EKG 14. esetek: Q-hullám és elzáródás MI

Kilenc betegnél jelentkeztek potenciálisan ischaemiás tünetek és Q-hullámok. Melyik betegnél volt elzáródás MI? Határmenti tachycardia, egyéb vitális normális. Régi, majd új EKG:

2. eset: 90yo korábbi kórtörténetében hipertónia, 9 órás nehézlégzés. HR 110 bpm, BP 110, RR 40, O2sat 88%, afebrile. Régi, majd új EKG:

3. eset: 30yo korábban jól, erőfeszítéses szinkóppal

4. eset: A korábbi MI / kardiomiopátia 70yo kórtörténete gyomortáji fájdalom. HR 50 ütés / perc, más vitális állapot normális.

5. eset: 30yo korábban egészséges, 11 órán át tartó folyamatos mellkasi fájdalommal. AVSS.

6. eset: 75yo, korábbi kórtörténetében hipertónia és dyslipidaemia, 2 órás mellkasi fájdalom, nehézlégzés és szédülés . Határ tachycardia, BP 120, O2sat 92%. Régi, majd új EKG:

7. eset: 65yo korábban egészséges és jól, 8 órás állandó mellkasi fájdalommal. AVSS.

8. eset: 60yo korábban egészséges és jól, 12 órás állandó mellkasi fájdalommal. AVSS.

9. eset: 60yo, magas vérnyomás és diszlipidémia kórtörténetében, egynapos mellkasi fájdalom be / ki, most állandó. HR 50 ütés / perc, a többi vitális normális. Régi, majd új EKG:

Q-hullámok és elzáródás MI

Normál vezetés mellett a kamrai depolarizáció balról jobbra halad a septumban, majd mindkét kamrán keresztül, nettó erőkkel a nagyobb bal kamra felé. Tehát a normál EKG-ban a jobb oldali vezetékek kis pozitív R hullámokkal és nagyobb negatív S hullámokkal rendelkeznek, a bal oldali vezetékek pedig apró negatív “septal Q” és pozitív R hullámokkal rendelkezhetnek. aVR-től, V1-től vagy III-tól kezdve), másodlagos a kóros depolarizációtól (pl. fordított septum depolarizáció LBBB-ben, rendellenes vezetés LVH-ban, kiegészítő útvonal WPW-ben), vagy kóros (pl. MI-ből vagy kardiomiopátiából). a 12-es vezetéken (kivéve, ha alacsonyabb vagy laterális MI-vel van összefüggésben), ehelyett magas R hullámokat generál az elülső vezetékekben.

1. Fiziológiai (normális vektor az aVR, V1 vagy III irányába halad)
2. Másodlagos a rendellenes depolarizációval (fordított szeptál depolarizáció LBBB-ben, abnormális vezetés LVH-ban, kiegészítő útvonal WPW )
3. Kóros (MI, kardiomiopátia)

Mint a negyedik univerzális def a MI összefoglalja: “A Q1 komplex a V1 ólomban normális. Az Q hullám < 0,03 s és < R hullám amplitúdója a III. Vezetékben normális, ha a frontális QRS tengely – 30o és 0o. A Q-hullám normális lehet az aVL-ben is, ha a frontális QRS tengely 60o és 90o között van. A septális Q-hullámok kicsi, nem patológiás Q-hullámok < 0,03 s és < 0,25 az R-hullám amplitúdója az I vezetékekben, , aVF és V4 – V6. Pre-gerjesztés, kardiomiopátia, TTS, szív amiloidózis, LBBB, bal elülső hemiblock, LVH, jobb kamrai hipertrófia, szívizomgyulladás, akut cor pulmonale vagy hiperkalémia MI hiányában Q-hullámokkal vagy QS-komplexekkel társulhatnak. ” A következő EKG-változásokat sorolja fel a korábbi MI-vel összefüggésben (LVH vagy LBBB hiányában):

1. Bármely Q-hullám a V2-V3 vezetékekben > 0,02s vagy QS komplex a V2-V3 vezetékekben
2. Q-hullám > 0,03s és > 1mm mély vagy QS komplex az I, II, aVL, aVF vagy V4-V6 vezetékekben egy összefüggő vezető csoportosítás bármely két vezetékében
3. R hullám > 0,04s a V1-V2 és az R / S > 1-ben egyeztetõ pozitív T hullámmal vezetési hiba hiányában

A szívinfarktusokat retrospektíven dichotomizálták Q-hullámba vs nem-Q-hullám MI-be, az előbbinek visszafordíthatatlan transzmurális nekrózist tartottak. A STEMI paradigma elmozdította a dichotómiát a Q-hullámok evolúciójának megfigyeléséről az ST-magasságban lévők reperfúziójára, de fenntartotta azt a nézetet, hogy a Q-hullámok késői és visszafordíthatatlan infarktust jelentenek. Az AHA 2013. évi STEMI irányelve kimondja, hogy “a betegek többségénél kialakulnak a Q-hullám infarktusának EKG-bizonyítékai”, és a 2014-es NSTEMI-irányelvek kimondják, hogy “a jelentős Q-hullámok kevésbé hasznosak… a korábbi MI-re utalnak.”

Ennek eredményeként a„ befejezett Q-hullám infarktus ”a STERI-ben diagnosztizált betegek reperfúziójának visszatartásával jár az első orvosi kapcsolatfelvétel után 12 órán belül. De új Q-hullámok akár egy órás ischaemiás tünetek, és nagyobb infarktusokkal, alacsonyabb EF-vel és magasabb mortalitással járnak. Amint a STEMI-betegek egy másik tanulmánya a tünetek megjelenésétől számított 12 órán belül kezelték, “a szívizom megmentése még mindig jelentős volt a korai QW-ben szenvedő betegeknél, jelezve, hogy a STEMI-ben szenvedő betegek és a korai QW a reperfúzió után gyakran kedvező eredménnyel jár a feltételezett transzmurális és irreverzibilis szívizomkárosodás ellenére. A korai QW jelenléte azoknál a betegeknél, akiknél a klinikai szempontból releváns tünetek megjelenését követő 12 órán belül jelentős ST-szegmens emelkedés tapasztalható, nem zárhatja ki a betegeket az elsődleges PCI-kezelés alól. ” . További bizonyítékként arra, hogy a Q-hullámok akutak és reverzibilisek lehetnek, egy új Q-hullámmal rendelkező STEMI-betegek utánkövető tanulmánya a tünetek megjelenésétől számított hat órán belül kezelték azt, hogy 39% végül visszafejlődött – nagyobb spontán vagy kollaterális keringéssel, kevesebb csúcsértékkel enzimszint és nagyobb EF. A 2017-es ESC iránymutatás most kimondja, hogy “a Q-hullám jelenlétének az EKG-n nem feltétlenül kell megváltoztatnia a reperfúziós stratégiát, és a MI 2018-as negyedik általános definíciója kifejti, hogy” általában a Q-hullámok fejlődése a szívizom nekrózisát jelzi, ami percekkel / órákkal kezdődik a szívizom sértése után. Átmeneti Q-hullámok figyelhetők meg az akut ischaemia epizódja alatt. ”

Másrészt a régi elülső QS hullámok, állandó ST elevációval (LV aneurysma morfológia) a leggyakrabban téves diagnózisú ST emelkedés Mellkasi fájdalommal járó ED-betegek felesleges Cath laboratóriumi aktiválódáshoz vezethetnek. Az EKG-gépek és a STEMI-kritériumok nem tudnak különbséget tenni, de a korábbi kórtörténet, a tünetek időtartama, a korábbi EKG és egyéb EKG-kritériumok segíthetnek ebben a megkülönböztetésben. Az akut ischaemia hiperakut T hullámokat eredményez (az előző QRS komplexhez képest), amelyek segíthetnek megkülönböztetni az új STE-t a régi STE-től. Ha a különbség LV aneurizma vs anterior STE (azaz nem STE az LBBB-től vagy az LVH-tól), akkor a V1-4-ben egyetlen vezeték T-hullám amplitúdó és QRS amplitúdó arány mellett > 0,36 azonosítja STEMI 92% -os érzékenységgel és 81% -os specificitással. Hamis negatívumok akkor jelentkeznek, amikor a tünetek 6 óránál tovább jelentkeznek, mert a hiperakut T hullámok csökkennek és megfordulhatnak.

Vissza az esetekhez

1. eset: Elülső Q hullám másodlagos az LBBB-nél, nincs okklúzió MI jele, felesleges katolikus laboratóriumi aktiválás.

• Szívritmus / ritmus: határvonal sinus tach
• Elektromos vezetés: LBBB
• Tengely: LBBB-től balra
• R-hullámok / Q-hullámok: az elülső R hullámokat QS hullámok helyettesítik, és apró “septal Q” hullámok elvesztése az I / aVL-ben, az LBBB-től
• Feszültség: nincs hipertrófia
• ST / T: megfelelően ellentmondásos ST / T hullámváltozások, nincsenek Smith által módosított Sgarbossa kritériumok

Impresszió: “új LBBB”, amely a katolikus laboratórium aktiválásához vezetett. De az okklúziós MI EKG-jellemzői nincsenek atípusos tünetekkel rendelkező betegeknél. Trops és cath negatív.

2. eset: RBBB akut Q-hullámmal a LAD elzáródása miatt, késleltetett diagnózis.

• H: sinus tach
• E: régi RBBB, új első fokú AV blokk
• tengely: bal oldali
• R-hullám / Q-hullám: régi magas, elülső R hullámok az RBBB-től, új Q-hullámok V2-5 és alacsonyabb rendűek
• Feszültség: nincs hipertrófia
• ST / T: új nem megfelelően egyező ST magasság V2-6

Lenyomás: Ellentétben az LBBB-vel, amely megfordítja a septum depolarizációját, és elülső Q hullámokat és diszkordáns ST magasságot produkál , Az RBBB nem zavarja a szeptál depolarizációját, ezért nem lehetnek Q-hullámok és diszkordáns ST depresszió. De itt vannak új Q hullámok és egybehangzó ST magasság, az RBBB jele az MI elzáródással (magas kockázatú infarktus). Kezdetben a számítógép és az orvos hiányolta, és pufferekkel kezelték a feltételezett COPD-t. Első troponin I = 15 000, katol labor aktiválva: 100% LAD elzáródás. Troponin csúcsértéke 42 000 és szívmegállás.

3. eset: Q-hullámok az LVH-tól, megfelelő diagnózis.

• H: NSR
• E: normális vezetés
• A: normál tengely
• R: nagyfeszültségű és inferolaterális QR hullámok az LVH-tól
• T: LVH
• ST / T: enyhe másodlagos ST / T hullámváltozások

Lenyomás: LVH másodlagos változásokkal. Trops negatív. HOCM a visszhangon.

4. eset: LV aneurizma, szükségtelen katolikus laboratóriumi aktiválás

Megjelenés: LV aneurizma morfológia akut tünetekkel, de hiperakut T hullámok nélkül. A Cath laboratóriumot az elülső ST magasság alapján aktiválták, de ez volt a beteg kiindulási EKG-ja. Cseppek és kat negatív.

5. eset: akut Q-hullám LAD elzáródásból, késleltetett diagnózis

• H : NSR
• E: normál vezetés
• A: a határvonal jobb tengelyének eltérése
• R: az elülső R hullámok QS hullámokkal helyettesítve a V2-4-ben
• T: nincs hipertrófia
• ST / T: elülső ST magasság, amely nem felel meg a STEMI kritériumoknak, de V3-ban a T / QRS arány = 5/9 = 0,55

Lenyomás: Elülső QS hullám hiperakut T hullámokkal a hosszan tartó tünetek ellenére. A konkáv ST-emelkedést a beteg kora miatt feltételezzük a korai repolarizációtól, de a Q-hullámok elölről kizáró kritériumok a korai repolarizáció szempontjából. Először az I. tropus 3000 volt, és a kardiológiára NSTEMI néven hivatkoztak, majd a katol labor aktiválódott: 95% közepes LAD elzáródás. Peak trop 38 000. A kisütéses EKG-nál a T / QRS a V3-ban 5/16 = 0,31-re csökkent.

6. eset: Akut Q-hullám csak 2 órás LAD elzáródás miatti mellkasi fájdalom után, gyors diagnózis.

Lenyomás: A proximális LAD elzáródás több jele. Cath labor aktiválva: 95% -os proximális LAD elzáródás, az első Trop I 2000-ből, csúcspontja 50 000. Másnap az EKG-nak tartósan elülső QS hullámai voltak, de csökkentette a hiperakut T hullámokat.

7. eset: Akut (és átmeneti) Q hullám a LAD elzáródásától, késleltetett diagnózis.

Lenyomás: Szubakut LAD elzáródás csökkenő hiperaktív T hullámokkal. Az EKG 2 órával később megismétlődött az első 6000-es I. trop után: a hiperakut T hullám elvesztése és a T hullám inverziójának kezdete. A kardiológiára NSTEMI néven hivatkoznak, de katolikus laboratórium aktiválva: 95% LAD elzáródás, csúcs Trop 18 000, EF 40%.

Kövesse fel EKG: Az elülső Q-hullámok visszafejlődése, az EF helyreállítása 60% -ra.

8. eset: Szubakut LAD elzáródás, gyors diagnózis.

• H: NSR
• E: normális vezetés
• A: normál tengely
• R: elülső QS hullámok, töredezett QRS
• T: nincs hipertrófia
• ST / S: enyhe elülső STE, anterolaterális TWI

Lenyomás: LAD QS hullámok és mély TWI, de folyamatos mellkasi fájdalom. Cath labor aktiválva: 99% LAD elzáródás. Az első 50 000-es I. tropus, 37% -os EF-rel és apikális aneurysmával.

9. eset: Akut Q / magas R az infero-posterior okklúzió MI-ből, késleltetett diagnózis.

• H: sinus brady
• E: normál vezetés, kis u hullámok
• A: normál tengely
• R: új magas R a V2-ben és az új QR hullámok alacsonyabb rendűek
• T: nincs hipertrófia
• S: alacsonyabb egyengető STE hiperakut T hullámokkal és reciprok STD-vel I / aVL-ben és ST depresszió V2-ben

Megjelenés: Alsó és hátsó okklúzió MI, a számítógép hiányzik és először orvos a Q-hullámok miatt. Az alsó Q és az elülső magas R hullámok a régi alsó / hátsó MI-ből származhatnak. Ezek azonban újdonságok a régi EKG-hez képest, szívbetegség nélküli, új ischaemiás tünetekkel járó, hiperakut T hullámokkal rendelkező betegeknél. Második orvos által aktivált Cath labor: 100% RCA elzáródás. Az első Trop I. 2300, a csúcs 46.000. Kisülési EKG: A III / aVF-ben lévő QR hullámok QS hullámokká fejlődtek, az akut koszorúér elzáródásból származó hiperakut T hullámok a reperfúzió után T hullám inverzióvá váltak, az I / aVL reciprok változások megoldódtak, és a V2 magas R hulláma fennmaradt.

Vegyen otthoni pontokat a Q-hullám és az okklúzió MI esetén

1. A Q-hullámok fiziológiásak lehetnek (aVR, V1 és III, valamint apró Q oldalirányban), depolarizációs rendellenességek (LBBB, LVH, WPW) miatt másodlagosak vagy kórosak (akut vagy krónikus). Az akut ischaemiás Q-hullámok magas kockázatú infarktusokkal és késleltetett reperfúzióval társulnak, míg a régi infarktusos QS-hullámok tartós ST-emelkedéssel (LV aneurysma morfológia) felesleges cath laboratóriumi aktivációval társulnak.
2. Új ischaemiás tünetek új Q-val -hullámok jelezhetik az okklúziós MI-t, különösen akkor, ha hiperakut T hullámok és kölcsönös változások kísérik.
3. A STEMI kritériumok és az automatizált értelmezés nem tud különbséget tenni az akut MI és LV aneurysma között, de a beteg története, tünetei és egyéb EKG kritériumok . A V1-4 egyik vezetője QS hullámokkal és T / QRS > 0,36 különbözteti meg az akut MI-t az LV aneurysmától, de a hiperakut T hullámok szubakut prezentációkkal csökkennek és megfordulnak.

Hivatkozások az EKG 14. esetére: Q-hullámok és elzáródás MI

1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS és mtsai. A szívinfarktus negyedik univerzális meghatározása (2018). J Am Coll Cardiol 2018. október 30.; 72 (18): 2231-2264
2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD és mtsai. 2013. évi AACF / AHA iránymutatás az ST-elevációs miokardiális infarktus kezeléséhez: az American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekrőlCirc 2013. január 29.; 127 (4): e362-425
3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG et al. 2014-es AHA / ACC útmutató a nem ST-emelkedésű, akut koszorúér-szindrómás betegek kezelésére: az American College of Cardiology / American Heart Association Task Force gyakorlati útmutatókról szóló jelentése. J Am Coll Cardiol 2014. december 23.; 64 (24): 3139-3228
4. Welsh RC, Deckert-Sookram J, Sookfram S és mtsai. A reperfúziós terápia elmaradásának klinikai okának és indoklásának értékelése ST-elevációjú miokardiális infarktusos betegeknél: átfogó kohorsz betekintése Int J Cardiol 2016; 216: 99-103
5. Raitt MH, Maynard C, Wagner G és mtsai. A kóros Q-hullámok megjelenése az akut miokardiális infarktus korai szakaszában: következmények a trombolitikus terápia hatékonyságára. J of Am Coll Cardiol 1995 április; 25 (5): 1084-1088
6. Andrews J, francia JK, Manda SOM és mtsai. A bemutató elektrokardiogramon található új Q-hullámok függetlenül megjósolják a megnövekedett szívhalálozást az első ST-elevációs miokardiális infarktus után. Eur Heart J 2000. április; 21 (8): 647-653
7. Topal DG, Lonbord J, Ahtarovski KA és mtsai. A korai Q-hullámok és a reperfúziós siker közötti összefüggés primer perkután koszorúér-beavatkozással kezelt ST-szegmens elevációs miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél: szívmágneses rezonancia képalkotó vizsgálat. Circ Cardiovasc Interv 2017 március; 10 (3): e004467
8. Nagase K, Tamura A, Mikuriya Y és mtsai. A Q-hullám regressziójának jelentősége az elülső fal akut miokardiális infarktusa után. Eur Heart J 1998. május; 19 (5): 742-6
9. Ibanez B, James S, Agewall S. 2017 ESC irányelvek az akut miokardiális infarktus kezelésére ST-szegmens emelkedésben szenvedő betegeknél: a Az akut miokardiális infarktus kezelésével foglalkozó munkacsoport az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) ST-szegmens emelkedésével járó betegeknél. Eur Heart J 2018. január 7.; 39 (2): 119-177
10. Brady W, Perron A, Ullman E. Hibák az ST-szegmens emelkedésének sürgősségi orvos értelmezésében sürgősségi osztály mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél. Acad Emerg Med 2000. november; 7 (11): 1256-1260
11. Smith SW. A T / QRS arány legjobban megkülönbözteti a kamrai aneurysmát az anterior myocardialis infarctustól. Am J, Emerg Med, 2005; 23: 279-287.
12. Klein LR, Shroff GR, Beeman W és mtsai. Elektrokardiográfiai kritériumok az akut elülső ST-elevációs miokardiális infarktus és a bal kamrai aneurysma megkülönböztetésére. Am J, Emerg Med 2015; 33: 786-790