Húszéves túlélés a szívkoszorúér-műtét után

A szívkoszorúér-érelmeszesedéses szívbetegség továbbra is a halálozás, a fogyatékosság és a gazdasági veszteség első számú oka az iparosodott nemzetek körében. Bár az érelmeszesedésben szenvedő betegek ellátásának elsődleges célja a betegség előrehaladásának megelőzése a kockázati tényező módosításával, a tüneti betegek kezelési stratégiái mind a farmakológiai terápiát, mind a revaszkularizációt magukban foglalják perkután koszorúér-beavatkozással vagy koszorúér bypass graft (CABG) műtéttel. A CABG műtétet közel 35 évvel ezelőtt vezették be, 1 és világossá vált, hogy ez a műtét enyhíti az angina pectorist és valószínűleg javítja az életminőséget. 2–4 A CABG műtét utáni hosszú távú túlélés a prospektív módon értékelt betegcsoportokban ~ 33% volt 15 évesen 5 és 20% 22 évesen, 6 bár a jelentett betegek száma korlátozott. Mivel a CABG az egyik leggyakrabban végrehajtott és legköltségesebb műtéti beavatkozás, fontos megérteni az életkor és a kapcsolódó betegspecifikus betegségek jellemzőinek a túlélésre gyakorolt hatását.

Ez a tanulmány leírja a túlélést és a természetes lefolyást. koszorúér-műtéten átesett betegpopulációban, 1973 és 1979 között szokásos indikációk mellett, rövid és hosszú távú nyomon követéssel. Ez az egyik intézmény eddig a legnagyobb ilyen csoportja, amelyről az életkor és a kapcsolódó betegség összefüggései (hipertónia, pangásos szívelégtelenség, diabetes mellitus, korábbi myocardialis infarctus és angina súlyosság) értékelik a túlélést ilyen hosszú ideig . Megállapítottuk, hogy az életkor az életkor volt a legjelentősebb a halálozásban. Ahogy a kapcsolódó mortalitás száma növekszik, a hosszú távú túlélés drámaian csökkent.

Módszerek

Definíciók

Az egyéres betegség meghatározása szerint ≥50% átmérőjű luminális szűkülete van a bal elülső leereszkedésben, a bal kerületi vagy jobb koszorúérben, vagy egy fő ágban vagy ágakban. A kettős érbetegség az ≥ 50% átmérőjű luminális szűkület jelenléte volt a három fő epikardiális érrendszer közül kettőben. A hároméres betegség a ≥ 50% átmérőjű luminális szűkület jelenléte volt mind a három fő epikardiális érrendszerben, vagy a bal elülső leereszkedő és a proximális circumflex artériákban a bal domináns betegeknél. A bal fő betegség az ≥ 50% átmérőjű luminális szűkület volt a bal fő koszorúérben. A kialakuló eljárás akut ischaemia vagy infarktus hátterében végzett eljárás volt. A miokardiális infarktus, mint komplikáció az eljárás után, új Q hullámok kialakulásával került meghatározásra. A betegtörténet által meghatározott változók a következők voltak: magas vérnyomás, cukorbetegség, az angina súlyossága, pangásos szívelégtelenség, korábbi szívizominfarktus és szívizominfarktus a követés során. Az anginát a kanadai kardiovaszkuláris társadalom osztályozása alapján osztályozták.7 A pangásos kudarcot a New York-i Szívszövetség kritériumai szerint osztályozták.8

Betegpopuláció és sebészeti módszerek

Demográfia , az Emory Egyetemi Kórházi Rendszerben szívműtéten átesett betegek klinikai jellemzőit és koszorúér-angiográfiás adatait prospektíven gyűjtötték és 1972 óta bevitték egy számítógépes adatbázisba. A jelen tanulmány populációja 3939 egymást követő, iszkémiás szívbetegségben szenvedő betegből állt. az Emory szívsebészeti adatbázis 1973 és 1979 között. Az összes mezőt egy adatszótár határozta meg.

CABG standard műtéti technikákat, testen kívüli keringést és szívizom védelmi módszereket alkalmaztak az akkori gyakorlattal összhangban. 9

A betegek nyomon követése

A nyomon követési információkat betegektől vagy beutaló orvosoktól szerezték be. Az egyes végpontok nyomon követési állapotát minden egyes későbbi kórházi felvétel alkalmával is értékelték. Körülbelül 5 évente telefonon vagy levélben keresték meg a nem visszafogott betegeket. Utánkövetés 3939 beteg közül 3905-nél volt elérhető (99%). A követés medián hossza 14,2 év volt, a túlélőknél pedig 20 év. A megszerzett információk között szerepelt a szívinfarktus előfordulása a kezdeti CABG óta, a további revaszkularizációs eljárás szükségessége (perkután koszorúér-beavatkozás vagy CABG), halál (szív és nem szívizom) és visszatérő angina. Az összes nyomonkövetési információt szabványosított űrlapokon rögzítették, és bevitték a számítógépes adatbázisba. Az Emory Egyetemi Kórházakban elvégzett összes ismételt eljárást megerősítették az adatbázisból. A szívizominfarktusokat a nyomon követés során nagyrészt a páciensektől állapították meg, és előfordulhat benne rejlő aluljelentés és túljelentés.

Statisztikai elemzések

Adatok arányban vagy átlag ± SD értékben fejezzük ki.A kategorikus változók különbségeit χ2 vagy Fisher pontos tesztjeivel, a folyamatos változók különbségeit pedig ANOVA elemezte. A hosszú távú túlélés többváltozós összefüggéseit Cox modellanalízissel határoztuk meg. A hiányzó adatokat Harrel módszerével töltötték ki. 10 A többváltozós elemzés diszkriminációját a kórházi és a hosszú távú mortalitási modellek esetében a C index segítségével vizsgálták. A modellek validálását és kalibrálását Harrel módszereivel teszteltük.10 A folyamatos prediktor változók lehetséges nemlineáris hatásait korlátozott köbös spline-okkal ellenőriztük. Interakciós feltételeket vizsgáltunk. A statisztikai modellezést és tesztelést az S-Plus alkalmazásban végeztük.

Eredmények

Klinikai jellemzők és eredmény nemenként

A 3939 vizsgált beteg kiindulási klinikai és angiográfiai jellemzőit az 1. táblázat mutatja be. A nők, akik a vizsgálati populáció 16% -át képviselték, idősebbek voltak (57 ± 9 és 54 ± 9 évesek), és magasabb volt a hypertonia és cukorbetegség és súlyosabb angina. A nőknek azonban kevesebb volt a korábbi szívinfarktusuk, jobbak a kilökődési frakcióik, és több egyérű és kevesebb háromszoros érkoszorúér-betegségük volt. A klinikai pangásos szívelégtelenség, a kettős ér koszorúér-betegség és a bal fő betegség jelenléte lényegében azonos volt mind a férfiak, mind a nők körében. Az eljárás élességében nem volt különbség. A kórházi kimenetelben alig volt különbség: a Q-hullámú miokardiális infarktusok és a halál (nőknél 1,12%, férfiaknál 0,98%) közel azonosak voltak a 2 csoportban; a nőknél a tartózkodás hossza hosszabb volt (10,1 ± 9,7 vs. 8,9 ± 6,6 nap; P = 0,0002).

Klinikai jellemzők korcsoportonként

Az életkor szerint rétegzett betegeket a 2. táblázat mutatja. a legtöbb beteg (1692 beteg; 43%), és a legkevesebb 70 év volt > a kezdeti műtét idején. Minden növekvő 10 éves korcsoportban (< 50, 50–60, 60–70 és ≥70 év) a férfiak felülmúlják a nőket, bár a nők aránya az egyes korcsoportokban évtizedenként nőtt, csakúgy, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a szívelégtelenség, a III / IV osztályú angina és a bal fő koszorúér-betegség prevalenciája.

A kórház eredménye korcsoportonként

A 3. táblázat életkor szerint csoportosítva mutatja a műtéti állapotot és a korai klinikai eredményt. Az elektív, a feltörekvő és sürgős CABG, valamint a műtét utáni Q-hullámú miokardiális infarktus elterjedtsége nagyjából megmaradt az életkori kategóriák között. Csak a kórházban bekövetkezett halál és a tartózkodás hossza nőtt az életkor előrehaladtával. A halálozási arány a legdrámaibban a korcsoportokban nőtt (0,09% < 50 éves korban, 2,11% -ra > 70 évesen). Az idősebb betegeknél hosszabb volt a kórházi tartózkodás is. Az elektív, a sürgős vagy sürgős CABG-eljárásokban nem tapasztaltak jelentős korhatásokat.

A hosszú távú halálozás összefüggései

Összhangban vannak a 20 éves műtéten átesett betegek késői kimenetelének klinikai összefüggéseit felmérő korábbi tanulmányokkal 11,12 évvel ezelőtt azt találtuk, hogy az életkor (4. táblázat) volt a legerősebb hozzájárulás a túlélési valószínűség csökkenéséhez a modellünkben (veszélyességi arány, 1,46 életévtizedben); minél fiatalabb a beteg a műtét idején, annál nagyobb a valószínűsége a hosszú távú túlélésnek. A magas vérnyomás, a női nem és az előzetes koszorúér-műtét szintén jelentősen hozzájárultak a túlélés valószínűségének csökkenéséhez. Egyéb kockázati tényezők közé tartozott a magasabb kezdeti anginás osztály, a kidobási frakció csökkenése, a megbetegedett erek száma és a megnövekedett súly. Bár a cukorbetegség vagy a szívelégtelenség jelenléte egyöntetűen járult hozzá a halálozási kockázathoz, egyik sem mutatott önálló statisztikai szignifikanciát. A modell megkülönböztető képessége legjobb esetben is mérsékelt volt, a c-index 0,631 (validált: 0,630). A modell kalibrálása kiváló volt (az adatokat nem mutatjuk be). Külön modellt is kidolgoztak, amelyben az összes beteg túlélte az 5 évet, és ezt 5 éven át cenzúrázták. Ebben a modellben a nem és a súly már nem volt független kockázati tényező. Egyébként a modell hasonló volt, ugyanazokkal a korrelátumokkal és hasonló veszélyességi arányokkal, 95% -os konfidencia intervallumokkal és valószínűségi értékekkel.

Korrelátorok túlélése

Eseményektől való mentesség

Megbeszélés

Jelen tanulmányban 3939 beteg nagy mintájában mutattuk ki, hogy a koszorúér-műtétet követő 20 évben folyamatos események vannak. A 20 éves halálozás magas. A különösen nagy kockázatnak kitett személy meghatározásának képessége legjobb esetben mérsékelt volt, C-indexe 0,63 volt. Azok a változók, amelyekről gyakran kimutatták, hogy megjósolják a mortalitást, például az életkor és a kilökődési frakció, prediktívak voltak ebben a populációban.Mások, különösen a cukorbetegség, nem voltak önállóan prediktívek. Ez tükrözheti azt a tényt, hogy ez a tanulmány egy 20 évvel ezelőtti > populációból származott, és a koronária műtéten áteső betegek spektruma némileg eltérhet.

Többen tanulmányok szerint a koszorúér-műtét után a hosszú távú túlélés 20 évig tart. Laurie és munkatársai 1698 olyan beteg kimenetelét vizsgálták, akik 1968 és 1975 között CABG-t kaptak. A túlélés 20 évesen 40% volt 1 edénynél, 26% 2 edénynél, 20% 3 érnél és 25% volt a bal fő betegségnél. A túlélés független összefüggései a műtét kora, a koszorúér-betegség mértéke, a bal kamrai funkció, a stroke története és a preoperatív szívelégtelenség volt. Sokkal kisebb tanulmányban Ulicny és mtsai12 100, 1970 és 1972 között CABG-n átesett páciens 20 éves kimenetelét tanulmányozták. Az 5, 10, 15 és 20 éves túlélési arány 89,8%, 68,4%, 53,1% volt , illetve 40,8%. Myers et at5 a CABG utáni 15 éves követést 8221 betegnél értékelte a koszorúér-műtét (CASS) nyilvántartásból, átlagosan 15 éves követéssel. A túlélés 5 évnél 90%, 10 évnél 74%, 15 évnél 56% volt. A női nem, a kis testfelület, az iszkémiás tünetek és a sürgősségi állapot megjósolta a korai halálozást. Nagyobb súly, korábbi szívizominfarktus, cukorbetegség, dohányzás, bal és bal első elülső artéria szűkülete, valamint a vénagraftok használata csak fokozta a késői mortalitást.

A CABG-n átesett betegek regiszterei és randomizált vizsgálatai sokat nyújtottak információk a beavatkozás folyamatos előnyeiről a megfelelően kiválasztott betegeknél. 13–17 A bal fő betegségben és a 3 eres betegségben szenvedő betegek túlélése javult az orvosilag kezelt betegekéhez képest. 2–4 A technikai fejlesztések csökkent perioperatív mortalitást, miokardiális infarktust eredményeztek. és a stroke, valamint a jobb hosszú távú túlélés és a jobb graft átjárhatóság a mellkasi artéria belső átültetésével és a szívizom védelmének javításával.18,19 Újabban a pumpán kívüli műtét rövidebb tartózkodási időt és esetleg jobb eredményt eredményezett.20 Ezen javulások miatt a betegség krónikus és tartós marad. Nyilvánvaló, hogy a rizikófaktor-kontrollnak a hosszú távú terápia sarokkövének kell maradnia.

Az életkor drámai hatása a túlélésre a műtéti és perkután revaszkularizáció alatt álló betegek kohorszában rendkívül következetes volt. a halálozás a túléléssel korrelál, jelentősen változik. Arra lehet számítani, hogy az életkor halálozásra gyakorolt hatását részben az öregedési folyamathoz kapcsolódó egyéb kockázati tényezők adhatják, mint például a diabetes mellitus nagyobb előfordulása, a hároméres koszorúér-betegség, a szisztémás magas vérnyomás és a pangásos szívelégtelenség. A cukorbetegeknél magasabb a miokardiális infarktus, és további revaszkularizációs eljárásokra van szükségük, és alacsonyabb (bár elfogadható) túlélés a sikeres CABG után.22 Kimutatták, hogy a súlyosan szűkült koszorúerek száma növeli a kórházi és a hosszú távú mortalitást. A magas vérnyomás és a szívelégtelenség kórelőzménye a CABG utáni kedvezőtlen korai és hosszú távú eredményekkel is összefüggésbe hozható.22

Tanulmányi korlátozások

Ennek a tanulmánynak van néhány korlátozások. Többváltozós elemzéssel csökkentettük a zavarodottságot a több változóhoz kapcsolódó megnövekedett kockázat meghatározásakor. Vannak azonban olyan további kockázati tényezők, amelyek befolyásolják az eredményt, és amelyeket még nem kontrolláltunk, befolyásolhatták volna eredményeinket. Ezek egyike a megfigyelési periódus hatása, mert az e vizsgálatba bevont betegeket 20 évvel ezelőtt > műtették, és az eredmények tükrözik az akkor elterjedt műtéti és orvosi megközelítéseket. Jelentős fejlesztések történtek a műtéti technikák, valamint a preoperatív és posztoperatív ellátás terén, amelyek csökkentették a perioperatív mortalitást és morbiditást.23 A belső emlőgraftok rutinszerű alkalmazása ekkor még nem volt általános, és használatuk valószínűleg megnövelte a graftvezeték átjárhatóságát és az azt követő túlélést, mindkettő rövid és hosszú távon.18 Ezenkívül a rutin vérlemezke-gátló és lipidcsökkentő terápia additív haszna ebben a betegcsoportban valószínűleg jelentősen javította volna a CABG műtét előnyeit is. Ezek a figyelmeztetések ellenére a kórházi komplikációk aránya kiváló volt abban az időszakban, csakúgy, mint a hosszú távú eredmények más jelentésekhez képest. 5,11,12

Következtetések

Végül ezek az adatok arra emlékeztetik a klinikusokat, hogy a revaszkularizációt igénylő tüneti koszorúér-érelmeszesedéses szívbetegség progresszív, folyamatos eseményekkel és mortalitással. Az életkor és a kapcsolódó klinikai betegség jellemzői (túlélési kockázati tényezők) nagymértékben befolyásolják a CABG utáni túlélést. A magas vérnyomást, a hiperlipidémiát és más módosítható betegségeket agresszíven kell kezelni, mivel az idő múlásával csökken a túlélés.Ezenkívül a műtéti koszorúér-revaszkularizáció hosszú távú előnyei rövid életűek voltak azoknál a betegeknél, akiknek többszörös klinikai összefüggése volt a túlélés csökkenésével, beleértve az idősebb életkorot, még egy olyan műtéti populációban is, amely lényegesen egészségesebb volt, mint a mai szívkoszorúér-műtétek populációja. 24

Lábjegyzetek