Alacsony vérnyomás terhesség alatt és rossz perinatális eredmények: Szülészeti paradoxon
Kivonat
A terhesség alatti alacsony vérnyomás rossz perinatális kimenetelekkel járt. Azt azonban, hogy ez az összefüggés ok-e, vagy zavaros-e, még soha nem gondolták alaposan. A szerzők a Collaborative Perinatal Project adatait használták fel, amely egy nagy prospektív kohorsz vizsgálat az Egyesült Államok 12 kórházában 1959 és 1966 között. Összesen 28 095 alany vett részt. Első pillantásra úgy tűnt, hogy minél alacsonyabb az alapszintű vérnyomás terhesség alatt, annál magasabb a nagyon koraszülött (< 34 hét) és a terhességi életkor számára súlyos (< 5. percentilis) következetes dózis-válasz mintázatban. Az alacsony vérnyomású nők azonban általában fiatalabbak, alacsonyabbak, könnyebbek, karcsúbbak, szegényebbek, és gyakran kisebbségiek voltak, és kevesebb súlyuk volt. Miután a szerzők kontrollálták ezeket a tényezőket, az alacsony vérnyomás nem volt összefüggésben a koraszüléssel (a kiigazított relatív kockázatok 0,86 és 0,93 között változtak, p > 0,05) vagy a terhességi életkor szempontjából kicsi (relatív kockázatok) 0,45 és 2,0 között). Ezért a terhesség alatti alacsony vérnyomás és a rossz perinatális kimenetel közötti összefüggést nagyrészt más kockázati tényezők zavarják. Az alacsony vérnyomás önmagában nem növeli a rossz perinatális eredmények kockázatát populációs szinten. Ez a következtetés azonban nem vonatkozhat azokra az egyedi betegekre, akiknél a plazma térfogat-tágulása vagy kóros homeosztázisuk is károsodott.
Míg a terhességi magas vérnyomást alaposan tanulmányozták, kevés figyelmet fordítottak a spektrum másik végére, nevezetesen az alacsony vérnyomás terhesség alatt. Friedman és Neff (1) bebizonyította, hogy a terhes nők körülbelül 10 százalékának maximális diasztolés vérnyomása (DBP) 60 Hgmm vagy ennél alacsonyabb volt. Ennél is fontosabb, hogy az alacsony szisztolés vérnyomás és az alacsony DBP összefüggésbe hozta az alacsony születési súly, a magzati halál és a hibás intelligencia hányados pontszámok magasabb kockázatát 4 éves korban, következetes dózis-válasz mintázatban. További elemzést azonban nem végeztek. Ezeket a megállapításokat a szakirodalom többször is idézi, és összhangban voltak a legújabb adatokkal (2). Mivel a terhesség korai szakaszában csökken és később emelkedik a vérnyomás, a maximális vérnyomást egyéb tényezők mellett befolyásolhatja a kiindulási vérnyomás szintje, a késői terhesség emelkedésének mértéke és a szüléskori terhességi életkor. Továbbá, a megelőzés szempontjából az alapszint és a vérnyomás emelkedése hasznosabbnak tűnik, mint a maximális vérnyomás. A tanulmány célja, hogy mélyrehatóan megvizsgálja ezt a kérdést, és megválaszolja a következő konkrét kérdéseket: 1) A terhesség korai szakaszában az alacsony kiindulási DBP rossz perinatális eredménnyel jár-e? 2) Az alacsony vérnyomás rossz perinatális eredményeket okoz-e, vagy csupán más kockázati tényezőket tükröz? 3) Hogyan változtathatja meg a DBP növekedése a késői terhességben a kiindulási DBP hatását a magzat növekedésére?
ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK
A Collaborative Perinatal Project adatait használtuk fel. A vizsgálat részleteit máshol írták le (3). Röviden, azokat a nőket, akik 1959 és 1966 között 12 kórházban vettek részt terhesgondozáson, felkérték, hogy vegyenek részt ebben a prospektív megfigyelési tanulmányban. A belépéskor részletes demográfiai, társadalmi-gazdasági és viselkedési információkat gyűjtöttek személyes interjúval. Összegyűjtötték a kórtörténetet, és fizikális vizsgálatot is végeztek. Nőket kérdeztek meg, és a fizikai eredményeket rögzítették a prenatális látogatások során. Összegyűjtöttük a vajúdás / szülés és a szülés utáni részletes eredményeket is.
A vérnyomást a belépéskor, minden prenatális látogatás során, a szülés és a szülés, valamint a szülés után rögzítették. Vagy a Korotkoff 4. fázist (tompítás), vagy az 5. fázist (eltűnés) használtuk a DBP-hez (1). Validációs vizsgálat, amelyben a vérnyomásra vonatkozó információkat összehasonlították az eredeti orvosi dokumentációban szereplő adatokkal, figyelemre méltó pontosságot mutatott (1). Ebben a tanulmányban a szerzők 772 felvételt választottak ki, amelyekről feltételezhető, hogy tévedés következett be, mivel a terhesség folyamán az adott betegnél rögzített vérnyomás szekvenciájától nagy eltérések voltak. A vérnyomásértékek százalékos hibája 1,8 százalék volt. Továbbá, mivel a vérnyomás értékelése az elmúlt 40 évben nem változott lényegesen, a jelenlegi adatok alkalmasak és megbízhatóak tanulmányunk céljára.
A projektbe összesen 58 760 terhesség került be. Elemzéseinket az egyedüli terhességekre korlátoztuk, amelyeknél 25 hetes előtti első prenatális látogatás, legalább három prenatális látogatás és 25 és 45 hét közötti szülés volt a terhesség.Mivel jól megalapozott, hogy a terhesség alatti magas vérnyomás gyenge perinatális kimenetelt okoz, elemzésünket olyan nőkre korlátoztuk, akiknek a kiindulási DBP értéke kevesebb, mint 80 Hgmm. Összesen 28 095 alany volt alkalmas. A kiindulási DBP-t az összes DBP-intézkedés átlagaként határozzák meg a terhesség 15. és 24. hete között (az alanyok 83% -ának volt legalább két mértéke). A DBP növekedését úgy számoltuk, hogy az alap DBP-t levontuk a legmagasabb DBP-ről, amelyet a szülés utáni 3 héten belül az utolsó szülés előtti DBP-nek definiáltunk (85 százalék kevesebb volt, mint 2 hét). Mivel a terhesség második felében a vérnyomás fokozatosan növekszik, és az intrapartum vérnyomást más tényezők is befolyásolják, úgy véltük, hogy az utolsó szülés előtti DBP nagyobb valószínűséggel tükrözi a valódi DBP-t, és ezért előnyösebb, mint a tényleges legmagasabb felvétel. A szülés utáni vérnyomást vérnyomásként határozták meg legalább 5 héttel a szülés után. Az átlagos artériás nyomást (MAP) a következőképpen számítottuk: DBP + (szisztolés vérnyomás – DBP) / 3. A fő eredmények közé tartoznak a koraszülések, amelyek kevesebb mint 34 hetesek (az utolsó menstruációs időszak alapján), és a terhességi életkorra nézve súlyosak (SGA), az 5. percentilisnél kisebbek (4). A téves terhességi kor miatt bekövetkező esetleges téves osztályozás csökkentése érdekében a 3100 g vagy annál nagyobb testtömegű csecsemők terhességi kora 34 hetes vagy annál hosszabb volt (4).
Először egyváltozós elemzést végeztek. A kovariancia és a and2 teszt elemzését folytonos, illetve kategorikus változók esetében alkalmaztuk. Többszörös logisztikai regressziót használtunk a koraszüléshez és az SGA-t a lehetséges zavarókhoz való igazodáshoz. A változók megfelelő átalakítása megtörtént, mielőtt beépítették volna őket a statisztikai modellekbe.
EREDMÉNYEK
Az 1. ábra azt szemlélteti, hogy a kiindulási DBP értéknél 80 Hgmm-nél kisebb, annál alacsonyabb az alapvonal A DBP annál magasabb a nagyon koraszülöttek előfordulási gyakorisága között azoknál a nőknél, akiknél a DBP emelkedése kevesebb, mint 15 Hgmm (χ2 teszt, p < 0,001). Hasonlóképpen, a súlyos SGA előfordulása növekedett a kiindulási DBP csökkenésével. Ez a tendencia azonban megfordult azok körében, akiknél a DBP túlzottan emelkedett. A feltűnő és következetes mintázat arra késztetett bennünket, hogy megkérdezzük, kik ezek az alanyok, akiknek alacsony az alapszintű DBP-je. Az 1. táblázat azt mutatja, hogy ezek a nők általában fiatalabbak, alacsonyabbak, könnyebbek, karcsúbbak, szegényebbek, és gyakran kisebbségiek voltak, és hogy kevesebb súlyuk volt. Ezek a rossz perinatális eredmények jól ismert kockázati tényezői. Miután kontrolláltuk a faj, a társadalmi-gazdasági állapot, a terhesség előtti testtömeg-indexet és a terhesség alatti dohányzást, az alacsony vérnyomás már nem társult nagyon koraszüléshez. A kiigazított relatív kockázatok 1,0 (referencia), 0,93 (95 százalékos konfidenciaintervallum: 0,83, 1,05), 0,86 (95 százalékos konfidenciaintervallum: 0,71, 1,03) és 0,88 (95 százalékos konfidenciaintervallum: 0,55, 1,42) 70–79, 60–69, 50–59, illetve kevesebb, mint 50 Hgmm. Hasonlóképpen, az alacsony vérnyomás nem társult súlyos SGA-val (2. ábra). Megváltoztatjuk a súlyos SGA logisztikai regresszióját nettó súlygyarapodás nélkül. Az eredmények hasonlóak voltak. A 2. ábra azt is sugallja, hogy a DBP emelkedése a késői terhességben úgy tűnik, hogy a legtöbb nőnél nem befolyásolja az SGA kockázatát. Azonban a viszonylag magas kiindulási értékkel és a DBP túlzott emelkedésével járó nőknek kétszer nagyobb a kockázata annak, hogy súlyos SGA-val kezelték a babát.
Nagyon koraszülött (< 34 hét) és terhességi korban súlyos (SGA) (< 5. percentilis) a kiindulási diasztolés vérnyomással és a terhesség késői emelkedésével összefüggésben, Collaborative Perinatal Project, 1959–1966.
Nagyon koraszülött (< 34 hét) és terhességi korban súlyos (SGA) ) (< 5. percentilis) a kiindulási diasztolés vérnyomással és a késői terhesség emelkedésével összefüggésben, Collaborative Perinatal Project, 1959–1966.
Korrigált relatív kockázatok és 95% -os konfidencia intervallumok (CI) a terhességi korban szenvedő súlyos kis betegeknél a terhesség alatt fellépő diasztolés vérnyomás (logisztikus regresszió, az anya magasságához igazítás) , terhesség előtti testtömeg-index, dohányzás és az anya nettó súlygyarapodása), Collaborative Perinatal Pro ject, 1959–1966.
Korrigált relatív kockázatok és 95% -os konfidencia intervallumok (CI) súlyos terhességi életkor számára kicsi a terhességi diasztolés vérnyomás (logisztikus regresszió, az anyai magasság, a terhesség előtti testtömeg-index, a dohányzás és az anya nettó súlygyarapodása), Collaborative Perinatal Project, 1959–1966. / div>
MEGBESZÉLÉS
Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a terhesség alatti alacsony vérnyomás és a rossz perinatális kimenetel közötti összefüggést más kockázati tényezők zavarják.Miután több tényezőt kiigazítottak, a terhesség korai szakaszában az alacsony DBP már nem jár rossz perinatális kimenettel. Az egyesületről szóló szakirodalom nemcsak szűkös, hanem következetlen is. Steer (2) a több mint 22 000 szüléssel született adatbázisából megállapította, hogy a kis terhességi korú csecsemő (< 10. percentilis) előfordulása 3,7, 2,6, 3,2, és 6,9 százalék az anyai maximális DBP esetén, amely 60 vagy annál kevesebb, 61–70, 71–89, illetve 90 vagy annál nagyobb Hgmm. Ng és Walters (5) 134 beteget hasonlítottak össze 110/70 Hgmm vagy annál alacsonyabb vérnyomással az összes antenatalis látogatáson, 134 betegnél, akiknek a vérnyomása 110/70 Hgmm-nél nagyobb volt, legalább három antenatális látogatáson. A koraszülés, az alacsony születési súly, a magzatvíz jelentős meconiumos festése és az anyai szülés utáni szövődmények előfordulási gyakorisága körülbelül kétszerese volt az előbbi csoportban, mint az utóbbi csoportban. A hipotenzív csoport azonban szignifikánsan fiatalabb volt (26 vs. 28 év), és az első prenatális látogatáskor sokkal kisebb volt a súlya (56,5 vs. 64,7 kg). Az elemzés során nem sikerült zavaró személyeket ellenőrizni.
A vérnyomás pontos mérését nehéz elérni. Az eddigi legjobban lefolytatott tanulmányban Churchill és mtsai. (6) használt ambuláns vérnyomásmérőket 209 alacsony kockázatú, semmilyen betegen szenvedő nőnél. Huszonnégy órás vérnyomás-felvétel készült 18, 28 és 36 hét körüli terhesség alatt. Az anya életkorának, magasságának, súlyának, cigarettázásának, alkoholfogyasztásának, etnikai származásának, terhességi korának és terhességi magas vérnyomás-szindrómának beállítása után, az anya átlagos 24 órás DBP 28 hetes terhességnél fordítottan összefügg a születési súlygal. A DBP 1 Hgmm-es csökkenése a születési súly 13,5 g-os növekedésével járt (95 százalékos konfidenciaintervallum: 0,6, 26,4). Ez az összefüggés a 36. terhességi héten is fennmaradt.
Annak ellenére, hogy nincsenek következetes megállapítások arról, hogy az alacsony vérnyomás a terhesség közepén valóban előnyös-e a magzati növekedés szempontjából, gondos elemzések azt sugallják, hogy az alacsony vérnyomás legalább nem jelent további kockázatot a Paradox módon egy ilyen epidemiológiai megfigyelés ellentmondásosnak tűnik a klinikai vizsgálatok korlátozott bizonyítékaival. Például Grünberger és munkatársai (7) 70 terhes nőt követtek 110/65 Hgmm vagy annál alacsonyabb vérnyomással, akiknek 36 százalékának volt A spontán vetélés története. A placenta perfúzióját a 28. hetes terhességnél és azt követően radioizotópokkal mértük. A betegek több mint 80 százalékának uteroplacentális alufúziót tartottak. Harminc beteg csak enyhe kellemetlenségről számolt be (azaz fáradtságról és alkalmi szédülésről), míg a másik 40 nő súlyos szédüléssel, émelygéssel, fejfájással és összeomlási hajlandósággal rendelkezett. Ez utóbbiaknak intramuszkulárisan mineralokortikoidokat adtak. A vérnyomást 27 betegnél 110/65 Hgmm fölé sikerült emelni. Összességében a placenta perfúziós aránya a kezelés után jelentősen javult. A kezeletlen nőkhöz képest a kezelteknél alacsonyabb volt a koraszülés (5 vs. 20 százalék, p = 0,06), közepesen súlyos és súlyos újszülött dystrophia (5 vs. 60 százalék, p < 0,001), és lényegesen nagyobb az átlagos születési súly (3 308 g vs. 2800 g; nem végeztek tesztet). Ezeket a megállapításokat megerősítette ugyanezen szerzők prospektív vizsgálata (8), amelyben 60 nő vett részt terhesség alatt hipotenzióban. A nők felét kezelték és összehasonlították a másik, kezeletlen felével. A placenta véráramlása szignifikánsan magasabb volt a kezelt csoportban, csakúgy, mint a születési súly (600 g-mal). A szerzők azonban egyik tanulmányban sem említették, hogy ezeknél a betegeknél korábban léteztek-e homeosztatikus, vese- vagy endokrinológiai rendellenességek, vagy az alacsony vérnyomás terhesség alatt alakult-e ki. Egy ilyen megkülönböztetés meghatározhatja annak lehetséges mechanizmusát (mechanizmusait), hogy a vérnyomás hogyan befolyásolhatja a magzati növekedést. normál egyedülálló nők a korai (12–18. hét), illetve a késői terhességben (34–40. hét) (9). Lineáris összefüggést figyeltek meg a MAP változása és a születési súly között a késői terhességben; azaz minél nagyobb a MAP csökkenése, annál alacsonyabb a születési súly (r = 0,57, p < 0,001). Ezt a kapcsolatot azonban a terhesség korai szakaszában nem találták meg. Továbbá nem volt összefüggés a nyugalmi vérnyomás és a születési súly között az összes nő között. Ezek a megállapítások azt mutatják, hogy az alacsony vérnyomás helyett önmagában az ortosztatikus hipotenzió jár a magzat gyenge növekedésével.
Normális terhesség esetén a szisztémás érrendszeri ellenállás lényegesen csökken (10). A szívteljesítmény jelentős növekedése ellenére az általános MAP jelentősen csökken a terhesség korai szakaszában. Az alacsonyabb kiindulási MAP oka lehet az érrendszer tónusának és reaktivitásának nagyobb elvesztése, az ér elégtelen kitöltése miatt a vaszkuláris térfogat hiánya vagy mindkettő.Az 1. táblázat azt mutatja, hogy a kiindulási MAP nagy különbségei ellenére a szülés utáni MAP különbsége, amely a nem terhes MAP-ot tükrözi, sokkal kisebb volt ezeknél a nőknél. (A szülés utáni különbség egy részét a súly és a testtömeg különbsége magyarázhatja.) Azoknál a nőknél, akiknél a kiindulási DBP kevesebb volt, mint 50 Hgmm, a MAP körülbelül 20 Hgmm-rel csökkent, szemben a 6 Hgmm-es csökkenéssel azoknál a nőknél, akiknek a kiindulási DBP 70–79 Hgmm. Ezenkívül azoknak, akiknek alacsonyabb volt a kiindulási MAP, a késői terhességben általában lényegesen nagyobb volt a MAP emelkedés (14, 10, 6 és 2 Hgmm azoknál a nőknél, akiknél az alap DBP kevesebb, mint 50, 50–59, 60–69, illetve 70–79 Hgmm). Ezek a megállapítások azt sugallják, hogy a terhesség közepén az alacsonyabb kiindulási vérnyomás inkább a nagyobb vaszkuláris relaxáció miatt, nem pedig a vér alultöltése miatt következik be. Másrészről, az érrendszeri tónus csökkenésének elmulasztása a terhesség korai szakaszában, a terhesség végén bekövetkező nagyobb vérnyomásemelkedéssel párosulva, amely valószínűleg az érgörcs miatt, nem pedig a nagyobb térfogat-bővülés miatt korlátozza a magzat növekedését.
Tekintettel a korlátozott ismeretek vannak a terhesség alacsony vérnyomásáról, nehéz összeegyeztetni a klinikai és az epidemiológiai megfigyelések közötti eltéréseket. Csak feltételezhetjük, hogy mivel a terhes nők jelentős hányadának viszonylag alacsony az alap DBP értéke (19 százalékuk kezdeti DBP értéke 60 Hgmm vagy alacsonyabb volt a vizsgált populációnkban), feltételezhetjük, hogy a legtöbb eset valószínűleg fiziológiás, ami nem befolyásolhatja a magzat növekedése. Másrészt tanulmányunk kimutatta, hogy számos kockázati tényező aggregálódni látszik azoknál a nőknél, akiknél már fennáll a magas magzati növekedés kockázata. Ha egy klinikai beavatkozás javítja a perinatális eredményeket ebben a csoportban, ez a koraszülés és az SGA csökkentésének újabb lehetőségévé válhat. Tekintettel az irodalom szűkösségére és következetlenségére, további vizsgálatok indokoltak.
Összefoglalva: a terhesség alatti alacsony vérnyomás gyakori jelenség. Nem fordítottak azonban kellő figyelmet az ezzel a betegséggel küzdő nők csoportjára. Bár számos tanulmány számottevő összefüggésről számolt be a terhesség alatti alacsony vérnyomás és a rossz perinatális kimenetel között, elemzésünk azt mutatja, hogy ez az összefüggés jórészt a megzavarásnak tudható be. Az alacsony vérnyomás önmagában nem növeli a rossz perinatális eredmények kockázatát populációs szinten. Ez a következtetés azonban nem vonatkozhat azokra az egyedi betegekre, akiknél a plazma térfogat-tágulása vagy kóros homeosztázisuk is van.
Újranyomtatási kérelmek Dr. Jun Zhanghoz, az Országos Gyermekintézet Járványügyi Osztályához Egészség és emberi fejlődés, Nemzeti Egészségügyi Intézetek, 6100 épület, 7B03 terem, Bethesda, MD 20892 (e-mail: [email protected]).
A szerzők: köszönettel tartozom Dr. Cassandra Hendersonnak a klinikai perspektívákkal kapcsolatos konzultációért.
Friedman EA, Neff RK. Terhességi magas vérnyomás: a klinikai diagnosztikai kritériumok szisztematikus értékelése. Littleton, MA: PSG Publishing Co., 1977.
Steer P. A méhlepény és az újszülött relatív súlyát befolyásoló tényezők. (Levél).
;
:
.
Niswander KR, Gordon M, szerk. Az Országos Neurológiai Betegségek és Stroke Intézet kollaboratív perinatális vizsgálata: a nők és terhességeik. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders, 1972.
Zhang J, Harville E. A születési súly és a terhesség közötti életkor szerinti mintázat faj, nem és paritás szerint az Egyesült Államok lakosságában: az 5. percentilis.
;
:
–4.
Ng PH, Walters WA. A krónikus anyai hipotenzió terhesség alatti hatásai.
;
:
–16.
Churchill D, Perry IJ, Beevers DG. Ambuláns vérnyomás terhesség és a magzat növekedése esetén.
;
:
–10.
Grünberger W, Leodolter S, Parschalk O. Anyai hipotenzió: magzati kimenetel kezelt és kezeletlen esetekben.
;
:
–8.
Grünberger W, Parschalk O, Fishchl F. A terhességet bonyolító hipotenzió kezelése javítja a magzat kimenetelét. (Németül).
;
:
–60.
Hohmann M, Kunzel W. Ortosztatikus hipotenzió és születési súly.
;
:
–9.
MD Lindheimer, szerk. Kardiovaszkuláris alkalmazkodás a normális terhességhez. In: Lindheimer MD, Roberts JM, Cunningham FG, szerk. Chesley hipertóniás rendellenességei terhesség alatt. 2. szerk. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1999: 67–166. div>