynek szerozos rostos tapadása van a placentában. mintadarab.

A hasi terhesség diagnosztizálása továbbra is kihívást jelent, és az ultrahangvizsgálat továbbra is a diagnózis kiválasztásának eszköze.

Ez azonosítja az üres méhet a terhességi tasak jelenlétével vagy a méhtől, az adnexától és a petefészkektől elválasztott tömeg. Többnyire ez az 1. vagy 2. trimeszterben történt, olyan tünetek kíséretében, mint hasi fájdalom, amely növeli a szuszpenzió indexét a diagnózis eléréséhez.
Fontos a pontos diagnózis, mivel az esetleges kezelés a terhesség pontos helyétől és azoktól a szervektől függ, amelyekhez csatolva van. Ennek ellenére csak 50% -os pontosságra lehet számítani a korai hasi terhesség diagnosztizálásában (megkülönböztetve a méhen kívüli terhesség egyéb típusaitól), ha az ultrahangot és a klinikai értékelést10 együtt alkalmazzák, amely rendkívül változó lehet, és a diagnózis összetett és magas gyanakvási indexet igényel.

Nem ritka, hogy a hasi terhességet először diagnosztizálják a petevezeték méhen kívüli terhességnél végzett laparotomia vagy laparoszkópia során, de rendkívül ritka a hasi első diagnózis felállítása terhesség, miközben elekcionált császármetszést végez egy másik indikáció érdekében.

Ez történt a mi esetünkben, amikor a 38. héten végzett ultrahangvizsgálat késői bemutatása a klinikai tünetek hiányával a diagnózis elmaradásához vezetett. a szonográfus.

Ennek a terhességnek az oka annak, hogy megszakítás vagy szövődmény nélkül haladjon az előrehaladott stádiumba, az volt, hogy a placentát az omentum fölé ültették be, ami az Aortából vérellátást biztosít a lisztérzéken keresztül, amely lehetővé teszi a placenta felépülését – jó vérellátás a baba túlélésére akár 40 hétig is.

A hasi terhesség leggyakoribb szövődménye a harmadik trimeszterben az életveszélyes vérzés a placenta helyéről, amely általában a laparotomia során következik be, nagy sebészeti szakértelmet és a legtöbb esetben multidiszciplináris megközelítést igényel, ha várható. Általános ajánlás a méhlepény in situ elhagyása és a páciens humán koriongonadotropin szintjének figyelemmel kísérése. 3, 11

Az esetsorok azonban azt sugallják, hogy a placenta vérellátásának biztonságos műtéti lekötése, majd a placenta teljes eltávolítása szükséges. a hasi terhesség körülbelül 60% -ában kivitelezhető, és az anya morbiditásának és mortalitásának csökkentése érdekében az előnyben részesített választásnak kell lennie1,10, amely szoros összefüggésben van a szülés utáni méhlepény kezelésével, és összefüggés van az implantáció helye és a szoptatás megvalósíthatósága között. placenta eltávolítása; ez az invázió mértékétől, a méhlepény és más érintett szervek helyétől, valamint a méhlepény vérellátásának műtéti hozzáférhetőségétől függ.

Ebben az esetben a diagnózist intraoperatív módon, az idősebb személyzet jelenlétét figyelembe véve végezték el. vérzés kockázata mellett döntöttek arról, hogy a lehető leghamarabb hozzák a babát, és érjék el a haemostasist.

Szerencsére a műtét során a placenta megtapadt az omentum alsó részén, közös érrendszerrel. olyan ellátás, amely könnyen hozzáférhető és ligálható anélkül, hogy veszélyeztetné a szomszédos anyai zsigereket, amelyek lehetővé tették a placenta és annak beültetett helyének teljes műtéti eltávolítását, amelyet részleges omentectomiával és bal oldali szalpingectomiával együtt hajtottak végre, így nem maradt placenta szövet. p>

Az újszülött számára nagyon fontos kizárni a veleszületett rendellenességeket és az IUGR-t, mivel a magzati anomáliákat 40% -ra becsülték. 3

Következtetés

Nem diagnosztizáltak A hasi terhesség kifejezése élő magzattal rendkívül ritka állapot. Az ultrahang és az MRI hasznos eszköz lehet a diagnózis korai stádiumban történő felállításához, amely a jelek és tünetek mellett felveti a gyanú indexét, mivel ezt a súlyos szövődmények elkerülése érdekében korlátozzák, a méhlepény helyben hagyható, majd a a beteg emberi koriongonadotropin szintje rendszeresen, azonban a placenta teljes eltávolítása, ha megvalósítható és biztonságos, csökkenti az anyák morbiditását és mortalitását.

Tanulási pontok

• Nem diagnosztizált hasi terhesség az élő magzat rendkívül ritka állapot.

• A korai terhesség ultrahangja és MRI-je hasznos eszköz lehet a diagnózis korai szakaszban történő felállításához, amely a jelek és tünetek mellett felveti a gyanú indexét.

• A leválasztott placenta helyéről az életveszélyes vérzés az előrehaladott hasi terhesség legsúlyosabb szövődménye.

• Ezek a szövődmények elkerülhetők, ha a placentát in situ hagyják, és figyelik a beteg szintjét. az emberi koriongonadotropin rendszeres alkalmazása, azonban a méhlepény teljes eltávolítása, ha megvalósítható és biztonságos, csökkenti az anyák morbiditását és mortalitását.

• A méhlepény beültetési helye az Omentum felett lehetővé tette, hogy a terhesség elegendő vérhez jusson. ellátás és elérte a 40 hetet egy jól növekvő csecsemővel.

Szellemi tulajdonjogok kiosztása / licenc nyilatkozata

A szerző Mokhamed Orabi megadta a MEMP-nek az esettanulmány közzétételének jogát. Mokhamed Orabi a tartalom tulajdonosa.