Expozíciós terápia szorongásos rendellenességek esetén

Egy másik tényező lehet, hogy sok egészségügyi szakember nem érti az expozíció alapelveit, vagy akár (általában megalapozatlan) negatív meggyőződéssel is rendelkezik ezzel a kezelési formával kapcsolatban. A PTSD-ben szenvedő betegeket kezelő pszichológusok felmérései azt mutatják, hogy a többség nem alkalmaz expozíciós terápiát, és a legtöbben úgy vélik, hogy az expozíciós terápia valószínűleg súlyosbítja a tüneteket. 9 Továbbá úgy tűnik, hogy az expozíciós terápia nem vezet a tünetek súlyosbodásához vagy a kezelés abbahagyásához.10 Valójában számos bizonyíték azt jelzi, hogy az expozíciós alapú terápia javuló tüneti és funkcionális eredménnyel jár a PTSD-ben szenvedő betegeknél.11

A rendelkezésre álló kutatási szakirodalom azt sugallja, hogy az expozíción alapuló terápiát kell a szorongásos rendellenességek első vonalbeli kezelésének tekinteni. Itt áttekintünk egy maroknyi legbefolyásosabb tanulmányt, amelyek bemutatják az expozíciós terápia hatékonyságát. Emellett elméleti mechanizmusokat, gyakorlati alkalmazásokat és empirikus támogatást is megvitatunk ennek a kezelésnek, és gyakorlati útmutatásokat adunk azoknak az orvosoknak, akik expozíciós terápiát kívánnak használni, és empirikus bizonyítékokat használnak döntéshozatalukhoz. amely ösztönzi a féltett ingerek szisztematikus szembesítését, amelyek lehetnek külső (pl. félt tárgyak, tevékenységek, helyzetek) vagy belső (pl. féltett gondolatok, fizikai érzések). Az expozíciós terápia célja, hogy csökkentse az illető félő reakcióját az ingerre.

Osztályozott expozíció vs áradás

A legtöbb expozíciós terapeuta fokozatos megközelítést alkalmaz, amelyben először az enyhén féltett ingereket célozzák meg amelyet erősebben féltett ingerek követnek. Ez a megközelítés magában foglalja az expozíciós hierarchia felépítését, amelyben a féltett ingereket a várható félelmi reakciójuk szerint rangsorolják (1. táblázat). Hagyományosan a magasabb szintű expozíciót addig nem kísérlik meg, amíg a beteg félelme nem csillapodik az alacsonyabb szintű expozíciótól. Ezzel szemben egyes terapeuták elárasztást alkalmaztak, amelyben a legnehezebb ingerekkel a kezelés kezdetétől kezdve foglalkoznak (egy régebbi változatot, az implozív terápiát ez a cikk nem tárgyalja). A klinikai gyakorlatban ezek a megközelítések ugyanolyan hatékonynak tűnnek; azonban a legtöbb beteg és orvos a fokozott megközelítést választja a személyes kényelmi szint miatt. 12,13

In vivo vs képzeletbeli

Az in vivo expozíció a féltett ingerek valós szembenézésére utal. . Néha az in vivo expozíció nem kivitelezhető (például nehéz és veszélyes is lehet valakinek, aki küzdelemhez kapcsolódó PTSD-vel rendelkezik, a való életben megtapasztalni a harc látványait, hangjait és illatait). Ilyen esetekben a képzeletbeli expozíció hasznos alternatíva lehet. A képzeletbeli expozíció során a beteget arra kérik, hogy élénken képzelje el és írja le a féltett ingert (ebben az esetben egy traumás emlékezetet), általában jelen idejű nyelvet használva, és tartalmazzon részleteket a külső (pl. Látnivalók, hangok, szagok) és a belső (pl. , gondolatok, érzelmek) jelzéseket.

Az elmúlt években a virtuális valóság expozíciós terápiáját (a betegek elmerülnek egy olyan virtuális világban, amely lehetővé teszi számukra, hogy szembenézzenek félelmeikkel), mint a képzeletbeli expozíció alternatív eszközét, és előzetes adatok azt sugallják, hogy meglehetősen hatékony lehet. 14,15 A képzeletbeli expozíció hasznos lehet a legrosszabb esetekkel kapcsolatos félelmek szembesítésében is (pl. rögeszmés-kényszeres betegségben szenvedő betegek, akik elképzelik, hogy halálos betegségbe kerülhetnek, szociális fóbiában szenvedő betegek) akik azt képzelik, hogy gúnyolódnak rájuk), hogy csökkentse a gondolat ellenszenvét. Az expozíciós terápiának minden olyan kezelést definiálnak, amely ösztönzi a féltett ingerek szisztematikus szembesülését a félelmetes reakció csökkentése céljából. Az Egyesült Államok lakosságának több mint egynegyede szorongásos rendellenességet szenved valamikor élete során, és a rendelkezésre álló kutatási szakirodalom azt sugallja, hogy az expozíción alapuló terápiákat kell ezen rendellenességek első vonalbeli kezelésének tekinteni. Bár jól bebizonyosodott, hogy az expozíción alapuló terápiák hatékonyan kezelik ezeket a rendellenességeket, a betegek csak kis százalékát kezelik ezzel a megközelítéssel.

Milyen új információkat nyújt ez a cikk?

? Áttekintjük egy maroknyi legbefolyásosabb vizsgálat eredményét, amelyek bemutatják az expozíciós terápia hatékonyságát, és információkat terjesztenek a kezelés elméleti mechanizmusairól, gyakorlati alkalmazásairól és empirikus támogatásáról. Ezenkívül gyakorlati útmutatásokat nyújtunk azoknak az orvosoknak, akik expozíciós alapú terápiákat és empirikus bizonyítékokat kívánnak használni döntéshozatalukhoz.

Milyen következményekkel jár a pszichiátriai gyakorlat?

?A klinikai gyakorlatban a szorongásos rendellenességek expozíción alapuló terápiáit nem használják ki, ami kiemeli a további terjesztés és képzés szükségességét. Reméljük, hogy a cikkben szereplő, az expozíción alapuló terápiák elméleti mechanizmusainak, gyakorlati alkalmazásainak és empirikus támogatásának terjesztése arra ösztönzi a mentálhigiénés szakembereket, hogy alkalmazzák ezt a modalitást, mint életképes és könnyen elérhető lehetőséget a szorongásos rendellenességek kezelésében.

Belső vs külső

Az expozíciók belső és / vagy külső jeleket célozhatnak. A külső jelzéseknek kitett pókfóbiás beteg, aki pókot kezel, vagy egy magasságfób beteg, amely szisztematikusan megközelíti a felhőkarcoló növekvő magasságát. A belső jelzéseknek való kitettség segítségével a pánikbetegségben szenvedő páciens helyben futhat, hogy fiziológiai érzéseket (pl. Szívdobogásérzést) tapasztalhasson, amelyek szorongásos reakciókat váltanak ki, generalizált szorongásos rendellenességben (GAD) szenvedő betegek célzottan aggodalomra adhatnak okot, a PTSD-ben szenvedő betegek pedig tekintse át a traumás emlékeket, és az OCD-ben szenvedő beteg szándékosan felkavaró és averzív gondolatokat ébreszthet.

Relaxációval vagy anélkül

Az expozíciós terápia egyik legkorábbi változata a szisztematikus deszenzitizáció volt, melyeket a betegek képzeletben kitesznek féltett ingerekbe, miközben egyidejűleg progresszív izomlazításon mennek keresztül.16 A későbbi szétszerelési tanulmányok kimutatták, hogy a relaxáció helyett az expozíció a hatóanyag, és hogy a relaxáció nem javítja az eredményeket.17 A relaxációs gyakorlatok hozzáadása kontraproduktív volt egyes betegeknél, például pánikbetegségben szenvedőknél.18 Az interoceptív expozíció (azaz a tanulás a kényelmetlen fizikai érzések elviselésére), ezeknek az érzéseknek a csökkentésére irányuló relaxációs gyakorlatok valóban gyengíthetik a terápia kimenetelét, ugyanúgy, mint a szükség szerint szükséges rövid hatású benzodiazepinek alkalmazása.19

expozíciós terápia

Számos tanulmány kimutatta az expozíción alapuló terápiák hatékonyságát szorongásos rendellenességek esetén, ezt a megállapítást számos publikált metaanalízis foglalja össze. 20,21 st22 az egy munkamenet in vivo expozíciójának hatásait vizsgálta (amely 1-3 órán át tart) specifikus fóbiában szenvedő betegeknél. A kezelés utáni nyomon követés során (átlagosan 4 év után) ezen betegek 90% -ánál még mindig jelentősen csökkent a félelem, az elkerülés és az általános károsodás szintje, és 65% -uknál már nem volt specifikus fóbia.

Barlow és munkatársai23 az interoceptív expozíció hatásait vizsgálták a kognitív szerkezetátalakítás (kognitív-viselkedési terápia), az imipramin és a kettő kombinációjának összetevőivel pánikbetegségben szenvedő betegeknél. Eleinte minden kezelés egyformán hatásosnak tűnt; azonban a 6 hónapos követés során a CBT-csoportban a betegek 32% -a továbbra is fenntartotta a kezelés nyereségét, szemben az imipramin-csoport 20% -ával és a kombinált kezelésben részesülők 24% -ával.

Foa és kollégái24 randomizált, OCD-ben szenvedő beteg in vivo expozíció és válaszmegelőzés, klomipramin vagy mindkettő kombinációjában. A vizsgálatot befejező betegeknél az expozíciós csoport 86% -a javult a rögeszmék és kényszerek gyakoriságát és súlyosságát vizsgáló mérőszám mellett, szemben a klomipramin csoport 48% -ával és a kombinált kezelésben részesülők 79% -ával.

Többen is bizonyították az expozíción alapuló kezelések vagy kezelési összetevők hatékonyságát GAD-ban, so-cial szorongásos rendellenességben és PTSD-ben szenvedő betegeknél. 25-27

Az expozíciós terápia elméleti mechanizmusai

Biológiailag úgy tűnik, hogy a félelem kihalását az N-metil-d-aszpartát receptor aktivitása közvetíti a bazolaterális amygdalában, amely megállapítás vezetett neuroplasztikus vegyületek, például d-cikloserin alkalmazásához az expozíció növelése érdekében. 29 Az expozíciós terápia pszichológiai mechanizmusainak magyarázatára 4 fő elmélet létezik: megszokás, kihalás, érzelmi feldolgozás és önhatékonyság (2. táblázat).

A habituációs elmélet szerint egy inger ismételt bemutatása után , a válasz arra a st az imulus csökkenni fog.30 Például az óceánvíz kezdeti expozíciója hideg lehet. Idővel és ismételt expozíció esetén azonban a víz kevésbé hidegnek érzi magát, ahogy az ember alkalmazkodik. Hasonlóképpen, amikor az expozíciós terápia során ismételten félelmet kiváltó ingerrel kell szembenéznie, a beteg megszokást, vagy a félelemre adott válasz természetes csökkenését tapasztalja. Míg sok klinikus arra törekszik, hogy a megszokás a munkameneten belül történjen, a kutatók azt találták, hogy az optimális kezelési hatások a tanfolyamok közötti konszolidáció időszakában jelentkeznek. 31,32

A kihaláselmélet egy klasszikus kondicionáló modellből származik, amelyben a feltétel nélküli inger olyan helyzet, hely vagy személy, amely kezdetben félelmet (a feltétel nélküli választ) váltott ki – például kutya harapása.Az inger általánosításának folyamata révén a félelem reakciói megtanulnak (feltételes válasz), és más ingerek váltják ki őket, például kutyák, amelyek nem veszélyesek (feltételes ingerek). A feltételes válasz averzivitása miatt a félő egyéneket arra ösztönzik, hogy elkerüljék a feltételes ingereket, ezáltal erősítve az elkerülő magatartást, valamint azt a meggyőződést, hogy a félelemtől való enyhülés csak az elkerülésből származik. 33

Az expozíciós terápiát úgy gondolják, hogy gyengíti a feltételes választ a feltétel nélküli inger ismételt expozíciójával a feltétel nélküli inger hiányában. Például a kutyáknak (feltételes ingereknek) való harapás nélküli expozíció (feltétel nélküli inger hiánya) gyengíti a kondicionált ingerek és a feltételes reakciótól való félelem kapcsolatát. A kihaláselmélet egyik korlátja, hogy a legtöbb fób páciens nem azonosítja a kezdeti kondicionáló eseményt.34

Az érzelmi feldolgozás elmélete azt sugallja, hogy a félelem az emlékezetben tárolódik, mint ingerháló (pl. Társas összejövetel), válasz ( pl. izzadt tenyér) és jelentéskomponensek (pl. “Nem vagyok jó a társasági életben, kudarc vagyok”). 35 Úgy gondolják, hogy a félelmetes egyének hibás jelentéseket tulajdonítanak az ingereknek, ami növeli az ingerek iránti félelmet. Úgy gondolják, hogy a félelmet kiváltó ingereknek való kitettség az információ újfajta feldolgozását és a hibás félelemszerkezet kijavítását eredményezi. 36,37 Például szociális szorongásos rendellenességben szenvedő betegeknél a társas interakciók kifizetődőnek is tekinthetők, még akkor is, ha a betegek izzadt tenyere van, és némi szorongást érez.

Az önhatékonyság elmélete inkább a készségek és az elsajátítás növelésére összpontosít egy helyzet vagy teljesítmény felett, mint a félelemre adott válasz csökkentésére közvetlenül. 38 A szorongásos betegségben szenvedők hajlamosak alábecsülni képességeikethogy megbirkózzon a félelemmel. Ezért azok a személyek, akik képesek szembenézni félelmükkel és sikeresen tolerálni azt anélkül, hogy elkerülnék vagy elzárkóznának tőle, elkezdik rájönni, hogy képesek és ellenállóbbak, mint azt elképzelték. Így hajlandóbbak lesznek szembenézni a félelmeikkel a különböző összefüggésekben, ezáltal általánosítva a kezelési hatásokat. Ismételt expozíció esetén a betegek csökkent félelemérzeteket tapasztalnak (megszokás), új asszociációkat (kihalás) tanulnak meg, egyre jobban képesnek érzik magukat megbirkózni a félelemmel (önhatékonyság), és új értelmezéseket generálnak a korábban féltett ingerek (érzelmi érzelmek) jelentéseiről. feldolgozása).

Kezelési irányelvek

Az expozíciós terápiát alkalmazó orvosok kezelési útmutatóit a 3. táblázat mutatja be. A sikeres expozíciós terápia első lépése az expozíciós hierarchia kialakítása. A páciens és a klinikus minél többen félnek a külső és belső ingertől, majd nehézségi sorrendben osztályozzák őket. A leggyakoribb rangsorolási módszer a Szubjektív kellemetlenségi egységek (SUD) skála, amely 0–100 numerikus értéket rendel minden elemhez.39 (Ez a skála megtalálható online a Wikipédiában és a http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

A következő lépés az expozíció fokozatos és szisztematikus végrehajtása. A SUD skála ismételt használata segít nyomon követni a beteg félelemszintjét, ahogy növekszik és csökken. Jellemzően magasabb tételre nem próbálkoznak, amíg a beteg SUD-szintje jelentősen nem csökken egy alacsonyabb rangú elem esetében.

Az expozíciós terápia során a biztonsági magatartást a lehető legnagyobb mértékben ki kell küszöbölni. A biztonsági magatartás minden felesleges cselekvésre utal, amelyet a beteg jobban érez, vagy megelőzi a féltett katasztrófákat. Ha nem ellenőrzik, a biztonsági magatartások alááshatják az expozíciós terápia folyamatát azáltal, hogy a feltételes biztonságra vonatkozó szabályt tanítják a páciensnek (pl. “A pánikroham során biztonságban lehet az egyetlen módja, ha nálam van a gyógyszerem”), nem pedig a feltétel nélküli szabályt. biztonság (pl. “A pánikrohamok nem fognak ártani nekem, függetlenül attól, hogy a gyógyszereimet hordom-e”).

A kognitív szerkezetátalakítás az expozíciós terápia kiegészítőjeként is használható. A kognitív szerkezetátalakítás irracionális, irreális vagy rosszul adaptív hiedelmek azonosítására és megtámadására utal. Szorongásos rendellenességekben szenvedő betegeknél a leggyakoribb hibás gondolkodási minták közül 2 (azaz kognitív torzulások) a valószínűség túlértékelése és katasztrofálódása. A valószínűség túlértékelése a valószínűtlen eredmények túlbecsülésére utal, például arra a meggyőződésre, hogy egy kereskedelmi járat nagy valószínűséggel összeomlik. A katasztrofáltság az averzív eredmények következményeinek felnagyítására utal, például arra a meggyőződésre, hogy a beszéd közbeni tévedés egy életen át gúnyolódáshoz és ostracizmushoz vezet. Az expozíciós gyakorlatok során a terapeuta segít a páciensnek azonosítani ezeket a kognitív torzulásokat; megvizsgálja a bizonyítékokat a hiedelmek mellett és ellen; és új, reálisabb gondolkodásmódokat gyakoroljon.

Következtetés

Az expozíción alapuló terápiák rendkívül hatékonyak a szorongásos rendellenességekben szenvedő betegek számára, amennyiben az expozíciót első sorban, bizonyítékokon alapuló kezelésnek kell tekinteni az ilyen betegeknél. A klinikai gyakorlatban azonban ezeket a kezeléseket nem használják ki, ami kiemeli a további terjesztés és képzés szükségességét. Reméljük, hogy ez az információ arra ösztönzi a klinikusokat, hogy életképes és könnyen hozzáférhető kezelési lehetőségként vegyék igénybe a szorongásos betegségek expozíción alapuló terápiáit.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O és mtsai. A DSM-IV rendellenességek életkori prevalenciája és életkor szerinti megoszlása a National Comorbidity Survey Replikációban. Arch Gen Pszichiátria. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, MJ herceg, Bebbington PE és mtsai. A rögeszmés-kényszeres betegségben szenvedő egyének kezelése a 2000. évi brit pszichiátriai morbiditási felmérésből. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A és mtsai. A barna longitudinális obszesszív kényszeres vizsgálat: a kapott kezelések és a beteg javulásának benyomásai. J Clin Pszichiátria. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers parlamenti képviselő, Steketee GS és mtsai. Viselkedési módszerek alkalmazása multicentrikus szorongásos rendellenességekben. J Clin Pszichiátria. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Merészebbnek lenni a Boulder-modellel: az oktatás és a képzés kihívása az empirikusan támogatott kezelések terén. J Consult Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL és mtsai. Képzés az empirikusan validált kezelésekről: mit tanulnak a klinikai pszichológus hallgatók? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. Felmérés a pszichológusok attitűdjéről és az expozíciós terápia felhasználásáról a PTSD számára. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Mikor választják a traumatológiai szakértők az expozíciós terápiát a PTSD-s betegek számára? A terapeuta és a beteg tényezőinek ellenőrzött vizsgálata. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. A páciens expozíciós preferenciáinak analóg vizsgálata az alternatív kezelésekkel szemben a poszttraumás stressz rendellenességben. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC és mtsai. A képzeletbeli expozíció súlyosbítja a PTSD tüneteit? J Consult Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP és mtsai. Randomizált vizsgálat hosszan tartó expozícióval posztraumás stressz zavar esetén kognitív szerkezetátalakítással vagy anélkül: eredmény az egyetemi és közösségi klinikákon. J Consult Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Egy kontra öt expozíciós és öt kognitív terápiás szakasz a klaustrophobia kezelésében. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13. Formák ML, Nixon RD. In vivo áradás szorongásos rendellenességek esetén: javaslata annak hasznosságára a posztraumás stressz rendellenességében. J Szorongásos zavar. 2006; 20: 498-509.
14. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S és mtsai. Randomizált, kontrollált klinikai vizsgálat a pókfóbia virtuális és in vivo expozíciójával kapcsolatban. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp miniszterelnök. Virtuális valóság expozíciós terápia szorongásos rendellenességekben: a folyamat-eredmény tanulmányok szisztematikus áttekintése. Depressziós szorongás. 2010; 27: 933-944.
16. Wolpe J. A neurózisok szisztematikus deszenzitizációs kezelése. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB és mtsai. A pánikbetegség kognitív-viselkedési csoportos kezelése. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J és mtsai. A pánikbetegség kognitív-viselkedési kezelésének szétszerelése: a légzésátképzés hasznosságának megkérdőjelezése. J Consult Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. A benzodiazepin naturalisztikus módja és a kognitív viselkedésterápia eredménye agorafóbiás pánikbetegségben. J Szorongásos zavar. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, Price EC. A felnőttkori kognitív-viselkedési kezelés kimenetelének meta-analitikus áttekintése a szorongásos rendellenességek között. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. A kognitív-viselkedési terápia hatékonyabb, mint más terápiák? Meta-analitikus áttekintés. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. LG. LG. Egyszakos kezelés specifikus fóbiák esetén. Behav Res Ther. 1989; 27: 1-7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitív-viselkedési terápia, imipramin vagy ezek kombinációja pánikbetegség esetén: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ és mtsai. Randomizált, placebo-kontrollos expozíció és rituális megelőzés, klomipramin és ezek kombinációja a rögeszmés-kényszeres rendellenesség kezelésében. Am J Pszichiátria. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Az alkalmazott relaxáció és kognitív-viselkedési terápia hatékonysága a generalizált szorongásos rendellenességek kezelésében. J Consult Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J és mtsai. Virtuális valóság expozíciós terápia poszttraumás stressz és egyéb szorongásos rendellenességek esetén. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA és mtsai. Kognitív viselkedési csoportterápia vs fenelzin terápia szociális fóbia esetén: 12 hetes eredmény. Arch Gen Pszichiátria. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Az NMDA receptorok és a MAP kináz szerepe az amygdalában a félelem kipusztulásában: klinikai következmények az expozíciós terápiában. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. A D-cikloserin metaanalízise, valamint a félelem kihalásának és az expozíciós terápia elősegítése. Biol Pszichiátria. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Szokás: kettős folyamat elmélet. Psychol Rev. 1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Az expozíción alapuló terápia manipulációi a félelem visszatérésének csökkentése érdekében: replikáció. Behav Res Ther. 2000; 38: 1-12.
32. Rowe MK, Craske MG. A változatos inger-expozíciós edzés hatása a félelem csökkentésére és a félelem visszatérésére. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Tanuláselmélet és viselkedés. New York: John Wiley és Fiai; 1960.
34. Rachman S. A félelemszerzés kondicionáló elmélete: kritikai vizsgálat. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. A pszichofiziológiai módszerek alkalmazása a pszichoterápia és a viselkedésmódosítás tanulmányozására. In: Bergin AE, Garfield SL, szerk. A pszichoterápia és a viselkedésváltozás kézikönyve. New York: Wiley; 1971: 75-125.
36. Foa EB, Kozak MJ. A félelem érzelmi feldolgozása: korrekciós információknak való kitettség. Psychol Bull. 1986; 99: 20-35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M és mtsai. A gátló tanulás optimalizálása az expozíciós terápia során. Behav Res Ther. 2008; 46: 5–27.
38. Bandura A. Önhatékonyság: a viselkedésváltozás egyesítő elmélete felé. Psychol Rev. 1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. A viselkedésterápia gyakorlata. 4. kiadás New York: Pergamon Press; 1990.