Magzatvíz térfogata: mikor és hogyan kell cselekedni
Dr. Ghidini professzor, Georgetown Egyetem, Washington, DC, és igazgató, Perinatal Diagnostic Center, Inova Alexandria Kórház, Alexandria, Virginia.
Dr. Schilirò orvos, szülészet és nőgyógyászat, Milano-Bicocca Egyetem, Monza, Olaszország.
Dr. Locatelli egyetemi docens, a milánói Bicoccai Egyetem, Monza, Olaszország, és az AO Vimercate-Desio (Olaszország) Carate-Giussano Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékének igazgatója.
A szerzők egyikének sincs konfliktusa érdekes jelentést készíteni a cikk tartalmáról.
A magzatvíz térfogatának (AFV) értékelése szerves része az antenatalis ultrahang értékelésnek a szűrővizsgálatok, a célzott anatómiai vizsgálatok és a magzat jólétét vizsgáló vizsgálatok során. -lény. A rendellenes AFV a perinatális mortalitás megnövekedett kockázatával és számos kedvezőtlen perinatális eredménnyel jár, beleértve a membrán idő előtti megrepedését (PROM), a magzati rendellenességeket, a rendellenes születési súlyt és a szülészeti beavatkozások fokozott kockázatát.1
A a legutóbbi szisztematikus áttekintés összefüggéseket mutatott ki az oligohidramnionok, a születési súly < 10. percentilis és a perinatális mortalitás, valamint a születési súlyú polihidramniók > 90. percentilis között, és a perinatális halálozás. Egyedül az AFV prediktív képessége általában gyenge volt. 2
Hogyan értékeljük az AFV-t
Az ultrahang (U / S) vizsgálat az egyetlen gyakorlati módszer az AFV értékelésére. Az AFV szubjektív értékelését minden antenatalis U / S vizsgálatnál el kell végezni; intraobserver és interobserver megállapodása 84, illetve 96% .3 A szubjektív értékelés azonban nem ad olyan számértéket, amely felhasználható a betegek összehasonlítására és az AFV időbeli tendenciáinak követésére. Objektív intézkedéseket kell alkalmazni, ha a szubjektív értékelés kóros a megnövekedett perinatális kockázatú betegeknél (1. táblázat), valamint a harmadik trimeszter végén vagy a poszt-termesztés során megvizsgált valamennyi betegnél. és az egyetlen legmélyebb zseb (SDP) a leggyakrabban használt félkvantitatív technika. A Color Doppler U / S nem javítja az AFV U / S becslésének diagnosztikai pontosságát. 4 Hasznos lehet azonban olyan körülmények között, amikor a vezeték nélküli folyadékzsebek vizualizálása nehéz (pl. Elhízás).
Az AFI-t úgy számítják ki, hogy 4 különböző hasi folyadékzseb mélységét centiméterben összegzik, amelyek nem tartalmaznak vezetéket vagy magzati végtagokat 4 hasi kvadránsban, a köldöket használva referenciapontként, és az átalakítóval a padlóra merőlegesen.
Az AFV rendellenességek leggyakrabban használt U / S diagnosztikai kritériumai a polihidramnionok: SDP > 8 cm vagy AFI > 25 cm, és oligohidramnionok: SDP < 2 cm vagy AFI < 5 cm.6
Az AFV ultrahang-becslései rosszul korrelálnak a magzatvíz közvetlen méréseivel.7 A 2. táblázat felsorolja az AFV mérésének diagnosztikai mutatóit a festékhígítással mért tényleges térfogat tekintetében (oligohidramnionok meghatározása: AFV < 500 ml; a polihidramnionok meghatározása > 1500 ml).
Százalékok használata fix vágás helyett A -off nem javítja az AFI pontosságát az alacsony vagy magas AFV azonosításában.8 A 3. táblázat mutatja az AFV értékelésének leggyakoribb buktatóit.
Az AFI és SDP előnyei és határai
Az AFI-t és az SDP-t összehasonlító áttekintés azt találta, hogy ez a felhasználás Az AFI eredménye az oligohidramnionok túlzott diagnosztizálását eredményezi, szükségtelen beavatkozásokhoz (pl. munkaerő-indukció) vezetve, amelyek gyakran hozzájárulnak a megnövekedettség növekedéséhez a perinatális eredmények javulása nélkül. koraszülött időszak, amikor a hamis pozitív diagnózis iatrogén koraszüléshez vezethet.
A leletek megbízhatóságának javítása érdekében hasznos lehet megismételni a méréseket abnormális értékek jelenlétében. Az AFV-értékelés eredményeit kombinálni kell más klinikai és U / S-felmérésekkel a jelentőségük optimális értelmezése és a terhesség kezelése érdekében.
Oligohidramnionok
Prevalencia és okok
A csökkent AFV előfordulási gyakorisága 0,5% és 5% között változik, a vizsgált populációtól és az oligohidramnion meghatározásától függően. Az etiológiák az oligohidramnion diagnosztizálásának súlyosságától és trimeszterétől függően változnak.
Az első trimeszterben az oligohidramnion ritka megállapítás, és általában rossz eredménnyel jár.Ennek okai lehetnek veleszületett szív-rendellenességek, kromoszóma-aneuploidia, magzati pusztulás és repedt membránok. Ebben a szakaszban az oligohidramnózis oka lehet iatrogén okok is (azaz a korionos villaminta utáni mintavétel), vagy oka ismeretlen lehet. 10,11
Az oligohidramnion a második trimeszterben ritkán fordul elő. Ennek a szakasznak az okai a veleszületett húgyúti obstrukció (51%), a koraszülött PROM (34%), a placenta megszakadása, az amniohorionos elválasztás (7%), valamint a korai és súlyos FGR (5%). Az ok az esetek 3% -ában ismeretlen.11,12
A harmadik trimeszterben az oligohidramnion előfordulása 3–5% a koraszülött korai terhességben és 5–11% a 40. hét és 41,6 között. a terhesség hete.13-15 Ezen okok okai között szerepel a PROM, az FGR, a placenta megszakadása, az amniochorioni elválasztás és a magzati rendellenességek. Ebben a szakaszban az oligohidramnózis iatrogén okoknak (pl. ACE-gátlók vagy prosztaglandin-szintáz-gátlók) vagy ismeretlen okoknak is tulajdonítható. 12,15
Következmények
A második trimeszterben hosszabb időtartamú oligohidramnion növeli a pulmonalis hypoplasia, a rendellenes mellkasfal-megfelelés, valamint a végtag deformitások és kontraktúrák kockázatát. 1 nyomon követés a vajúdás alatt és a császármetszés igénybevétele. Hatása az újszülöttek káros kimenetelére kevésbé egyértelműen dokumentált. 1,14
Kezelés
Borderline AFI (5,1 cm – 8 cm)
Nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ajánlás megalapozása a harmadik trimeszterben az AFI (5,1 cm-től 8 cm-ig) határ menti jelenlétében. A magzati biometria szonográfiai értékelése megfontolás tárgyát képezheti, mivel az FGR csökkenő AFV-vel társulhat.
Ezt az állapotot szokás figyelemmel kísérni (pl. Hetente kétszer megismételni az AFV-értékelést), mert idővel súlyosbodhat. Ha az AFV későbbi értékelése normális, a megfigyelés leállhat.
Oligohidramnionok (AFI ≤5 cm vagy SDP < 2 cm)
A magzati húgyúti anomáliák, az FGR és a PROM kizárása fontos, és megtehető a magzati anatómia felmérésével (ha korábban nem történt meg), a magzati biometria mérésével és a hüvelyi váladék megfelelő tesztjeinek végrehajtásával a PROM megerősítésére vagy kizárására (azaz gyors mérőpálcás tesztek) ). Az értékelés típusa az oligohidramnion diagnosztizálásakor a terhesség korától függ. Például a normális magzati húgyhólyag vizualizálása hólyaggal az anatómiai átvizsgálás idején, a 16–20. Terhességi héten az oligohidramnionok egyéb okaira utalhat, például a PROM-re, ha a diagnózist 20 hét után állapítják meg. Ha a magzati anatómia vizualizálását akadályozzák az oligohidramnionok, akkor a transzabdominális amnioinfúziót fontolóra lehet venni (4. táblázat). .12 Különösen:
– Húgyúti anomáliák: Ha az anomáliák összeegyeztethetetlenek a perinatális túléléssel (pl. Bilaterális vese agenesis), és a beteg úgy dönt, hogy folytatja a terhességet, kerülni kell a magzat monitorozását. Ha az állapot kompatibilis a perinatális túléléssel, a gyermek urológussal folytatott konzultáció fényt deríthet a szülés optimális időzítésére a magzat méretéhez és az anomália típusához képest. A vizelési rendellenességek azonban általában nem befolyásolják a szülés időzítését.
– FGR: Az oligohidramnion jelenléte klinikailag fontos előrejelző a kimenetelre, különösen akkor, ha a becsült magzati tömeg kevesebb, mint a harmadik percentilis (P = .007) .16 A becsült magzati súly klinikai vagy szonográfiai értékelése során azonban hamis negatívumokról számoltak be. A nem komplikált terhességeknél a 10. percentilis alatti születési súly kockázatát jelentették olyan magzatoknál, amelyeknél a terhességi életkornak megfelelő U / S leletek voltak, és izolált oligohidramnionokkal (AFI < 5 cm). artéria Doppler-t javasoltak a rosszabb eredményre szánt oligohidramnion esetek azonosítására a becsült magzati súlytól függetlenül. 17,18
–PROM: PROM jelenlétében a maradék AFV nem befolyásolhatja a prenatális kezelést 34-ig. hetes terhesség, amikor a szülés általában ajánlott.19 A PPROM 22 hét előtti féltett szövődménye a pulmonalis hypoplasia, amely a korai anhydramniókhoz kapcsolódik.
Elszigetelt oligohidramnionok
Ha nincsenek társbetegségek olyan magzatban találhatók, amelyekről kiderül, hogy normálisan növekszik, vegye figyelembe a terhességi életkorot.
– Előző: Mint fentebb említettük, a koraszülöttekben SDP helyett AFI-t kell használni. A legtöbb esetben az SDP < 2 cm-t nem szabad egyedüli kézbesítésként használni; A terhesség meghosszabbítása szoros felügyelet mellett lehetséges. 13 A teljes és tartós anhidramniont általában a 32–34 hét utáni szülés indikációjának tekintik, bár a kezelés irányítására nem állnak rendelkezésre tanulmányok.
Megpróbálható az anya hidratálásának vizsgálata (Box), és az AFV néhány órával később újraértékelhető. Elszigetelt és tartós oligohidramnion jelenlétében hetente kétszer kell magzati felügyeletet kezdeményezni; A magzat nem megnyugtató vizsgálata vagy a terhesség időtartamának elérése érdekében felgyorsítható, ha az oligohidramnionhoz kapcsolódó potenciális kockázat nagyobb, mint a szüléssel járó kockázat. nem mindennapi megállapítás. A kohortvizsgálatok összefüggést mutattak az oligohidramnion és a munkaerő-indukció és a császármetszés magasabb aránya között az FHR nem megnyugtató nyomon követése, 20 valamint a kedvezőtlen perinatális kimenetel miatt. a szolgáltatók a perinatális morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében idővel vajúdást okoznak az oligohidramnion miatt, bár a bizonyítékok minősége alacsony és az ajánlás fokozata gyenge. javuló perinatális kimenetelben.15 A csökkent AFV megállapítását mindig kombinálni kell más prognosztikai tényezőkkel (beleértve a cervicalis Bishop-pontszámot is), hogy lehetővé tegyék a kimenetel pontosabb megjósolását és a menedzsment tájékoztatását. 2
Polyhydramnios
Prevalencia és okok
Az olyhidramniók prevalenciája 1% és 2% között mozog. ramnios.1,25
Az idiopátiás polihidramnionok leggyakrabban enyheek (55%). A polihidramnózis okai közé tartozik az ellenőrizetlen anyai cukorbetegség; nagy terhességi korú magzat vagy születési súly > 90. percentilis; mozgási rendellenességek (neuromuszkuláris rendellenességek), amelyek befolyásolják a magzati magzatvíz lenyelését; és többszörös terhesség (leggyakrabban iker-iker transzfúziós szindróma összefüggésében, társ-iker oligohidramnióval társítva).
Bizonyos magzati anomáliák (genetikai állapothoz kapcsolódóak vagy nem) gyakrabban társulnak súlyos polihidramnionok; az FGR és a polihidramnionok kombinációja utal a kromoszóma aneuploidiára (azaz a 18. vagy 13. triszómiára) .26 A 6. táblázat a polihidramnionokkal összefüggésben leírt magzati anomáliákat mutatja be. A magzati anatómia vizualizációját akadályozhatja a magzatvíz túlzott térfogata (a magzat az U / S jelátalakítótól távol helyezkedhet el, vagy a magzat mozgása túlzott lehet). Az anya laterális decubitusba helyezése vagy amnioreduction elvégzése megkönnyítheti az U / S vizualizációt (6. táblázat).
A polihidramnióhoz kapcsolódó ritka betegségek közé tartozik a magzati vérszegénység és / vagy szívelégtelenség (pl. A hydropsis polihidramnion), a placenta daganatok (pl. chorioangioma) és veleszületett fertőzések. Születés után az esetek 25% -ában rendellenességet diagnosztizálnak, amelyet prenatálisan idiopátiának tekintettek. 29
Következmények
A polihidramnionok a terhesség káros hatásainak fokozott kockázatával járnak (ezen felül a társult morfológiai rendellenességekhez): anyai légzési kompromisszumok, koraszülött PROM, koraszülés, preeclampsia (“tükör szindróma”), magzati malprezentáció, makrosomia, köldökzsinór prolapsus, hártyák szakadásakor bekövetkező megszakadás, szülés utáni méh atónia.
Ezek a szövődmények növelik a császármetszés és az újszülött intenzív terápia felvételének kockázatát.2 Az izolált polihidramnionok összességében a perinatális mortalitás 2–5-szörösére nő a normál AF-vel rendelkező terhességekhez képest. magas (> 8 cm) SDP, de normál AFI (< 25 cm) jelenléte, mint amikor mindkét mérés kóros. Ez a megfigyelés azt sugallja hogy a polihidra diagnosztizálása Az AFI alapján mniók pontosabbak. 25
Kezelés
Kezdeti értékelés
Végezze el a magzati biometria átfogó U / S értékelését, keressen rendellenességeket, jeleket magzati fertőzés (pl. splenomegalia, hepatomegalia, máj- vagy koponyaűri meszesedések) vagy magzati hidropszis. Figyelje meg a magzat mozgását a neurológiai állapotok kizárása érdekében. Szerezze meg a szisztolés csúcssebességet a középső agyartériában a magzati vérszegénység kizárása érdekében. Vizsgálja meg a placentát színnel és erővel Doppler-rel, hogy kizárja a placenta hemangiómáit.
Ha ezt még nem tették meg, szűrje át a diabetes mellitust, mert lineáris összefüggést jelentettek az AFI és a születési súly centilei között egy rosszul kontrollált állapotban diabéteszes populáció.30
Komorbid állapotokkal társult polihidramnionok
Ha veleszületett rendellenességeket és / vagy FGR-t észlelnek, kérje a magzati kromoszóma-elemzést vagy a mikroarray-tesztet, valamint az anyai teszteket a veleszületett fertőzések kizárására (azaz citomegalovírus, toxoplazmózis stb.).
Ha magzati hidropákat észlelnek, kérjen indirekt Coombst az immun etiológia kizárására, valamint anyai vizsgálatokra a veleszületett fertőzések kizárására.Vizsgálja meg a szívelégtelenség jeleit is (pl. Triscuspid regurgitáció, pulzus a köldökvénában). Ha a polihidramnion más állapotokkal társul, a kezelés a mögöttes állapoton alapszik.
Elszigetelt polihidramnionok
A magzati jólét figyelemmel kísérése A polihidramnionok és a káros szülészeti eredmények közötti fent említett összefüggések miatt néhány szakértő javasolta a magzati vizsgálat intézményét polihidramniók jelenlétében (pl. heti NST a szülésig) .31 Ellenőrizze az AFV-t legalább 2-3 hetente, a magzati biometriát pedig 4 hetente.
A biofizikai profil ( BPP) szükséges lehet, ha nehézségekbe ütközik az FHR rögzítése. Vigyázzon a BPP pontszám polihidramnion jelenlétében történő értelmezésére, mivel az AFV 2 pontja ezekben az esetekben nem feltétlenül megnyugtató. Például a BPP értéke akár 8/10 is lehet (2 pont a nem megnyugtató NST esetén) hipoxémiás magzat jelenlétében és kontrollálatlan anyai cukorbetegség esetén.
Súlyos és tünetekkel járó polihidramnionok kezelése
A magzati jóllét figyelemmel kísérése mellett intézkedéseket lehet tenni a magzatvíz mennyiségének csökkentésére, ideértve a magzatvesztést is (7. táblázat). 34 hét előtt az eljárás megelőzheti az anyai szteroidok profilaktikus alkalmazását a magzati tüdő érettségének javítása érdekében (amennyiben az eljárás koraszüléssel és szüléssel jár, vagy placenta megszakadást vált ki).
Bár a magzati tüdőérettségi tesztek értékelni kell a magzatvesztés idején 34 hét után, hasznosságuk korlátozott, mivel a szülés időzítését leginkább az egyidejűleg fennálló rendellenességek (lehetséges újszülött korrekciós műtétek szükségességével) és anyai tünetek befolyásolják. p>
Megnyugtató magzati vizsgálattal járó enyhe vagy közepesen súlyos polihidramnionok esetében nincs szükség a szokásos szülészeti kezelés megváltoztatására. prolapsus vagy elszakadás. Az egyik megoldás a korai vajúdás megszüntetése; alternatív megoldásként a membránokat meg lehet kötni a folyadék fokozatos kiömlésének lehetővé tétele érdekében, vagy a méhnyak korai tágulásakor megrepedhetnek, mert a zsinór hurok prolapsusa gyakoribb, mivel a méhnyak tágulása növekszik.
Összefoglalás
Az AFV rendellenességeinek – legyenek azok csökkentek vagy túlzottak – fel kell gyorsítaniuk a mögöttes okok értékelését. A felmérés szintje és a lehetséges etiológiák a diagnózis idején a terhességtől, a kapcsolódó U / S rendellenességektől és az anya állapotától függenek.
1. Harman CR. Magzatvíz rendellenességek. Semin Perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.
2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J és mtsai. A magzatvíz-mérések asszociációja és előrejelzése a terhesség káros hatásaira vonatkozóan: szisztematikus áttekintés és metaanalízis BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.
3. Goldstein RB, Filly RA. A magzatvíz térfogatának szonográfiai becslése. Szubjektív értékelés versus zsebmérések. J Ultrahang Med. 1988; 7 (7): 363–369.
4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. A magzatvíz térfogatának ultrahang-becslése: az oligohidramnionok színdoppler-túldiagnosztikája. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.
5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. A magzatvíz mennyiségének becslése és a biofizikai profil: a kritériumok összetévesztése. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.
6. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultrahangvizsgálat terhesség alatt. 2009. február.
7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. A magzatvíz-index és az egyetlen legmélyebb zseb: a kóros magzatvíz térfogatának gyenge mutatói. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.
8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Mennyire jósolják a magzatvíz-index és az egyetlen legmélyebb zsebindex (a 3. és 5. alatt, valamint a 95. és 97. percentilis alatt) az oligohidramniont és a hidramniót? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.
9. Nabhan AF, Abdelmoula YA. A magzatvíz indexe az egyetlen legmélyebb függőleges zsebbel szemben, mint szűrővizsgálat a terhesség káros hatásainak megelőzésére. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.
11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Az első és a második trimeszter korai oligohidramnionja – a rossz magzati eredmény előrejelzője, kivéve iatrogén oligohidramnionok után chorionus villus biopsziában. Ultrahang Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.
12. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Súlyos oligohidramnionos terhességek eredménye a második és a harmadik trimeszterben. Ultrahang Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.
13. Moore TR. A magzatvíz értékelésének szerepe a jelzett koraszülésben. Semin Perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.
14. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Az oligohidramnionhoz társuló perinatális kimenetel komplikáció nélküli terhességekben. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.
15.Rossi AC, Prefumo F. Az izolált oligohidramnion perinatális kimenetelei a terhesség alatt és a poszt-termelés alatt: az irodalom szisztematikus áttekintése metaanalízissel. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.
16. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP és mtsai. Az intrauterin növekedési korlátozás definíciójának optimalizálása: a többközpontú prospektív PORTO tanulmány. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.
17. Carroll BC, Bruner JP. Köldökartéria Doppler-sebességmérés oligohidramnion által bonyolult terhességekben. J Reprod. Med. 2000; 45 (7): 562–566.
18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Ultrahang Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.
19. Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati Főiskola. Gyakorlati Értesítő 139. szám. A membránok idő előtti repedése. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.
20. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Magzatvíz-index alacsony kockázatú terhességben, mint felvételi teszt a munkaügyi osztályra. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.
21. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL és mtsai. Terhességi eredmények az oligohidramnionok szülés előtti diagnosztizálása után a 34. terhességi héten vagy azt követően. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.
22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. A magzatvíz-index soros értékelése komplikáció nélküli terhességekben: a magzatvíz-redukció prognosztikai értéke. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233–236.
24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Anyai hidratálás a magzatvíz térfogatának növeléséhez oligohidramnionban és a normál magzatvíz térfogatában. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.
25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. A magnifolyadék maximális indexe, mint prognosztikai tényező a polihidramnionok által bonyolított terhességekben. Ultrahang Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.
26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polihidramnionok és magzati intrauterin növekedési korlátozás: baljóslatú kombináció. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.
28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. A gyors amniodrainage eljárással kapcsolatos szövődményei a polihidramnionok kezelésében. Ultrahang Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.
30. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. A magzatvíz-index és a születési súly: van-e összefüggés rossz cukorbetegségben szenvedő cukorbetegeknél? Am J Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.
31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Az idiopátiás hidramnionok és a terhesség kimenetelének áttekintése. Obstet Gynecol felmérés. 2007; 62: 795–802.