Carcinoma in situ (Magyar)

Carcinoma in situ

A CIS magas fokú elváltozás, súlyos citológiai rendellenességekkel, hasonlóan a magas fokú papilláris carcinomában tapasztaltakhoz. A CIS általában lapos (nem papilláris) elváltozásra utal, bár belül leírható és gyakran társul papilláris daganatokhoz. Ahogy a neve is mutatja, a CIS nem invazív elváltozás, és a papilláris daganatokhoz hasonlóan a korai invázió felismerése is fontos (később részletesen ismertetjük). , A CIS-t régóta a noninvazív urothelialis carcinoma veszélyes és agresszív formájaként ismerik el. Melamed és munkatársai76 először felismerték, hogy a CIS nagy hajlandóságot mutat az invazív rák kialakulására, és ezt a tulajdonságot számos későbbi tanulmány is megerősítette.77 Bár a CIS előfordulhat más urotheliális daganatok (papilláris vagy invazív daganatok) hiányában, ez leginkább általában magas fokú papilláris daganatokkal vagy invazív urothelialis carcinomákkal társulva. 77-79

Klinikailag a tiszta CIS-ben szenvedő betegeknek vagy nincsenek tüneteik, vagy olyan tünetek jelentkeznek, amelyek hasonlítanak a cystitisre. 80 A CIS cystoscopos és durva megjelenése lehet finom, de az urológusok és a patológusok felismerik a legtöbb helyzetben. A CIS-ben részt vevő hólyagnyálkahártya hiperémiás, bársonyos megjelenést mutat. Ez a tulajdonság tükrözi az e daganatokra adott válaszként megfigyelt magas fokú angiogenezist és nyálkahártya-törékenységüket (31–9. Ábra).

A CIS fontos jellemzője a multifokalitása; a hólyag részvétele kiterjedt lehet, a 76,81 és a CIS gyakran a húgycsövet, a prosztata csatornákat és az uretereket érheti el. 82-87. A bőrtest és munkatársak87 felismerték, hogy azokban a hólyagokban, ahol előfordult, a CIS-t az ureter és a az esetek jelentős hányada. A multifokalitás, a húgycső érintettsége (beleértve a prosztata húgycsövet és a csatornákat), valamint az ureter és húgycső peremének érintettsége arra késztette néhány kutatót, hogy agresszív kezelést javasoljanak a CIS-ben szenvedő betegek számára (lásd később).

A CIS az urothelium teljes vastagságú cseréje citológiailag atipikus sejtekkel (lásd 31-9. Ábra). A sejteknek magas a mag / citoplazma aránya, mérsékelt vagy súlyos nukleáris pleomorfizmus, szabálytalan vagy foltos kromatin mintázatúak. A középső és a felső urothelium mitózisai fontos jellemzők. Építészeti szempontból a normális urotheliális orientáció elvesztését látjuk, hasonlóan a magas fokú papilláris carcinomához. A sejtrétegek száma vagy a nyálkahártya vastagsága változó lehet, a hiperplasztikustól az attenuáltig és a teljesen denudáltig. Ez az utolsó helyzet tükrözi a nyálkahártyát érintő CIS törékenységét, és bemutatásakor potenciális diagnosztikai buktatóként kell felismerni.88 Ez a törékenység a vizeletben citológiai vizsgálat céljából is bőséges anyaghoz vezet. A CIS számos mintáját felismerték és McKenney és munkatársai jól összefoglalták, 89 beleértve a nagysejtű CIS-t, a kissejtes CIS-t és a pagetoid terjedéssel rendelkező CIS-t (31-4. Táblázat és 31-10. Ábra).

Bár a CIS-t általában a nyálkahártya teljes vastagságú pótlása jellemzi, ma már felismerték, hogy a citológiai rendellenességek ilyen teljes vastagságú pótlás nélkül is fennállhatnak, és hogy a CIS diagnózisának a citológiai atypia jelenlétén kell alapulnia.57 Az urothelium azonban alacsonyabb fokú citológiai atipia látható, és az ilyen típusú változások leírására olyan kifejezéseket használtak, mint a dysplasia és az atypia. 90–94 A papilláris carcinomákban alkalmazottakhoz hasonló osztályozási rendszereket javasoltak az alacsonyabb fokú epitheliális atypia esetén , 95,96, de ezek a rendszerek a reprodukálhatóság hiányában szenvedtek.97,98 Gyakorlatunkban csak a magas fokú elváltozásokat jelentjük. A szokásos helyzet egy magas fokú elváltozás, amely nem jár a nyálkahártya teljes vastagságával (magas fokú dysplasia). Úgy kezeljük ezeket az eseteket, mintha azok teljes CIS-t képviselnének.

Fontos és jól elismert diagnosztikai dilemma, különösen az intraoperatív fagyasztott szakasz idején, a CIS és a reaktív urothelialis atypia megkülönböztetése. A reaktív atípia különféle okokból következhet be, és gyakran a műtéti manipuláció, a bent lévő ureterális stentek vagy az intravesikuláris kezelés eredményeként kiváltott gyulladásra reagál. Reaktív atípiában a nukleáris megnagyobbodás kiemelkedő lehet, és felismerhetők a mitózisok. A nukleáris bővítést azonban általában nem kíséri pleomorfizmus, és a kromatinminta nyitottabb, mint a FÁK-ban. Az atipia nukleáris megnagyobbodása gyakran megnövekedett sejtmérettel jár együtt, így a mag / citoplazma arány nem olyan magas, mint a FÁK-ban. Bár a mitózisok gyakoriak az atipia esetében, általában a nyálkahártya alja felé helyezkednek el, és nem a felső szintekben, mint a CIS-ben.A nukleolusok kiemelkedőek lehetnek a reaktív atípiában. Végül a reaktív atypia gyakran látható és kifejezett gyulladással jár. Az urothelium értékelésénél, különösen a műtéti perem fagyasztott szakaszánál, figyelembe kell venni a gyulladás jelenlétét. A CIS diagnózisát jelentős gyulladás esetén nagyon körültekintően kell elvégezni. Molekuláris és celluláris markerek támogatására hívták fel az atipia és a dysplasia megkülönböztetését, a 99-et és a citokeratin 20-t javasolták lehetséges meghatározónak ebben a tekintetben, 100 bár ezt a módszert még nem fogadták el széles körben.

A CIS klinikailag morfológiailag megkülönböztethető a papilláris karcinómáktól, és ma már felismerték, hogy molekuláris szinten megkülönböztethető. A legtöbb CIS elváltozásnak vannak p53 eltérései, míg néhány papilláris karcinómában nem mutatkoznak p53 változások. 43 A 9. kromoszóma heterozigozitásának elvesztését és az aktiváló mutációkat a HRAS és az FGFR3 génekben gyakran megfigyelik a papilláris daganatokban, és a CIS-ben ritkán fordulnak elő. A papilláris carcinoma és a CIS, amelyet régóta patológiailag és klinikailag megkülönböztettek, két különböző genetikai útvonalon fejlődnek (lásd 31-3. ábra), 30,31,40,44-49, amelyek tükrözik morfológiai és biológiai különbségeiket.

CIS-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincs bizonyítéka az invázióra, a bacille Calmette-Guérin (BCG) vagy más szerekkel végzett intravesicalis kezelés általában az első terápia. 01-10-104 A CIS-ben szenvedő betegek jelentős része azonban invazívvá válik betegség. Ezenkívül a CIS diagnózisával és a biopsziás mintában nem észlelt invázióval rendelkező betegek nagy hányada mikroinváziót szenvedhet a cystectomiában és akár az izominvazív betegségben is. 80,105 Mint korábban említettük, a CIS-t multifokálisnak ismerik el, amely általában húgycsövet és húgycsövet tartalmaz. Emiatt számos kutató a korai cystectomiát szorgalmazta a CIS kezelésében. 87,105-107 Amikor radikális cystectomiát végeznek CIS jelenlétében (invázióval vagy anélkül), gyakran intraoperatív fagyasztott szakaszokat kérnek az urethralis és ureteralis margók értékelésére. Mivel a CIS gyakran kíséri az invazív karcinómát, rutinszerűen elvégezzük az ureter és az urethral margóinak intraoperatív fagyasztott szakaszának értékelését a hólyagrák cystectomia idején, még akkor is, ha a CIS-t nem értékelték a diagnosztikai biopsziában.

Hólyagrákos nőknél , korábban azt hitték, hogy a kontinens vizeletürítésével a húgycsőbe történő ortotóp rekonstrukció nem hajtható végre a női húgycső rövid hossza és a CIS-ben való esetleges érintettsége miatt. Most megmutattuk, hogy a kontinens ortotópos vizeletterelései megbízhatóan végezhetők nőknél, ezekben az esetekben a margók értékeléséhez általában 108 109 és intraoperatív fagyasztott szakaszok szoktak értékelni. Megfigyeltük azt is, hogy amikor a CIS magában foglalja a női húgycsövet, szinte mindig a hólyag nyakában látható. 108 A hólyag nyakának biopsziáját rendszeresen, transzurethralis reszekcióval kell elvégezni húgyhólyagrákban szenvedő nőknél, akiknél cystectomia jelentkezik.