Az ágyéki epidurális vérfolt: alapozó

A cerebrospinalis folyadék (CSF) szivárgása miatt másodlagos fejfájások, amelyek a közelmúltbeli duralis defektushoz vagy spontán szivárgáshoz kapcsolódnak jól leírták. Ezek a fejfájások általában testtartási jellegűek, súlyosak lehetnek, és hányingerrel, hányással, nyaki merevséggel és szédüléssel járhatnak. Az autológ epidurális vérfolt (EBP) először az 1970-es években bizonyult hatékonynak ezeknek az alacsony nyomású fejfájásoknak.1 Azóta számos tanulmány kimutatta, hogy a hatékonyság 70-90% között mozog a poszt- duralis defektes fejfájás és 52-87% a spontán koponyaűri hipotenzió kezelésében.2,3 Jelenleg egy képvezérelt EBP technika biztonságos és precíz megközelítést kínál a jobb hatékonyság, a jobb betegtolerancia és a komplikációk viszonylagos kockázatának csökkentése céljából a nem képvezérelt technikákra, valamint a pontos anatómiai lokalizációra, ha egy adott célhelyre van szükség.

Indikációk

Az epidurális vérfoltosság célja a tünetek kezelése, jellemzően fejfájás, bármilyen okból a cerebrospinalis folyadék szivárgásával kapcsolatos. Az alacsony CSF-nyomás miatti fejfájások sztereotip módon ortosztatikus jellegűek, súlyosbodnak a függőleges helyzetben és viszonylag javulnak, miközben hanyatt fekszik. A legutóbbi ágyéki lyukasztás (LP) és a feltételezett spontán intrakraniális hipotenzió (SIH) a leggyakoribb jelzés az EBP-re intézményünkben.

A post-duralis defektes fejfájás (PDPH) előfordulási gyakorisága legfeljebb 40%, és tipikusan az eljárás utáni első napokban fordul elő.4 A konzervatív kezelések közé tartozik a hidratálás, az acetaminofen, a koffein és a korlátozó aktivitás. Míg a fejfájás napokon belül megszűnik, ha nem kezelik, hónapokig tartó fejfájásról számoltak be. 1 A PDPH számos kockázati tényezőjét írták le, beleértve a nagyobb tűméretet, a vágótű típusát, az atraumatikus csapot és a gerinc tűjének nem stilizálását. a visszavonás előtt.2

Hasonlóképpen feltételezzük, hogy a SIH-t spontán vagy okkult CSF-szivárgás okozza, leggyakrabban a gerincben, ahol az ideggyökerek kilépnek az agyhártyából.5 Klinikailag SIH-val gyanított betegeknél Az agy MR-képalkotása támogathatja a diagnózist olyan közvetett leletek bemutatásával, mint a diffúz pachymeningealis megvastagodás és fokozás, megereszkedett agytörzs, mandulaszármazás és az agyalapi mirigy megnagyobbodása. Alternatív megoldásként a dedikált gerinc képalkotás (például erősen T2-súlyozott zsírral telített MRI vagy CT mielográfia) közvetlen bizonyítékot mutathat a CSF szivárgására. 6 Függetlenül attól, hogy azonosítottak-e CSF-szivárgást SIH-gyanús betegeknél, empirikus epidurális vérfoltot bebizonyosodott, hogy hatékony a fejfájás enyhítésében > a betegek 50% -ában, ahol nem találtak célszivárgást.3 A javasolt elméletek arról szólnak, hogy az autológ EPB hogyan működik a CSF szivárgások kezelésében: feltételezték, hogy a bérleti díjat a durában foltozzák, ezáltal potenciálisan állandó tömítést biztosítva a további szivárgás megakadályozására. Másodszor, az epidurális térben a szomszédos thecalis zsákon kialakuló tömeges hatás a CSF-nyomás általános növekedését eredményezi, amely intrakraniálisan alakul át, és megmagyarázhatja a legtöbb beteg azonnali megkönnyebbülését az eljárás után. Az eljárás diagnosztikai szempontból hasznos lehet a SIH gyanús diagnózisának támogatásában, ha kétség merül fel.

Betegszűrés és ellenjavallatok

A javallat, a betegtörténet, a laboratóriumi értékek gondos áttekintése , és képalkotást végeznek az egyes eljárások megfelelőségének megállapításához. Az eljárás ellenjavallt aktív fertőzésben, koagulopathiában, a felhasznált gyógyszerek allergiájában, jelentős gerincszűkületben és terhességben szenvedő betegeknél. A rendelkezésre álló gerinc képalkotást az eljárás előtt felül kell vizsgálni a lehetséges akadályok, különösen a degeneratív változások, a gerinc szűkület, a variáns anatómia és az előzetes műtét bizonyítékainak felmérése érdekében.

Pertinentális anatómia

A háti az epidurális tér (1. ábra) az interlamináris szinten az injekció célhelye, csak a ligamentum flavumig mélyen. A kezelőnek azonosítania kell az ágyéki csigolyák releváns anatómiai tereptárgyait, beleértve a hátsó elem alkotóelemeit, az interlamináris tereket, a gerinccsatorna peremeit és a korongtereket (2. ábra). A poszt-duralis defektes fejfájás összefüggésében a korábbi defekt szintjét célozzuk meg. Azonosított szivárgási hely nélküli SIH beállításakor az L2-3 szintet kezdetben célozzák meg anatómiai akadályok nélkül. Ritkán végezzük mellkasi és nyaki EBP-t CT irányítással, ha van azonosítható szivárgási hely; a CT-vezérelt technika meghaladja a cikk kereteit.

Berendezések és asztalok előkészítése

1. Sterilizációs megoldás és burkolás.
2. Tartósítószer-mentes helyi érzéstelenítő.
3. Az intrathecalis beadásra jóváhagyott jódos kontraszt (véletlenszerű hozzáférés esetén).
4. 22-es méretű Quincke-hegyes gerinctű vagy Tuohy-tű (általában 3,5 hüvelykes, bár 5 és 7 hüvelyk hosszúságra lehet szükség nagyobb betegeknél.
5. Rövid, kis térfogatú steril cső.
6. Több steril fecskendő az autológ vér összegyűjtéséhez és beadásához.
7. Ápolónő szívjon autológ vért steril körülmények között.

Lásd a 3. ábrát.

Technika

A betegek előkészítése, lokalizálása és hozzáférése

A betegnek érkezéskor intravénás hozzáférést kell biztosítania, és meg kell erősíteni a vér könnyű visszavételének képességét. A beteget hajlamosnak kell elhelyezni az angiográfiai / C-karos asztalon, a karok a feje fölött vannak elhelyezve. A IV. helyet elő kell készíteni és át kell teríteni a sterilitás érdekében. A IV-t újra meg kell vizsgálni a páciens megfelelő elhelyezésével a megfelelő ccess, mivel a hajlamos pozicionálás gyakran befolyásolja a hozzáférés minőségét, és néha új IV elhelyezést tesz szükségessé.

Fluoroszkópiát használnak a megfelelő interlamináris tér megcélzásához. Post-duralis defektes betegeknél a korábbi LP szintjét kell megcélozni. SIH gyanúval rendelkező betegek esetében empirikusan az L2-L3 szintet választjuk ki kezdeti célhelynek. Az L2-L3 szint tipikusan alacsonyabb a conusnál véletlen duralis defekt esetén, amelyet általában kevésbé érintenek a degeneratív változások akadályozása, és viszonylag magasabb kiindulópont, tekintve, hogy a SIH legtöbb esete a gerinc felső szivárgásával jár. Miután meghatároztuk a célszintet az AP nézetben (4. ábra), a képerősítőt (II) ezután bal hátsó ferde (LPO) helyzetbe forgatjuk, hogy “kinyissuk” az interlamináris teret (5. ábra). Ezt a következőképpen írjuk le: a “pálya” nézetet, és megfelel annak a pályának és pályának, amelyet a gerinc tű követni fog. A hemosztát vagy a fémes mutató hegyével jelöljük az interlamináris tér közepét a bőr felületén. Ezután a helyet elő lehet készíteni, átöltözni és érzésteleníteni.

A gerinc tűjét a röntgensugárral párhuzamosan “lefelé a hordón” kell irányítani, és szakaszos fluoroszkópia alatt lassan előre kell lépni a bőr alatti szöveteken keresztül a paraspinalisba. izomzat, de felületes a ligamentum flavumhoz (6. ábra) .A II-t ezután az ellenoldali ferdére kell forgatni, hogy a “mélység” képet kapjuk (7. ábra). Ez a nézet tiltja a tű hegyének elhelyezkedését és annak kapcsolatát a spinolamináris vonallal.

A kontrasztos és alapozott csöveket ezután a gerinc tűhöz lehet csatlakoztatni fluoroszkópia alatt végzett tesztinjekcióhoz, hogy a tű felületes legyen a szalag (8A. ábra). A tűt ezután valós idejű fluoroszkópiával elő lehet mozdítani, folyamatosan óvatosan nyomva a dugattyút. Amint a tű belépett az ínszalagba, észrevehetően megnő az ellenállás és megszűnik a kontrasztáramlás. Amint a tű bejárja az ínszalagot az epidurális térbe, “rezisztenciavesztés” következik be, majd az epidurális kontraszt nem diszpergálódó ovális formában jelenik meg, csak mélyen a spinolamináris vonalig (8B. Ábra). Ez az autológ vér beadásának megfelelő helyét jelenti.

Autológ vér beadása

Az epidurális injekcióhoz 3 ml és 5 ml közötti mennyiségű friss, steril módon levett autológ vért használunk. Kis alikvotákat és friss vért használunk az alvadás elkerülésére. Az injekció kezdetekor gyors fluoroszkópos képet kell készíteni, hogy a csőben és a tűben maradék kontrasztot befecskendezhessük, hogy a tű ne mozduljon el. A kezdeti aliquot injekció során szakaszos fluoroszkópia végezhető annak bizonyítására, hogy a kontraszt szétszóródott az epidurális térben (9. ábra). Az injekció fennmaradó részét lassan kell végrehajtani, hogy elkerülje a beteg kellemetlenségét. A kezelőnek értékelnie kell a beteget az alkalmazás során. ion a helyi fájdalom / nyomás, radiculopathia vagy zsibbadás bármely tünete esetén.

A poszt-duralis defektes fejfájás esetén 10 ml-15 ml célt javasolunk. SIH-ban szenvedő betegeknél kezdetben 20 ml-es célt javasolunk, a következő találkozásokon pedig legfeljebb 30 ml-t. Azonban a tolerált vér térfogata jelentősen változik; a végső térfogatot nagyrészt a beteg kényelmi szintje határozza meg. Ha a beteg túlzott kényelmetlenséget vagy nyomást érez, az eljárást befejezik, és az injekciózott vér mennyiségét dokumentálják. vagy keressen myelográfiai megjelenést a kontraszt beadása során: a mélységi nézetben a kis intrathecalis injekciók először függően esnek és körvonalazzák az elülső thecalis zsákot (10. ábra). Nagyobb injekciók felvázolják az ideggyökereket, mint egy tipikus mielogramon.Ha a kontrasztanyag gyorsan diszpergálódik, akkor a tűt vissza kell húzni az epidurális térbe, és meg kell ismételni a teszt injekciót. a vér a cefalád mozgatására (különösen a nagyobb térfogatú SIH-betegeknél). Ez lehetővé teheti valamivel nagyobb mennyiség beadását. Ezenkívül a kezelő lelassíthatja az injekciót vagy rövid szüneteket tarthat, hogy enyhüljön a kellemetlenség.

Időnként problémák lehetnek a vér koagulációjával az 5 ml-es fecskendőkben az injekció beadása előtt. Ha ez bekövetkezik, a kezelő 3 ml-es steril fecskendőre válthat az eljárás hátralévő részében. – extrém fájdalom, helyi hátfájás és / vagy nyomás az injekció beadásának helyén (amely legfeljebb 2 napig tarthat), szédülés, vertigo, fülzúgás és visszapattanó koponyaűri magas vérnyomás. Az injekció beadását követően alacsony fokú lázról is beszámoltak. Az epidurális vérfolt két ritka szövődménye az epidurális tályog és az ideg összenyomódása, amely átmeneti, vagy ritkábban maradandó idegrendszeri károsodást eredményez. Ez nagyobb valószínűséggel fordul elő SIH-ban szenvedő betegeknél, ahol nem azonosítottak célhelyet. A betegek ezen alosztályában megismételhetjük az EBP-t másodszor, és néha harmadszor is 2–3 hetes perióduson belül, a csigolyatest magasabb szintjén. Ha a további tünetek után a páciens tüneteiben nincs változás, meg kell vizsgálni a fejfájás egyéb etiológiáját és az alternatív terápiás lehetőségeket. legalább 1-2 órán át (optimálisan 24 órával az eljárás után) az ágyfekvés, hogy lehetővé váljon a koaguláció és a duralis lezárás. Enyhe Trendelenburg-helyzet kezdetben segíthet az injekció kranialis terjedésében, ami hasznos lehet az empirikus SIH-kezelésben. Sürgősségi óvintézkedéseket kell tenni, beleértve a lázat, a fokozódó fokális fájdalmat, a véraláfutásokat / vérzéseket, az alsó végtagok zsibbadását vagy gyengeségét vagy a zsinór összenyomásának egyéb jeleit.

Következtetés

Az EBP továbbra is legyen a CSF szivárgása miatti fejfájás kezelésére általánosan igényelt, hatékony eljárás. Bemutattunk egy részletes technikát a standard fluoroszkóposan irányított megközelítéshez, amely biztonságosnak és hatékonynak bizonyult betegpopulációnkban.

1. Brodsky JB. Epidurális vérfolt – Biztonságos, hatékony kezelés a lumbális szakaszos fejfájások ellen. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Post-duralis defektes fejfájás: patogenezis, megelőzés és kezelés. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ és mtsai. Spontán intrakraniális hipotenzió: a radiológiai célzás hatékonysága a vak vértapasszal szemben. Ideggyógyászat. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL és mtsai. Az epidurális vérfolt hatékonysága a lumbális szakasz utáni fejfájás kezelésében BLOPP: randomizált, megfigyelő-vak, kontrollált klinikai vizsgálat. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. A spontán koponyaűri hipotenzió kezelése epidurális vérfoltokkal: komplex megközelítés szükséges vagy jobb, mint egy egyszerű? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontán gerincvelő cerebrospinális folyadék szivárog és koponyaűri hipotenzió JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P és mtsai. Az epidurális vérfolt hatékonysága a post-duralis defektes fejfájás kezelésében. Aneszteziológia. 2001; 95 (2): 334-339.

Vissza a tetejére