Egy csontszklerózisban és töréssel rendelkező lány

ESETLEÍRÁS

Egy korábban fitt és jó állapotú 5 éves lány jobb csípőfájdalommal és ernyedten jelentkezett a sürgősségi osztályon. a játékeszközöktől való kisebb esést követően. A röntgen képalkotás megerősítette a combcsonttörés, valamint a diffúz szklerózis jelenlétét a keresztcsontban, a medencében és a bilaterális proximális combcsontokban (1. ábra). Az MRI vizsgálat a hallójáratok, az optikai csatornák és a foramen magnum enyhe szűkületét tárta fel, idegi kompresszió nélkül. A DEXA (kettős energiájú röntgenabszorptiometria) vizsgálat jelentősen megnövekedett csontsűrűséget mutatott, a teljes test életkorának megfelelő z pontszám +14 volt. A csontvelő aspiráció normális volt. A betegnek nem volt más jelentős kórtörténete, és nem szedett rendszeres gyógyszereket. Családi kórelőzmény nem volt figyelemreméltó, de az édesanyjának is megnőtt a csont ásványi sűrűsége.

Csípő röntgen. 1.

A keresztcsont, a medence, a proximális comb kétoldali és a jobb oldali combcsont diffúz szklerózisa. A jobb combcsont nyaktörését is azonosítják, bár a jobb csípő igazodik.

ábra. 1.

Csípő röntgen.

A keresztcsont, a medence, a proximális combcsontok bilaterálisan és a disztális jobb combcsont diffúz szklerózisa. A jobb combcsont nyaktörését is azonosítják, bár a jobb csípő igazodik.

MEGFONTOLANDÓ KÉRDÉSEK

1. Milyen körülmények okozhatnak diffúz szklerotikus csontelváltozásokat?

2. Mi a legvalószínűbb diagnózis ennek a lánynak?

3. Hogyan magyarázza az eltérést az immungátló módszerrel mért CK-MB aktivitás és a CK izoenzim elektroforézis eredményei között?

MEGBESZÉLÉS

A csont egy dinamikus szövet, amely folyamatosan változik vagy átalakul. Speciális csontsejtekből, mineralizált és mineralizálatlan kötőszöveti mátrixból, valamint olyan helyekből áll, amelyek tartalmazzák a csontvelőüreget, az ércsatornákat, a canaliculusokat és az osteocytákat tartalmazó lacunákat. A csontsejtek 2 fő típusa az oszteoblasztok és az oszteoklasztok (1).

Az oszteoblasztok multipotens mesenchymális őssejtekből származnak és felelősek a csontképződésért. Az oszteoklasztok többmagú sejtek, amelyek a hematopoietikus sejtek mieloid vonalában lévő mononukleáris prekurzorokból származnak. A nukleáris faktor κ B ligandum (RANKL) és a makrofág kolóniastimuláló faktor (M-CSF) receptoraktivátorai elengedhetetlenek az oszteoklasztok fejlődéséhez, működéséhez és túléléséhez (1). A teljesen differenciálódott oszteoklasztok savanyítással és proteolitikus emésztéssel oldják fel a csont ásványi anyagot és lebontják a csontmátrixot (1, 2). A csontsűrűség az oszteoblasztok és az oszteoklasztok relatív működésétől függ (1-3). A reszorpció és a képződés egyensúlyhiányával járó átalakítások magas vagy alacsony aránya csökkent vagy megnövekedett csonttömeggel járhat. a reszorpciós folyamat sűrű (szklerotikus) csontokat eredményezhet. A diffúz szklerotikus csontelváltozásoknak számos okáról számoltak be. Ide tartoznak a hematológiai állapotok (sarlósejtes betegség), a rosszindulatú daganatok (leukémia, mieloproliferatív betegségek, áttétes csontbetegségek), kémiai mérgezések (fluor, ólom) és veleszületett állapotok (osteopetrosis, piknodysostosis) (4).

A legtöbb VALÓSZÍNŰ DIAGNOSZTIKA

A hematológiai betegségeket és a rosszindulatú daganatokat a klinikai, hematológiai és radiológiai leletek alapján kizárták. Nem volt nyilvánvaló kémiai mérgezésre utaló kórelőzmény, és a vér ólomkoncentrációja sem volt kimutatható. A megnövekedett CK-BB frakció jelenléte megkülönbözteti az oszteopetrózist a többi szklerotizáló csontbetegségtől (5). A kisgyermekkori bemutatás, a szklerózisos törés és a szűkületes hallócsatorna erősen javasolja az osteopetrosis köztes formájának diagnosztizálását. A köztes és a későn megjelenő autoszomális domináns (AD) osteopetrosis (Albers-Schönberg-kór) közötti pontos megkülönböztetés azonban nem lehetséges. Bár genetikai vizsgálatokat nem végeztek, a megnövekedett LD és AST szint mellett bekövetkező biokémiai változások erősen utalnak egy kloridcsatorna, feszültségérzékeny 7 (CLCN7) 8 mutációra (5).

OSTEOPETROSIS

Az osteopetrosis az örökletes rendellenességek klinikailag és genetikailag heterogén csoportja, amelyet a csontsűrűség jelentős növekedése jellemez. “Márványcsontbetegségnek” vagy Albers-Schönberg-kórnak is nevezik azt a német radiológust követően, aki 1904-ben írta le először az állapotot és a radiológiai eredményeket (2–4).

Ezt a betegséget a hibás differenciálódás okozza. vagy az oszteoklasztok működése. Számos mutációt azonosítottak az osteopetrosis okozójaként az embereknél.Az osteoclastokban gazdag osteopetrosis számos formáját a csontfelszívódás savasodási folyamatában részt vevő fehérjéket expresszáló gének mutációi okozzák (2). A fő gének az oszteoklaszt-specifikus protonpumpa-alegység, T-sejt, 1. immunregulátor, ATPáz, H + transzport, lizoszomális V0 A3 alegység (TCIRG1) (a vakuoláris ATPáz a3 alegységét kódolja), CLCN7 (az oszteoklaszt-specifikus kloridot kódolja) szénhidrogén-anhidráz II (CA2) (1-3). Ritka oszteoklaszt-szegény formákat írtak le tumor nekrózis faktor 11. szupercsalád tagjának (TNFSF11, más néven RANKL) génmutációjú betegeknél (2 Az osteopetrosis öröklődhet AD, autoszomális recesszív (AR) vagy X-kapcsolt recesszív (XR) módon (2).

A betegség előfordulási gyakorisága becslések szerint 1: 100 000–1 körül alakul. : 500 000 (4). Bizonyos formák gyakoribbak, mint a többiek, és az AR-forma magas előfordulásáról számoltak be Costa Ricán (3,4: 100 000) (2, 3).

Az osteopetrosis klinikai megjelenése nagyon változó, a tünetmentes vagy végzetes csecsemőkorban. Az életkor és a klinikai jellemzők alapján 3 fő típus létezik: AR infantilis vagy “rosszindulatú”, AR köztes és AD felnőtt (2, 4). Az irodalomban számos más ritka osteopetrosis formát írtak le (2, 4).

Az infantilis osteopetrosis ritka, életveszélyes állapot. Azok a betegek, akik az élet első hónapjaiban törésekkel, osteomyelitisrel, macrocephaly-val, frontális domborulattal, alacsony termetűséggel (a hosszanti csontnövekedés károsodása miatt) és az orrban jelentkeznek a mastoid és a paranazalis sinus fejlődési rendellenességei által okozott fülledtség (4). A csont szklerózisa a velőüreg szűkületét és a csontvelő elégtelenségét okozza, következményesen életveszélyes pancytopeniát és hepatosplenomegalyát okozva az extramedulláris hematopoiesis következtében (2, 4). előfordulhatnak is (4). A betegeknél fennáll a hypocalcemia és a másodlagos hyperparathyreosis kialakulásának kockázata (2).

A köztes osteopetrosisban szenvedő betegek születésükkor gyakran tünetmentesek és a csontvelő elégtelenség ritka. a gyermekkorban gyakori törések, osteomyelitis, enyhe-közepes vérszegénység, fogkitörési hibák és alkalmi látóideg-kompresszió jelentkezhet (2, 4).

A felnőttkori osteopetrosisos betegek gyakran késői serdülőkor vagy felnőttkor főleg a csontrendszerre korlátozódó szövődményekkel. A klinikai megjelenés erősen változó lehet az AD fenotípus csökkent behatolása miatt (6). A csontvelő működésük általában nem sérül. Olyan radiológiai leleteket mutathatnak be, mint a “csont a csontban” megjelenés és a koponya alapjának, a medencének és a csigolya véglemezeinek fokális szklerózisa – “szendvics” csigolyák és “Rugger-jersey” gerinc (2, 4, 6, 7). Az AD osteopetrosis két különféle típusát írták le, az I. és II. Típust a klinikai, biokémiai és radiológiai jellemzők alapján (4).

Az osteopetrosis diagnózisa főként klinikai és radiológiai megállapításokon alapszik. A megnövekedett szérum CK-BB izoenzim és tartarát-rezisztens savas foszfatáz (TRAP) tipikus radiológiai leletek hiányában felhasználható bizonyos altípusok (pl. AD II típusú) diagnózisának megerősítésére (2, 8). a TRAP és a CK-BB növekedését még meg kell erősíteni. Feltételezzük, hogy ezek az enzimek osteopetrosisban szabadulnak fel az oszteoklasztokból. Ennek azonban oka lehet megnövekedett oszteoklaszt méret és szám (AD II típusú osteopetrosisban), vagy a osteoclast válaszul a csonthibára reszorpció vagy az alapul szolgáló génmutációk által érintett egyéb szövetekből származik (5, 8). A szérum LD és AST szintjének emelkedéséről is beszámoltak, különösen a CLCN7 mutációk jelenlétében (5). A csontforgalom egyéb markereinek, például a C-telopeptidnek és az 1-es típusú prokollagén N-terminális propeptidjének az osteopetrosis diagnosztizálásában való alkalmazhatóságát még meg kell erősíteni. hasznos lehet az osteopetrosis altípusának azonosításához. Genetikai vizsgálatokkal a legtöbb beteg diagnózisa és altípusa megerősíthető. Az altípus azonosítása fontos a menedzsment és a genetikai tanácsadás szempontjából, mivel az altípusok prognózisa különbözik (2).

Jelenleg nincs végleges kezelés az osteopetrosis kezelésére. A kezelés főként támogató és a betegség típusától függ (2). A prognózis gyenge az infantilis formával szemben, ellentétben az osteopetrosis köztes és AD felnőtt formáival. Hemopoeitikus őssejt-transzplantációt, γ-interferont, valamint kalcitriolt és szteroidokat csak az autoszomális recesszív infantilis osteopetrosis bizonyos formáiban alkalmaztak (2, 9). A betegség más formáiban azonban szükség lehet a törések, ízületi gyulladás és fogászati problémák multidiszciplináris megfigyelésére és tüneti kezelésére.

A CK-MB EREDMÉNYEK KÖZÖTT MEGJELENÉS

A CK egy 2 alegységből (B és M) álló dimer citoszol enzim, amely katalizálja a kreatin ATP általi reverzibilis foszforilezését. A CK-nak 3 fő izoenzimje van: CK-MM, CK-MB és CK-BB, jellegzetes eloszlással a különböző szövetekben. A CK-MM főleg a vázizomban és a szívizomban oszlik el; A CK-MB főleg a szívizomban található (kb. 20%), és nagyon kicsi a vázizomzatban. A CK-BB fő szöveti eloszlása az agy és a simaizom, de jelen van az idegsejtekben, a retinában, a vesében és a csontban is. Egészséges emberben a szérum CK-aktivitása szinte kizárólag a kis mennyiségű CK-MB-val rendelkező CK-MM-nek köszönhető.

A CK izoenzimek azonosítására és mennyiségi meghatározására számos elemzési módszer létezik. Az elektroforézis elválasztja a CK izoenzimek minden formáját. A CK-BB izoenzim pH = 8,6 mellett az anód felé vándorol, ellentétben a CK-MM-mel, amely az alkalmazási pontig katódos marad (2. ábra). A CK-MB mérése elvégezhető immungátlási technikával (“aktivitás”) vagy immunokémiai módszerrel monoklonális antitestek (“közvetlen” vagy “tömeg”) felhasználásával (10).

CK izoenzim elektroforézis mintázat.

Az immungátlási technika ellenanyag segítségével méri a B-alegység katalitikus aktivitását. Ez a technika feltételezi, hogy a normál szérumban nincs CK-BB izoenzim, és a mért CK-B aktivitás a CK-MB izoenzimből származik. Továbbá, mivel a CK-B alegység csak egy A CK-MB aktivitás fele, a kapott eredményt megszorozzuk 2-vel, hogy teljes “MB” aktivitást kapjunk. olvasható. Ezzel az aktivitásméréssel szemben a tömegvizsgálat csak az MB dimert ismeri fel, mert sem a CK-MM, sem a CK-BB nem reagál mindkét antitesttel (10).

Ebben a betegben a CK-MB aktivitást a immuninhibíciós technika (SENTINEL diagnosztikai reagensek egy Beckman Coulter DxC analizátoron). Osteopetrosissal járó megnövekedett CK-BB jelenlétében ez a technika hamisan magas CK-MB aktivitást adott. Ezt immunokémiai módszerrel lehet leküzdeni a CK-MB koncentráció vagy a CK izoenzim elektroforézis mérésére.

7 Nem szabványos rövidítések

• AST

  aszpartát-aminotranszferáz

• LD

  laktát-dehidrogenáz

• ACP

  savas foszfatáz

• CK

  kreatin-kináz

• RANKL

  a nukleáris faktor κB ligandum receptoraktivátora

• M-CSF

  makrofág kolóniastimuláló tényező

• AD

  autoszomális domináns

• AR

  autoszomális recesszív

• XR

  X-kapcsolt recesszív

• TRAP

  tartarát-rezisztens sav foszfatáz.

8 humán gének

• CLCN7

  kloridcsatorna , feszültségérzékeny 7

• TCIRG 1

  T-sejt, 1 immunregulátor, ATPáz, H + transzport, lizoszomális V0 A3 alegység

• CA2

  karbonanhidráz II

• TNFSF11

  tumor nekrózis faktor 11. szupercsalád tagja ).

Köszönetnyilvánítás

Köszönjük Jennifer Burnsnek, a Kórházi Biokémia Tanszékének vezető kórházi tudósa, a Royal Prince Alfred Kórház, Camperdown, NSW, Ausztrália, hogy az a CK izoenzim elektroforézis gél képével.