Képlet a korrigált kalcium előrejelzésére hemodializált betegeknél

Kivonat

Háttér. A hagyományos kalciumkorrekciós képletet (korrigált teljes kalcium (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02) széles körben alkalmazzák a szérum kalcium becslésére hemodializált (HD) betegeknél, annak ellenére, hogy nem származták vagy validálták HD populációban. Egy új képletet származtattak és validáltak a korrigált szérum kalciumra HD betegeknél.

Módszerek. Összesen 60 kalciumot (TCa), ionizált kalciumot (iCa 2+), magnéziumot, foszfátot, albumint és hidrogén-karbonátot gyűjtöttünk 60 HD betegről a képlet előállításához. Ezután 237 stabil HD páciens validációs készletét vizsgálták, és az alanyokat az iCa 2+ alapján hiper-, hipo- és normokalcaemiásnak minősítették. Az új képlet egyezését az iCa 2+ -val, mint aranystandarddal számítottuk ki, az osztályon belüli korrelációs együttható (ICC) felhasználásával. Ezt hasonlítottuk össze az iCa 2+ és az alábbiak közötti megállapodással: korrigálatlan teljes szérum kalcium (TCa), a hagyományos korrekciós képlet, az Orrell és a Clase képlet.

Eredmények. Többszörös lineáris regresszió alkalmazásával a következő képletet kaptuk: korrigált teljes kalcium (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,01. Az új képlet jobb megegyezéssel rendelkezett az összes többi képlethez képest. Az új képlet és az iCa 2+ között statisztikailag szignifikánsan nagyobb volt az egyezés a hagyományos képlethez képest (P < 0,01). Az új képlet azonban nem haladta meg jelentősen az Orrell, a Clase vagy az Összes kalcium értékeket.

Következtetések. Egyszerű új képletünknek a rendkívül összetett HD populációban a hagyományos képlethez képest megfelelőbb döntéshozatalt kell lehetővé tennie.

Bevezetés

A kalciumszabályozás és a homeosztázis fontos a végstádiumú vesebetegségben szenvedő betegek hemodialízisben (HD) szenvedő betegek klinikai kezelésében. Mind a hiper-, mind a hypocalcaemiát a halálozás független előrejelzőjeként azonosították HD betegeknél. A szérum kalciumszint mérése azonban nem olyan egyszerű, mint amilyennek elsőre tűnhet; Míg a teljes szérum kalcium (TCa) mérhető, a fehérjéhez nem kötött ionizált frakció biológiailag aktív. Az ionizált kalciumot (iCa 2+) nem könnyű és rutinszerűen nem mérik minden laboratóriumban. Így számos képletet vezettek le az iCa 2+ vagy a „korrigált” összes kalcium (TCa corr) becsléséhez a TCa-ból.

A klinikai gyakorlati irányelvek azt javasolják, hogy a korrigált kalcium az alacsony normál tartományba kerüljön a HD-ben szenvedő betegek számára. Az irányelvek sajnos nem tartalmazzák, melyik kalciumkorrekciós egyenletet kell használni.

Az orvosi közösség elfogadta a kalciumkorrekció formuláját egy névtelen szerző által a British Medical Journal 1977-ben megjelent cikke alapján. Ez a korrekciós képlet, a TCa corr = TCa (mmol / L) + 0,02, durva leegyszerűsítés volt, amely hét korábbi publikációt egyesített, bár gyakran helytelenül tulajdonítják Payne et al. . Ezt a képletet mindenütt alkalmazták az egészségügyben, és számos orvosi tankönyv és folyóirat hivatkozik rá. Megjegyzendő, hogy Payne eredeti vizsgálata kizárta a betegeket a veseművészeti osztályról. Számos szerző bizonyította a Payne-formula és más korrekciós formulák gyenge teljesítményét, különösen HD betegeknél alkalmazva, összehasonlítva az iCa 2+ arany standardjával. , a hagyományos képletet továbbra is széles körben alkalmazzák a kalcium-expozíció becslésére HD-betegeknél. Nagyon kívánatos volt a korrigált szérum-kalcium egyszerű és pontos becslésének kidolgozása ebben a betegcsoportban.

A vizsgálat célja, ezért egy új és egyszerű képlet levezetése és utólagos validálása volt a korrigált TCa becsléséhez HD-betegeknél. Az iCa +2 arany standardját összehasonlítottuk új formulánkkal, valamint a hagyományos korrekciós képlettel, javítatlan TCa, Orrell formula Clase formula. Feltételeztük, hogy új képletünk felülmúlja a hagyományos képletet.

Témák és módszerek

Ezt a kísérletet két részre osztottuk follo szárny javaslatot tett a klinikai előrejelzési szabályok kidolgozására. Az első a korrigált szérum kalcium új formulájának levezetése volt, a második pedig az új képlet validálása független adatsorban.

Betegek és minták elemzése

Vérmintákat vettek fel 297 krónikusan stabil HD járóbetegből három tercier kórházban. A levonási készlet 60 beteget tartalmazott a London Health Sciences Center, University Campus, London, Kanada. Az validációs készlet 237 beteget tartalmazott a St. Josephs Health Center és a London Health Sciences Center, Westminster Campus, London, Kanada kanadai részéről.A mintákat pre-dialízissel gyűjtöttük a rutinszerű havi biokémiai vizsgálatok napjain. Az artériás vénás vért torna nélkül gyűjtötték a páciens sipolyából vagy oltványából. Ha a páciensnek alagutazott heparinnal alapozott katétere volt, a szennyeződés elkerülése érdekében a katéter térfogatával megegyező vagy nagyobb kezdeti vérmintát el kellett dobni. a vért lítium-heparin csövekbe gyűjtöttük. Plazmát alkalmaztunk nátrium-, kálium-, foszfát-, magnézium-, albumin- és TCa-mérésekhez, és teljes vért alkalmaztunk az iCa 2+, a pH és az összes CO 2 (HCO −3) méréséhez. anaerob úton és jégen szállítottuk, ha 20 percen belül nem tesztelték őket. Az iCa 2+ -ot ionszelektív elektróda módszerrel mértük. Az iCa 2+ laboratóriumi referencia tartománya 1,09–1,30 mmol / l, a napi variációs koefficiens (CV) között 1,1 és 3,3% között mozgott. A brómkrezol-lila (BCP) festékkötési vizsgálatot friss plazmán végeztük albumin mérésekhez. Az összes kalciumot és az albumint is LX20 Beckman Coulter analizátorral mértük. l az abortorális referencia tartomány az albumin esetében 35–50 g / l, a napi CV közötti érték 1,4–1,7%, a TCa esetében pedig 2,12–2,62 mmol / l, a nap közötti CV pedig 1,21–1,29%.

Statisztikai elemzés

A levezetési halmaz (n = 60) felhasználásával lépésenként többszörös lineáris regressziót hajtottunk végre visszafelé történő eliminációval, hogy meghatározzuk a lehetséges magyarázó változók TCa, albumin, foszfát, magnézium és hidrogén-karbonát az iCa 2+ -on. Az egyszerűsítés érdekében azt feltételeztük, hogy a TCa korr megegyezik az iCa 2+ kétszeresével, ahogy mások is figyelembe vették. Így a függő változó (2 × iCa 2+) volt. Az alanyokat az iCa 2+ referencia tartomány alapján hiper-, hipo- és normokalcaemiásnak minősítették.

Orvosként inkább az érdekel, hogy a beteg milyen mértékben tér el a normától, és nem az, hogy egy intézkedés helyesen dichotomizálja-e a beteget normálisnak vagy rendellenesnek. Így az aranystandard és a különféle képletek közötti egyezség értékeléséhez Clase és munkatársai módszertanát követtük. . Az iCa 2+ és a képletalapú értékek közvetlen összehasonlításához először az adatok normalizálásához volt szükségünk. Ennek érdekében először azt feltételeztük, hogy a normál tartományok (iCa 2+: 1,09–1,30 mmol / L; TCa: 2,12–2,62 mmol / L) jelentik a megfelelő 95% -os konfidencia intervallumot. Ezután minden mérést z-pontszámra konvertáltunk zCa = (Ca mért átlag – átlag) / SD értékre. Ezután összehasonlítottuk a z-pontszámokat annak felmérésére, hogy az egyes mérések mennyire szélsőségesek az átlag / normál tartományhoz képest. Ezután osztályon belüli korrelációs együtthatót (ICC) használtunk az egyes képletek és az iCa 2+ közötti egyeztetés szintjének felmérésére. Az ICC-ket összehasonlítottuk Donner et al. a függő ICC-k egyenlőségének teszteléséhez. Bemutatunk adatokat azokról a betegekről is, akiket az egyes tesztelt formulák esetében tévesen osztályoztak. Bemutatjuk az egyes képletek hamis negatívjainak és hamis pozitívinak összegzését, az iCa 2+ -ot használva arany standardként. Ezt az értéket ezután százalékra konvertáljuk, hogy megkapjuk a százalékos nézeteltérést (vagy 100% – százalékos egyetértést).

Eredmények

Származtatás

Az eredeti modellben az összes kalcium, albumin, magnézium és foszfát szignifikánsan társult a függő változóval a P < 0.05. A foszfát és a magnézium numerikus hozzájárulása az egyenlethez kicsi volt, és a parszimónia kedvéért elkészítették ezt a két változót kizáró modellt. A végső regressziós egyenlet (2 × iCa 2+) = 0,18 + 1,038 (TCa) – 0,0093 (albumin) volt (lásd az 1. táblázatot).

Érvényesítés

Az iCa 2+, a TCa és az albumin átlagértékeit és tartományait a validációs készletet tartalmazó 237 alanyban a 2. táblázat foglalja össze. A hiperkalcémia pont-prevalenciája az validációs készletben, amelyet iCa 2+ > 1,30 mmol / l-ben definiáltak, 5,4% volt. Az iCa 2+ < 1,09 mmol / l-ben definiált hipokalcaemia pontszerű prevalenciája 27% volt.

A képletek ICC-i az iCa 2+ -val összehasonlítva a 3. táblázatban láthatók. Az ICC volt a legmagasabb az új képlettel, amelynek értéke 0,689, és meglehetősen gyenge volt a hagyományos 0,480 képletnél. Az Orrell-formula, a Clase-képlet és a korrigálatlan teljes kalcium azonban meglehetősen jól formálódott, az ICC-k 0,668, 0,642 és 0,642 voltak. Az új képletnél más becslést nem teljesítettek. A százalékos nézeteltérés értékelésekor az új képlet továbbra is felülmúlta a többi képletet, amint az a 4. táblázatban látható.

A hagyományos képlet és az iCa 2+ közötti összefüggés szignifikánsan alacsonyabb volt, mint az új képlet (P < 0,01). Az új képlet azonban nem haladta meg jelentősen az Orrell-képletet, a Clase-képletet vagy a korrigálatlan teljes kalciumot.

Megbeszélés

McLean és Hastings első 1935-ös algoritmusa óta, amely az összes kalciumból és fehérjéből korrigált iCa 2+ -ot jósolt, számos képlet követte ezt a becslést. Jelentős összefüggésről számoltak be az albumin és a szérum kalcium között, ezért sok tápszer módosította az albumin teljes kalciumát. Az eddigi különféle képletek közül a nyers módosítási képletet, a TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02-et alkalmazták a legszélesebb körben. Továbbra is megjelenik az orvosi szakirodalomban, beleértve a nephrológiai tudományágat, annak ellenére, hogy az előrehaladott vesebetegségben szenvedő populációkban nincs validáció. Goransson és mtsai. az albumin helyes Ca-mérésének elvetését javasolták annak gyenge teljesítménye miatt, az arany standardhoz vagy az iCa 2+ -hoz képest. Amíg azonban az iCa 2+ kalcium nem mérhető az erőforrásokra gyakorolt jelentős hatás nélkül, ez nem biztos, hogy széles körben elfogadott.

Egy egyszerű képletet, a TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,01 értéket vezettünk le a HD betegek kalciumszintjének becsléséhez, 60 HD betegből származó derivációs készlet felhasználásával. Ezt követően hitelesítettük képletünket egy 237 HD betegből álló független csoportban, és kimutattuk a fölényt a hagyományos korrekciós képlettel szemben, valamint javaslatot tettünk a nagyobb teljesítményre az Orrell formulához, a Clase képlethez és a korrigálatlan TCa-hoz képest. A legnagyobb egyetértés az aranystandard és az új formulánk között volt. Figyelembe véve az iCa 2+ normális tartományait a különböző központokban, előkészítettünk egy érzékenységi elemzést az iCa 2+ alternatív referencia tartományával (1,15–1,35 mmol / l). Az új képlet továbbra is felülmúlta az összes többi képletet. Valójában ezzel a referenciatartománnyal azt találták, hogy lényegesen nagyobb egyezést mutat az arany standarddal, mint a hagyományos és a Clase képlet.

Az iCa 2+ -ot választottuk arany standardnak, és nem korrigáltuk a pH-t az iCa 2+ -val. A témával kapcsolatos legújabb irodalom nagy része arra utal, hogy a dialízisben szenvedő betegeknél jelentős mértékű metabolikus acidózis van. Így a pH korrekciója alábecsüli az iCa 2+ valódi koncentrációját.

A HD populációra való különös tekintettel a meglévő korrekciós képletek alkalmazhatósága egyre inkább kérdésessé vált. Ez a populáció egyedülálló abban, hogy a betegek gyakran hipoalbuminemikusak és megváltozott kalcium homeosztázisnak vannak kitéve. Clase és mtsai. áttekintette a különböző korrekciós stratégiák teljesítményét HD betegeknél. A négy vizsgált képlet közül csak az Orrell-képlet szolgáltatta az iCa 2+ jóslatát, mint a javítatlan TCa. A képletek közül kettő, beleértve az eredeti egyszerűsítetlen Payne-képletet, következetesen túlbecsülte az iCa 2+ -ot, míg Orrell és mtsai. hajlamosak túlbecsülni az iCa 2+ -ot alacsony albuminszintnél, és alábecsülni az iCa 2+ -ot magas albuminszintnél. Újszerű képletünk felülmúlta a hagyományos korrekciós képletet, a nem korrigált TCa, valamint az Orrell és a Clase képleteket.

Érdekes megjegyezni, hogy mint tanulmányunkban, más vizsgálatok is kimutatták, hogy a javítatlan TCa jól egyezik az iCa 2+ -val. Ladenson és munkatársai ismertetése. A különféle betegek közül kiderült, hogy a TCa fehérjét, albumint és pH-t korrigáló 13 közzétett képlet közül egyik sem, az eredeti Payne-képletet is beleértve, semmivel sem teljesített jobban, mint egyedül a nem korrigált TCa. Vizsgálatunk, valamint Clase és mtsai. , megállapította, hogy a korrigálatlan teljes szérum olyan mértékben egyezik az iCa 2+ -val, amely hasonló a többi korrekciós formulához. Ez megkérdőjelezi az albumin korrekciójának szükségességét. Különösen figyelembe véve, hogy a korrigálatlan teljes szérum ICC-je nem különbözött szignifikánsan a legjobban teljesítő formuláktól.

A hipoalbuminémia változó mértéke a HD populációban hozzájárulhat a korábbi korrekciós képletek pontatlanságához. Valójában Payne és mások azt állítják, hogy formuláik megbízhatatlanok lehetnek alacsony albumin állapotban, például nephrotikus szindrómában vagy a kalciumtartomány szélsőségében. Fordított összefüggés van a nem albumin fehérjékhez kötött kalcium mennyisége és a szérum albumin szintje között. Pontosabban, a kalcium nagyobb arányban kötődik a nem albuminhoz kötődő fehérjékhez, amikor az albuminszint csökken. Az albuminszint szűk tartományán belüli betegekből származó formulák valószínűleg túlbecsülik az alacsony albuminszint korrekcióját, ha nem veszik figyelembe a kalcium eme megnövekedett affinitását a nem albumin fehérjékhez. Ezért ezek a formulák hajlamosak túlbecsülni a kalciumot hipoalbuminémiás állapotokban, például veseelégtelenségben.

Képletünk módszertani előnyt nyújt a korábbi formulákkal szemben, mivel BCP festést használtak az albumin és a bróm-krezol zöld (BCG) mérésére. A BCG alkalmazásának jelentett nehézségei közé tartozik a nem-specifikus kötődés a globulinokkal, és hamisan megemelkedett albuminszint a heparint vagy fibrinogént tartalmazó szérummintákban.Néhány tanulmány bebizonyította az albumin BCP alkalmazásával történő mérésének nehézségeit speciális klinikai helyzetekben. Két nagy vizsgálat HD betegeknél, amelyek összehasonlították a BCP és a BCG albuminnal végzett méréseit a nephelometria és az immunoturbidimetria arany standardjaival, a BCP jobb korrelációját találták a megfelelő arany standardokkal. Carfey és mtsai. kimutatta, hogy a BCG alkalmazása az albumin szisztematikus túlbecsülését eredményezte HD betegeknél, a legnagyobb eltéréseket a hypoalbuminaemiás HD betegeknél tapasztalták. A hiba lehetséges magyarázataként más fehérjék fokozott nem specifikus kötődését a BCG-hez javasolták uraemiás betegeknél. Clase és mtsai. 50 stabil HD beteg alapján korrekciós képletet javasoltak. Ezek a nyomozók a BCG-t használták az albumin mérésére, ami magyarázhatja a validációs készlet gyengébb teljesítményét.

Következtetés

A szérum kalcium TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,02 korrekciós képlete, amelyet jelenleg széles körben használnak, nagyon rosszul ért egyet az iCa 2+ arany standardja HD betegeknél. A jelenleg rendelkezésre álló képletek egyikét sem származtatták, sem utólag validálták a HD populációban. Újszerű képletünk, a TCa corr (mmol / L) = TCa (mmol / L) + 0,01, függetlenül levezetve és validálva HD betegeknél a szérum kalcium korrekciójára az albuminnal kapcsolatban, lényegesen jobb egyezést eredményez az iCa 2+ -val a hagyományos képlet. Bár nem szignifikánsan, képletünk jobban teljesít, mint az Orrell, a Clase és a korrigálatlan TCa. Javasoljuk, hogy a hagyományos korrekciós képlet használatát hagyja abba HD betegeknél, és javasoljuk, hogy új és egyszerű formulánk kalciumkorrekcióra való alkalmazása lehetővé tegye a megfelelőbb döntéshozást ebben a rendkívül összetett populációban.

Ezúton szeretnénk köszönetet mondani a szerkesztőknek, bírálóknak, Dr. Amit X Gargnak és Dr. G Y Zou-nak a kézirattal kapcsolatos hasznos tanácsokért és visszajelzésekért.

Összeférhetetlenségi nyilatkozat. Egyik sem nyilatkozott.