Kétféle Lacunar Infarktus

A Lacunar Infarktusokat elsősorban a kicsi érbetegségek okozzák, amelyek elzárják a kicsi perforáló artériát. A boncoláskor Fisher1 az alapul szolgáló vaszkuláris patológiát 2 típust különböztette meg: lipohyalinosis és microatheromatosis. A lipohialinózis főleg olyan betegeknél volt jelen, akik életük során magas vérnyomásban szenvedtek, míg a Fisher által talált lacunes kicsi, többszörös és tünetmentes volt. A mikro-teromatózist főleg egyetlen, nagyobb, tünetekkel járó lacunesban szenvedő betegeknél találták. A CT-n a periventrikuláris fehérállományú hipodenzitásokat, vagy az úgynevezett leukoaraiosis (LA), szintén a kis artériákat perforáló fehérállomány lipohialinisa okozza. 2 LA-t hipertóniával is összefüggésbe hozták. Korábban azt találtuk, hogy ≥1 a CT-n jelentkező tünetmentes lacunar infarktusok LA-t és hipertóniát szenvedtek szignifikánsan gyakrabban, mint a tünetmentes kis mély infarktus nélküli betegek.4 Sőt, azt tapasztaltuk, hogy a tünetekkel járó lacunar infarktusok nagyobbak voltak, mint a tünetek nélküli. Ezek az adatok megegyeztek Fisher kóros leleteivel. Ezekből az adatokból azt feltételeztük, hogy az alapul szolgáló kis erek patológiáját (lipohyalinosis és microatheromatosis) az élet során meg lehet különböztetni, és hogy a magas vérnyomás, különösen a súlyos magas vérnyomás, szorosabban kapcsolódik a lipohyalinosishoz. ”Megfelelőbb lenne, mint a lipohialinózis, bár ennek a preferenciának az okai különböznek a vizsgálatok között. 2,5

A klinikai vizsgálatok eredményei, az agyi érrendszeri reaktivitásról szóló 6,7 tanulmány 8, 8 vagy az agyi véráramlás, 10,11 és neurológiai szempontból normális embereken végzett tanulmányok betegek. 14 Két másik tanulmány a fehéranyag elváltozások progresszióját is kimutatta a lacunáris stroke-ban. 15,16 Néhány kutató nem talált bizonyítékot az o A hipotézis két különböző típusú lacunaris stroke-ról17, 18 vagy korábban azt állította, hogy a csendes lacunar stroke és az LA hasonló patológiája továbbra sem tisztázott.19 Nem ismert, hogy a lézió progressziója hogyan befolyásolja az első lacunáris stroke utáni prognózist. Ha az egyetlen tüneti lacunar stroke-ban szenvedő betegek idővel jobb prognózissal rendelkeznek, mint az egyidejűleg néma lacunar elváltozásokkal járó betegek, ez további érveket adna a lacunáris stroke 2 különféle típusa mellett. Ennek a hipotézisnek a tesztelésére utólagos vizsgálatot végeztünk 339, első lacunáris stroke-ban szenvedő betegnél.

Betegek és módszerek

A betegeket Maastrichtban regisztrálták. Stroke Registry, amely a Maastrichti Egyetemi Kórház potenciális nyilvántartása minden > 18 éves > 24-es stroke-os betegről óra 14 A betegeket prospektíven és egymás után vették nyilvántartásba 1987 júliusa és 1992 márciusa között. Utolsó követés 1995 májusában fejeződött be.

Az összes beteget a lehető leghamarabb megvizsgálták a felvétel után, vagy az első ambuláns látogatáson. . A rutinvizsgálatok magukban foglalták a szokásos vér- és vizeletelemzéseket, egy 12 vezetékes EKG-t, egy mellkas röntgenfelvételt, ultrahangvizsgálatokat és egy agyi CT-vizsgálatot vagy MRI-t. A beteg ebbe a vizsgálatba történő felvételének időpontjában az MRI nem volt elérhető rendszeres használatra, ezért a neuro-képalkotó adatok CT-n alapultak. Kiválasztott betegeknél echokardiográfiát, 24 órás (Holter) monitorozást és agyi angiográfiát végeztek. Az adatokat standard formanyomtatványokon vettük nyilvántartásba.

A Lacunar infarktus olyan akut stroke-szindróma volt, amelynek CT-elváltozása kompatibilis egyetlen perforáló artéria elzáródásával, amely subcorticalis (bazális ganglionok, belső kapszula, agytörzs). , kicsi, élesen körülhatárolt hypodense elváltozás < 15 mm átmérőjű. Ha nem volt látható ilyen elváltozás, vagy ha nem végeztek CT-t, akkor az egyoldalú motoros és / vagy érzékszervi jelek megállapított kritériumait alkalmaztuk, amelyek a 3 testrész (arc, kar, láb) legalább 2 egészét érintették a tudatzavar nélkül. , vizuális mezők, nyelv vagy egyéb kérgi funkciók. 4 lacunáris szindrómát különböztettünk meg: tiszta motoros stroke, szenzomotoros stroke, tiszta érzékszervi stroke és ataktikus hemiparesis / dysarthria esetlen kéz szindróma. 20

Két neurológus, akik ismerik a stroke típusát és valószínű helyét, de elvakultak a kimeneti adatokhoz a CT-vizsgálatokat külön és függetlenül, a korábban leírtak szerint.4 Véleménykülönbség esetén megpróbáltunk érvekkel konszenzusra jutni. Ha nem sikerült konszenzust elérni, akkor a CT-t negatívnak tekintették az adott tételnél. A csendes agyi infarktust a máshol leírtak szerint definiáltuk. 21 Megkülönböztettük a CT-ben ≥1 tünetmentes lacunaris elváltozással (LACI +) rendelkező betegeket az ilyen elváltozások nélküli betegektől (LACI−).Mindkét típus további szembeállítása céljából összehasonlítottuk a legalább 1 tünetmentes lacunaris elváltozással és LA-vel (LACI + / +) rendelkező lacunaris betegeket, összehasonlítva e tulajdonságok egyikével sem (LACI – / -).

Az életkor és a ivar esetén a következő vaszkuláris kockázati tényezőket rögzítették: magas vérnyomás (ismert magas vérnyomás, kezelt vagy nem, vagy legalább 2 vérnyomás-felvétel > 160/90 Hgmm a stroke előtt vagy > 1 héttel a stroke után), diabetes mellitus (DM; ismert cukorbetegség, kezelt vagy nem; éhomi szérum glükóz > 7 mmol / L; vagy étkezés utáni szint > 11 mmol / l legalább 2 külön alkalommal a stroke előtt vagy után legalább 3 nappal), ischaemiás szívbetegség (ismert vagy kezelt angina pectoris, egy régi (> 6 hét) myocardialis infarctus vagy tipikus EKG-változások) és jelentős carotis stenosis (az ipsilaterális belső carot átmérőjének csökkenése > az artéria ultrahanggal vagy angiográfiával végzett noninvazív vizsgálattal dokumentálva). A hátrányt a módosított Rankin-pontszámmal értékeltük. 22 A módosított Rankin-pontszámot a kezdeti stroke súlyosságának mérésére is használtuk. Bár rájöttünk, hogy a Rankin skálát nem arra tervezték, hogy mérje a funkcionális hátrány mértékét az akut stroke fázisban, úgy döntöttünk, hogy ezt a skálát alkalmazzuk, mivel ismerős és kényelmesen alkalmazható. A funkcionális kimenetel statisztikai elemzéséhez a Rankin pontszámot 2 kategóriába osztottuk, funkcionálisan független (Rankin pontszám 0, 1, 2 vagy 3) és funkcionálisan függő (Rankin pontszám 4 vagy 5). Az LA krónikus obstruktív tüdőbetegségét a periventrikuláris vagy mély fehérállomány fokális vagy diffúz hipodenzitásaként határozták meg, a cortexet nem érintve, rosszul meghatározott margókkal, hogy megkülönböztesse az infarktustól. A visszatérő stroke diagnosztizálásához vagy új neurológiai hiányra, vagy egy fennálló hiány súlyosbodására kell utalni, amely nem tulajdonítható a gyógyszeres terápia vagy az interkultív betegség mellékhatásának, amely legalább 72 órával az első stroke után következett be. Azokat a betegeket, akik ilyen új hiányok nélkül romlanak a napi funkciók aktivitásában, nem regisztrálták visszatérő stroke-esként. Ezenkívül az összes újbóli CT-vizsgálat új tünetmentes elváltozásait nem vették figyelembe. A visszatérő stroke altípusát CT-n keresztül, vagy csak klinikai információk alapján határozták meg, ha CT-t nem végeztek. A különböző ischaemiás, visszatérő stroke altípusok esetében ugyanazokat a definíciókat használtuk, mint az első esemény esetében.

Az intracerebrális vérzést recidiváló stroke-ként rögzítették, ha a CT hipertenzív elváltozást mutatott radiológiailag kompatibilis az intracerebrális haematomával, vagy ha a klinikai a kép erősen utal a koponyaűri hematomára, ha nem végeztek vizsgálatot. Ezek elsősorban olyan betegek voltak, akik a stroke kialakulásától számított 2 napon belül haltak meg a transtentorialis herniáció jeleivel, de nem figyeltek meg kezdeti fokális rendellenességeket, vagy akiknek súlyos depressziós tudatuk volt, jelentett fejfájással, hányással vagy mindkettővel közvetlenül a stroke megjelenése után. visszatérő stroke-ként alkalmazott antikoagulánsokat.

Keresztmetszeti követést végeztünk. Egyik beteget sem veszítette el a nyomon követés. Visszatérő stroke után kórházunkba visszafoglalt betegek adatait nyertük. A járóbeteg-osztályon továbbra is rendszeresen látogató betegek adatait rögzítették. Ha a betegek már nem jártak a járóbeteg-osztályon, első lépésünk a beteg háziorvosának szokásos telefonos interjúja volt. Ha a beteg háziorvosa ismeretlen volt, vagy ha a beteg elköltözött Maastricht területéről, telefonon interjút készítettünk a beteggel vagy a beteg rokonaival. Meglátogattuk az idősek otthonait is, ha a beteget ilyen intézménybe vitték be, és releváns adatokat szereztek a betegnyilvántartásból vagy a kezelőorvos meghallgatásával. infarktus, egyéb szívbetegségek, nem szívizom-érrendszeri események, tüdőbetegség, rák, az első vagy visszatérő stroke, miokardiális infarktus, egyéb szívbetegségek, egyéb érrendszeri betegségek vagy hirtelen halál következtében felmerülő bármely egyéb konkrét halálozási ok.

Vizsgálati populáció

998 első agyi infarktusban szenvedő beteg közül 339-nek (34%) volt lacunáris stroke. Ezek közül 333-nak volt legalább 1 CT-je, amikor az első stroke-ot kapták. A visszatérő stroke-ban szenvedő 48 beteg közül 37 beteget vettek fel kórházunkba, és az összes kiújulásból 36-ban (75%) CT-t végeztek.

Az első stroke és a végső követés közötti átlag ± SD idő – a tünetmentes elváltozásokkal rendelkező csoport esetében 785 ± 479 nap volt, az anélküli csoport esetében pedig 865 ± 545 nap. A túlélők esetében a nyomon követés átlagos időtartama 872 ± 459 nap volt a tünetmentes elváltozásokkal rendelkező csoportban, és 953 ± 526 nap azokban, akiknek nincs tünete.

Statisztikai elemzés

Mindkét lacunáris altípus esetében kiszámítottuk és összehasonlítottuk a kiindulási jellemzőket. Ugyanezen tesztek segítségével összehasonlítottuk a 30 napos, az 1 éves és a teljes mortalitást; 30 napos, 1 éves és teljes stroke-visszatérés; és a végső funkcionális eredmény a stroke altípusok között. Néhány asszociációt többváltozós logisztikai regresszióanalízissel teszteltünk. A túlélés és a stroke megismétlődésének Cox regressziós elemzését a standard modellhez hozzáadott lacunar altípussal végeztük; később LA-t adtak hozzá, hogy az időfüggő elemzés során jelentős prediktorokat keressen. Kaplan-Meier görbéket alakítottunk ki a túlélés és az ismétlődő stroke-tól mentes túlélés érdekében, különböző rétegekként lacunáris altípussal és szignifikancia szempontjából log-rank tesztekkel. A visszatérő stroke altípusok összehasonlításához egyváltozós χ2 elemzést használtunk.

Eredmények

Halandóság

Ismétlődő stroke

Kétszer annyi volt a visszatérő stroke-ok a LACI + csoportban (1. táblázat) a követés végén. Bár az OR pontszáma a 30 napos stroke megismétlődésének aránya a LACI + és a LACI− között 4,08 volt, a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A Cox regresszió DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12-3,88; P = 0,021) és LACI + és LACI− (OR, 1,94; 95% CI, 1,08-3,48; P = 0,025) mutatott ki a stroke megismétlődésének független előrejelzőjeként. Hat ismétlődő stroke intrakraniális vérzés volt, és ezek közül 5 a LACI + csoportban fordult elő, ami az ebben a csoportban előforduló összes kiújulás negyedét tette ki, míg a kiújulásoknak csak 4% -a volt vérzés a LACI− csoportban (2. táblázat). A 14 nonlacunáris visszatérő infarktus közül 9 a LACI− csoportban fordult elő. A visszatérő stroke-ból mentes túlélés Kaplan-Meier görbéit a 2. ábra mutatja. A LACI + -nak kevésbé volt kedvező a stroke-tól mentes túlélése, mint a LACI−-nak (log-rank teszt, P = 0,0121).

Funkcionális eredmény a nyomon követés végén

A LACI + / + és a LACI – / – korlátozott elemzése – / –

Megbeszélés

Ebben a meglehetősen nagy, jól körülhatárolható csoportban lacunar stroke-os betegeknél a hypertoniát és az LA-t összefüggésbe hoztuk a lacunar stroke-nal, ≥1 néma, mély, kicsi ischaemiás elváltozással a CT-n. Ez a megállapítás megegyezik a kezdeti, kisebb sorozatunk eredményeivel.4 Kóros vizsgálatok azt találták, hogy a medulláris kiséres arteriolosclerosis volt az alap vasculopathia LA-ben.2,5 Ezért feltételeztük, hogy a lacunáris stroke-ban a kis vaszkuláris arteriolosclerosis lehet a fő vasculopathia egyidejűleg kicsi, mély, csendes elváltozásokkal rendelkező betegek, akiknek a magas vérnyomás a fő kockázati tényezője, talán még súlyosabb a magas vérnyomás, még ennél is fontosabb. 17,18 Mások azonban fenntartották a kétféle típusú lacunaris stroke ötletét. 6–8,10,12,13 Egy CT-utóvizsgálat alátámasztotta a hipotézist, és kimutatta, hogy az elváltozások az idő előrehaladtával a szokásos másodlagos stroke ellenére megelőzési kezelés.14 Eredményeinkkel ellentétben Corea és mtsai24 nem mutattak összefüggést a néma elváltozások jelenléte és a prognózis között, de sorozatuk szinte Ötször kisebb, mint a miénk.

Jelen eredményeink bizonyítékot adnak a két különböző lacunar stroke típus gondolatára, mivel a prognózis a két csoport között különbözött, kedvezőtlenebb prognózissal a ≥1 néma lézióval rendelkező betegek esetében . A prognózis különbsége még kifejezettebb volt, amikor a csoportokat élesebben szembeállítottuk a LACI + / + betegek LACI – / – betegekkel történő összehasonlításával. Ezért, mivel a kockázati tényezők különböznek, az LA-vel való asszociációk eltérnek, az elváltozás progressziója és a prognózisok eltérnek, jól beszélhetünk 2 lacunáris stroke-entitásról, amelyeknek különböző mögöttes vasculopathiái vannak: kis erek ateroszterózisa az egyetlen tüneti lacunar stroke-ban és arteriolosclerosisban szenvedő betegek többségében ≥1 néma lacunáris elváltozás esetén. Az arteriolosclerosis az elsődleges intracerebrális vérzésben is a leggyakoribb vasculopathia, a legmagasabb kockázati tényező a magas vérnyomás. 25,26 A Lacunar infarktus és a magas vérnyomás az elsődleges intracerebrális vérzés előrejelzője, míg a fehérállományi elváltozások az elsődleges intracerebrális vérzéssel is összefüggenek. Samuelsson és munkatársai 28 az első lacunáris infarktusban a stroke megismétlődésének 15% -át vérzésnek nevezték.Az a tény, hogy a ≥1 néma elváltozású pácienseinknél az összes stroke ismétlődése egynegyede, a kiválasztottabb csoport egyharmada primer intracerebrális vérzés volt, tovább fenntartja az arteriolosclerosis mint a vasculopathia alapjául szolgáló gondolatot ezen betegeknél.

Korábban azt tapasztaltuk, hogy a legtöbb első tüneti lacunar infarktus az elülső choroidalis artéria által szolgáltatott területen található, míg a legtöbb tünetmentes elváltozás a lenticulostriate penetrátorok által szolgáltatott területen található.4,29 Amellett, hogy heterogének a patológiás szempontból az érfal reakciója a magas vérnyomásra, ez a 2 különböző érrendszer különbözik a magas vérnyomásra való hajlamban: Súlyosabb magas vérnyomásra lehet szükség az arteriolosclerosis kialakulásához. Az éjszakai vérnyomáscsökkenés csökkenésének hiánya szerepet játszhat, mivel az LA jelenlétével volt összefüggésben. 30,31 Ez azonban további vizsgálatokra vár. Egy másik lehetőség az, hogy a súlyos magas vérnyomás és az agyi arteriolosclerosis közös, még ismeretlen oka van.

Nyilvánvaló, hogy a lacunáris stroke 2 típusa nem zárja ki egymást. Egynél több patofiziológiai mechanizmus lehet jelen a különböző ischaemiás stroke altípusokban. 32 Cupini és mtsai33 nemrégiben erős kapcsolatot találtak a károsodott agyi érrendszeri reaktivitás és a néma subkortikális infarktusok jelenléte között, ami a hemodinamikai tényezők szerepére mutat ebben a betegcsoportban. A magas vérnyomás különösen fontos elsődleges, vagy általában a stroke kockázati tényezője.

Az iszkémiás stroke különböző alcsoportjainak megkülönböztetése nem csupán epidemiológiai szőrhasadás. A jól definiált, különálló stroke-egységek pontos meghatározása megkönnyítheti a betegség mögöttes okainak kutatását sejt-molekuláris szinten. Bár ismertek különböző, a stroke kockázatát növelő genetikai rendellenességek, az érelmeszesedéses agyi érbetegségek molekuláris alapjai általában megfoghatatlanok. Ezenkívül a mérhető genomi polimorfizmusok szűrése eddig nem vezetett a betegség alapjául szolgáló sejtbiológiai rendellenességekbe való betekintés jelentős növekedéséhez. A betegségek tanulmányozásának spektrumának “lumping oldala” jelentős betekintést eredményezett a stroke patogenezisébe és kezelési lehetőségeibe. A “split oldala” csak egy időszerű, kiegészítő út lehet, hogy további betekintést nyerjünk az alapvető rendellenességekbe mögöttes iszkémiás agyi infarktus.

Lábjegyzetek