Jelölt nyelőcsőgyulladás
I. Amit minden orvosnak tudnia kell.
A kandidális nyelőcsőgyulladás olyan állapot, amelyet leggyakrabban az immunhiányos és a nyelőcső motoros rendellenességekben szenvedők látnak. A fokozott érzékenység oka ezekben a betegcsoportokban a megnövekedett gombaterhelés és a normális nyálkahártya-gátak lebontása. A Candida albicans szinte mindig a kórokozó. A legfontosabb bemutató jellemző az odynophagia. Gyakran az érintett betegeknél szájpenész is jelentkezik. A társult oropharyngealis candidiasis hiánya azonban nem zárja ki a nyelőcső érintettségét.
II. Diagnosztikai megerősítés: Biztos benne, hogy páciense kandidozis nyelőcsőgyulladásban szenved?
A kandidális nyelőcsőgyulladás által érintetteknél jelentett legfontosabb tünet az odynophagia, amelynek fájdalma általában a retrosternális régióban található. Egyéb kapcsolódó tünetek és jelek: egyidejű szájpenész, hányinger és hányás. A dysphagia sokkal ritkábban fordul elő. Azonban még akkor is, ha súlyos, a nyelőcső candidiasis tünetmentes lehet.
B. Előzmények 2. rész: Prevalencia:
A betegség kialakulásának leginkább veszélyeztetett csoportjai közé tartozik az emberi immunhiányos vírus (HIV) által fertőzött betegek, akiknek CD4-sejtje kevesebb mint 200, a hematológiai rosszindulatú daganatokban szenvedők, az immunszuppresszív gyógyszereket szedő betegek , az idősek és a nyelőcső motilitási rendellenességei.
C. Előzmények 3. rész: Versenyző diagnózisok, amelyek utánozhatják a kandidális nyelőcsőgyulladást.
További differenciális szempontok a fertőző nyelőcsőgyulladás (citomegalovírus, herpes simplex vírus) alternatív okai, a gyógyszerek által indukált (azaz pirulák által kiváltott) nyelőcsőgyulladás és az eozinofil nyelőcsőgyulladás.
D. Fizikai vizsgálati eredmények.
Az egyetlen társult vizsgálati eredmény az egyidejű oropharyngealis rigó jelenléte, bár erre nincs szükség a diagnózis felállításához.
E. Milyen diagnosztikai vizsgálatokat kell elvégezni?
Szükség esetén a biopsziával végzett felső endoszkópia az egyetlen diagnosztikai vizsgálat, amelyet a diagnózis megerősítésére használnak.
Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell rendelni (ha vannak ilyenek) segít a diagnózis felállításában? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
Azoknál, akik megfelelő kockázati tényezőkkel és tünetekkel utalnak a kandidális nyelőcsőgyulladásra, indokolt az empirikus kezelést szisztémás gombaellenes szerrel kezdeni. Ha a tünetek nem javulnak 72 órás empirikus kezelés után, a biopsziákkal végzett felső endoszkópia a választott diagnosztikai teszt.
Milyen képalkotó vizsgálatokat kell rendelni (ha vannak ilyenek) a diagnózis felállításához? Hogyan kell értelmezni az eredményeket?
A képalkotó vizsgálatok általában nem hasznosak a nyelőcső candidiasisának diagnosztizálásában. Ha a betegek empirikus kezeléssel nem tudnak javulni, vagy ha fennáll a gyanú egy másik mögöttes etiológiáról, a diagnózis felállításához nyálkahártya biopsziával végzett felső endoszkópiát kell folytatni.
Endoszkópiával, helyi erythema, ödéma, fehér foltok és fekélyek mind láthatók. Jellemzően a nyelőcső disztális harmada érinti leggyakrabban. A biopsziás eredmények az élesztő és a pszeudohifák nyálkahártya-invázióját tárják fel. A kultúrák pozitívak a candida esetében.
F. A diagnózishoz kapcsolódó túlzottan hasznosított vagy “pazarolt” diagnosztikai tesztek.
A bárium-oesophagográfia azonosíthatja a nyelőcső rendellenességeit ebben a betegségben szenvedő betegeknél, de az eredmények nem specifikusak és korlátozott klinikai felhasználásúak.
III. Alapértelmezett kezelés.
A nyelőcső kandidózisának gyanúja esetén empirikus gombaellenes kezelést kell kezdeni. A kezelés mindig szisztémás gombaellenes terápiát igényel. A flukonazol a választott szer, akár orálisan, akár intravénásan. Intravénás terápia is lehetséges. Kezdetben azok számára szükséges, akik nem tudnak orális gyógyszert szedni, vagy akik súlyos betegségben szenvednek. Jellemzően 400 mg telítő adagot adnak, amelyet a klinikai javulás észlelése után 14–21 napig 200–400 mg adag követ.
B. Fizikai vizsgálati tippek a menedzsment irányításához.
A beteget nyomon lehet követni a kapcsolódó oropharyngealis szájpenész megszűnésében, ha jelen van.
C. Laboratóriumi vizsgálatok a válasz és a kiigazítások ellenőrzésére in, Menedzsment.
P az azolok hosszantartó adagolása hepatotoxicitást okozhat. A májfunkciós vizsgálatokat rendszeresen el kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek hosszan tartó kezelésre van szükségük.
D. Hosszú távú kezelés.
A hosszú távú profilaxist ritkán javasoljuk. Ez alól kivételt képeznek azok a betegek, akiknek több epizódja volt kandidalis nyelőcsőgyulladás, és immunszuppresszívak maradtak. A rezisztencia kialakulása azonban továbbra is folyamatos mérlegelés tárgyát képezi a gombaellenes profilaxis megkezdésének eldöntésében.
E. Gyakori buktatók és a kezelés mellékhatásai.
Ha megkezdődik a kandidális nyelőcsőgyulladás empirikus kezelése, és 72 órán belül nem tapasztalható javulás, a felső endoszkópiát kell folytatni az oesophagitis alternatív okainak kizárása érdekében.
Azoknál a betegeknél, akik nem tudnak flukonazolt szedni vagy intoleránsak, vagy akiknél dokumentált nyelőcső candidiasis van, amely nem megfelelő a kezelésre, más szereket kell mérlegelni. Az itrakonazol hasonló hatékonyságú, de alkalmazását korlátozzák a súlyos hányinger mellékhatásai és a gyógyszerkölcsönhatások aggodalma. A vorikonazol és a posakonazol ésszerű lehetőségeket képvisel azoknál a járóbetegeknél, akik tolerálják az orális gyógyszereket és fenntartják a hidratációt. Az echinocandinek általában előnyösebbek az amfotericin B-vel szemben, ha intravénás terápiára van szükség a toxicitás fokozott előfordulása miatt.
IV. Kezelés társbetegségekkel.
Veseelégtelenségben szenvedőknél módosítani kell az azol terápiát.
B. Májelégtelenség.
Óvatosan kell eljárni az azolok alkalmazásakor olyan betegeknél, akiknek májelégtelenségük fennáll a májkárosodás kockázata miatt.
C. Szisztolés és diasztolés szívelégtelenség.
Nincs változás a szokásos kezelésben.
D. A szívkoszorúér-betegség vagy a perifériás érbetegség.
A standard kezelésben nincs változás.
E. Diabétesz vagy más endokrin problémák.
Nincs változás a szokásos kezelésben.
F. Rosszindulatú daganat.
Nincs változás a szokásos irányításban. Profilaktikus gombaellenes szerek fontolóra vehetők azoknál a betegeknél, akiknél a nyelőcső candidiasisának visszatérő epizódjai vannak.
G. Immunszuppresszió (HIV, krónikus szteroidok stb.).
A standard kezelésben nincs változás. Profilaktikus gombaellenes szerek fontolóra vehetők azoknál a betegeknél, akiknél a nyelőcső candidiasisának visszatérő epizódjai vannak.
H. Elsődleges tüdőbetegség (COPD, asztma, ILD).
A standard kezelésben nincs változás.
I. Emésztőrendszeri vagy táplálkozási problémák.
Az azol terápia gyomor-bélrendszeri zavarokat okozhat. A mellékhatások súlyosságától függően más szerekre is szükség lehet.
J. Hematológiai vagy koagulációs problémák.
Óvatosan járjon el az azol használatakor azoknál, akik Coumadint szednek, a kölcsönhatások lehetősége miatt.
K. Demencia vagy pszichiátriai betegség / kezelés.
Nincs változás a szokásos kezelésben.
A. Kijelentkezés szempontjai kórházi kezelés alatt.
Nincs
B. Várható tartózkodási idő.
A súlyosság alapján változó. A kezelés klinikai javulása 72 órán belül várható.
C. Mikor van a beteg készen áll a mentesítésre.
Meg kell fontolni a mentést, ha a beteg képes elviselni az orális antibiotikumokat, az orális bevitelt és fenntartani a megfelelő hidratáltságot.
Mikor kell megszervezni a klinika nyomon követését és kivel?
A kezelés végső időtartamának meghatározása érdekében 2 héten belül nyomon kell követni a páciens alapellátóját.
Milyen vizsgálatokat kell elvégezni a kirendelés előtt a lehető legjobban a klinika első látogatása?
Nincs
Milyen vizsgálatokat kell rendelni járóbetegként a klinika látogatása előtt vagy napján?
Nincs
E. Elhelyezési szempontok.
Nincs
F. Prognózis és betegtanácsadás.
Az akut betegség kezelése nagyon hatékony, várható klinikai gyógyulás. Ha nem reagál a kezdeti terápiára, akkor fel kell hívnia a rezisztencia fontosságát és egy lehetséges alternatív terápiára való áttérést, valamint az endoszkópiát a tartós tünetek alternatív etiológiájának kizárása érdekében. A prognózis inkább a mögöttes társbetegségekhez kapcsolódik.
A. Alapmutatók és dokumentáció.
Nincs
B. Megfelelő profilaxis és egyéb intézkedések a visszafogadás megakadályozására.
A gombaellenes profilaxist csak azoknál vesszük figyelembe, akiknek ismétlődő kandidális nyelőcsőgyulladásai vannak, és akik immunszuppresszívak maradnak.
Bennett, JE, Kasper, DL. „Candidiasis”. Harrison belgyógyászati igazgatói.
Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH. “Útmutató az opportunista fertőzések megelőzéséhez és kezeléséhez HIV-fertőzött felnőtteknél és serdülőknél: ajánlások a CDC-től, a National Egészségügyi Intézetek, valamint az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága HIV Medicina Egyesülete ”. MMWR Ajánlás Rep. Köt. 58. 2009. 1. oldal
Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. “A GI traktusának fertőzései”. Fertőző betegségek alfaja Consult. 2005.
Pappas, PG, Kauffman, Kalifornia, Andes, D. “Klinikai gyakorlati irányelvek a candidiasis kezelésére: 2009-es frissítés az Amerikai Infektív Társaság által”. Clin Infect Dis. köt. 48. 2009. 503. o.