A kalciumos íngyulladás értékelése és kezelése

A probléma

A rotátor mandzsetta kalciumos tendinitise gyakori rendellenesség, amely túlnyomórészt a nőstényeket érinti, általában 30-60 éves kor között. A kalcium-lerakódás jelenléte a rotációs mandzsettában nagymértékben változik, a tünetmentes vállak akár 20% -ában röntgenfelvételek alapján kimutatható az ásványi anyagok detektálása.

A meszesedések általában a supraspinatusban találhatók ( > 70%), bár beszámoltak a többi forgatóköpeny inakban is. A kalcinált tendinitis a betegek 10-25% -ában kétoldalú. Etiológiájában nincs egyetértés, de két kiemelkedő elmélet létezik. A degeneratív elmélet hívei szerint az ín degenerációja, amelyet mind a túlzott mértékű használat, mind az öregedés okoz, rostos nekrózishoz és dystrophiás meszesedéshez vezet.

A reaktív meszesedés teoretikusai kijelentik, hogy az ásványi lerakódás aktívan közvetített folyamat, amelyet fel lehet osztani. három szakaszba: elő-meszes, meszes és utó-meszes. A kalcium előtti stádiumot a prediszponált tenociták fibrocartilaginos metapláziája jellemzi kondrocitákká viszonylag avaszkuláris területeken. A meszes fázis tovább osztható a „képző” fázisra (a kalcium lerakódása a mátrix vezikulákba, amelyek összeforrnak a meszesedési gócok képződésére), a „pihenő fázisra” (a kalcium lerakódásának befejezése) és a „reszorpciós fázisra” (a az ásványi lerakódások és törmelékek többmagú óriássejtek által). Végül a poszt-meszes fázist a hegérlelés és a III-as típusú kollagén I. típusú kollagénnel történő helyettesítése jellemzi, majd a hosszanti szálak átrendeződnek.

Klinikai bemutatás

Fájdalom és ebből eredő korlátozás a mozgás tartományának klasszikus tünetei. A fájdalom tipikusan a deltoid beillesztéséig sugárzik, meglehetősen proximálisan a nyakba. A páciens az éjszakai fájdalom súlyosbodásáról számolhat be, és az érintett oldalon nem tud aludni.

A stádium gyakran azonosítható a klinikai tünetek alapján. Súlyos, akut fájdalom jellemzően a reszorpciós fázisban figyelhető meg. A betegek éles, szúró vállfájdalommal írják le az ébrenlétet, felbujtó trauma vagy túlterhelés hiányában.

A reszorpciós fázis akut fájdalmának hátterében álló patofiziológia két lehetséges mechanizmusnak tudható be. Ebben a fázisban a lerakódások konzisztenciája pasztaszerű, és felszakadhat a subacromialis bursába, ami gyulladásos bursitist okozhat. Az is valószínű, hogy a reszorpciós fázis során a helyi ödéma és a citoproliferáció megnöveli az ín anyagban lévő nyomást, közvetlenül kiváltva a fájdalmat.

Összefüggéseket javasoltak szisztémás vagy más fokális rendellenességekkel, például cukorbetegséggel vagy tapadó capsulitissel, de soha nem tudományosan bizonyított. Azonban ebben a rendellenességben szenvedő betegeknél a HLA-A1 növekedését figyelték meg.

Diagnosztikai munka

Krónikus meszes tendinitisben szenvedő betegeknél a vizsgálat során szupra- és infraspinatus atrófia fordulhat elő. . A maximális érzékenység egy pontja gyakran lokalizálható. A tüneti meszes tendinitisben szenvedő betegeknek fájdalma van a váll mozgási tartományával. Egyes szerzők arról számoltak be, hogy fájdalmas ívet észleltek 70–110 fok közötti elrablással, amely az ásványi lerakódás és a coracoacromialis ínszalag közötti ütközésből származhat. Az erő általában megmarad, de a fájdalom miatt korlátozott lehet.

A szokásos vállröntgensorozat, beleértve az anteroposterior (AP), Grashey, scapular-Y és axilláris nézeteket, továbbra is az elsődleges képalkotási mód. A szokásos AP röntgen a kalcium lerakódását mutatja az ínben, általában 1,5–2 cm-re a supraspinatus ín beillesztésétől a nagyobb tuberositáson (1. ábra). A kar elforgatható a különböző inak megjelenítésének optimalizálása érdekében. Az ásványi lerakódások a supraspinatuson belül leginkább semleges forgás közben láthatók, míg az infraspinatus és a teres minor belső rotációban (2. ábra).

ábra 1.

2. ábra.

Az axilláris nézet hasznos az subscapularisban található lerakódások megjelenítéséhez, ami rendkívül ritka, bár számolt be róla. A betéteket a képző szakaszban általában jól vizualizálják, homogén tömegként, egyértelműen meghatározott határokkal. A reszorpciós fázis során a tömeg némi töredezettsége látható.

Radiográfiai osztályozás

Többféle radiográfiai osztályozást javasoltak, mindegyik változó megbízhatósággal a megfigyelők között. Általában a tömegsűrűségre összpontosítanak, és arra, hogy mennyire világosan körülhatárolt (azaz élesen körvonalazott, szemben a kissé bolyhos és heterogén). Általában az elváltozás sűrűnek, homogénnek és jól definiáltnak tűnik a formatív vagy krónikus szakaszban (I. táblázat).

Az akut, fájdalmas reszorpciós szakaszban az elváltozás szabálytalanul sűrű és nem egyértelműen körülhatárolt, bolyhos vagy felhőszerű megjelenés.

Beszámoltak arról, hogy a felhősebb és átláthatóbb megjelenésű elváltozásoknál nagyobb volt a reszorpció előfordulása az elváltozás tűzése után. A sima filmek nagyon hasznosak a rendellenesség nyomon követésére is. Az előbbiekhez degeneratív változások társulnak, és általában szigorúbb megjelenésűek. Közelebb találhatók a csont ínbeillesztéséhez.

A calcificus tendinitis ultrahang (US) segítségével is kimutatható (3. ábra). Jól beszámoltak a nagy felbontású és színes Doppler ultrahangvizsgálatok szerepéről az értékelésben és a fázisok meghatározásában. Beszámoltak arról, hogy az USA érzékenyebb lehet, mint az xray.

3. ábra.

Meszesedések valószínűleg a számítógépes tomográfián (CT) nyilvánvaló lesz, de rutinszerűen nem ajánlott. Az MRI is használható, bár általában nem használják izolált meszes tendinitis értékelésére. Az ásványi lerakódás csökkent jelintenzitást mutat a T1-en, bár a T2-szekvenciák fokozott intenzitást mutatnak az elváltozás körül az ödéma miatt.

Nem operatív kezelés

Kezelés a tünetekkel járó kalciumos betegeknél az íngyulladás magában foglalja a pihenést, a fizikoterápiát, az NSAID-kat, a subacromialis kortizon injekciókat, a testen kívüli sokkhullám-terápiát (ESWT) és az ultrahang által irányított tűmosást.

Extra-corporeal shock-wave therapy (ESWT)

A testen kívüli sokkhullám-terápia (ESWT) 6 hónap elteltével fontolóra vehető, ha más nem operatív módszerekkel nem tapasztalunk javulást. A lerakódás radiográfiai megjelenésének meg kell felelnie az I. vagy a II. Típusú Gartner-nek, mivel a III. Típusú Gartner-lerakódások általában magasabb spontán remisszióval rendelkeznek. A II. Típusú betétek jobban reagálnak, mint az I. típusú betétek. Több tanulmány eltérő eredményről számolt be. Úgy tűnik, hogy a kalcium szétesésének vagy a lerakódás konzisztenciájának megváltozásának hatása a közvetlen energiaátadásból származik. Ezután fagocita reszorpció következik be a betét megtisztítása érdekében.

Egy metaanalízis 50% -os sikerarányt mutatott be ezzel a modalitással. A szerzők azt javasolták, hogy a terápia meggondolása előtt legalább 10 mm átmérőjű betét legyen jelen. A lerakódási fragmentáció mechanikai hatása mellett másodlagos fájdalomcsillapító hatás is felléphet hiperstimulációs fájdalomcsillapítással, esetleg a fájdalomreceptorok gátlásával vagy denervációjával.

Nincs egyértelmű konszenzus a kezelési sémához kapcsolódó releváns változókkal kapcsolatban. , bár a hatékonyságot befolyásolja a leadott teljes energia, a lökéshullám amplitúdója és frekvenciája, valamint az irányítási módszer. A megfigyelt trendek között szerepel a jobb oldódási sebesség: magas energiával és alacsony energiával szemben, és ha egyszeri meszes lerakódásokra használják, mint kevésbé szilárd, paszta jellegű elváltozásokra. Egy tanulmány kimutatta, hogy a nagyobb energia jobb lerakódási felbontást, csökkentett munkamenet-gyakoriságot és kevesebb maradék meszesedést vagy fájdalom-visszatérést eredményezett. Jobb eredményeket érhetünk el, ha a kezelést fluoroszkóposan vezetjük, vagy ha számítógéppel navigálunk, nem pedig a beteg visszajelzésére támaszkodunk (azaz a tapintással megállapított maximális érzékenység pontja).

A kezelés szövődményei lehetnek egy haematoma és lokalizált fájdalom a kezelést követően. Helyi lágyrész duzzanat és bőrerózió lehetséges. Átmeneti bőrpír lehetséges, bár általában 1-2 napon belül megszűnik. A magasabb energiaszállítás a kezelés utáni fokozott fájdalommal jár. Az ESWT utáni kiújulásról legfeljebb 6,5% -ot jelentettek. Más módozatokhoz képest az ESWT kedvezőbb funkcionális és fájdalmi eredményeket nyújt, mint a TENS és a kobalt gamma sugarak. Két, a kezelést követő osteonecrosisról számoltak be, de a végleges ok-okozati összefüggés nem volt biztos.

Tűterápia

Beszámoltak arról, hogy a tű és az öblítés fokozza az akut fájdalom enyhülését a reszorptív kezelés során. szakasz radiológiai bizonyítékok jelenlétében. Az elváltozás többszörös perforációja csökkentheti az ínanyag nyomását.Ezenkívül két tűtechnika is elvégezhető, amely megkönnyíti a kiöblítést és a lerakódást. Az eljárás során lidokain injekciózható, amelyet kortikoszteroid beadása követ. A kortikoszteroid segíthet megakadályozni a subacromialis bursitis kialakulását és kezelni a jelenlegi fájdalmat. A rotációs mandzsetta egyéb körülményei között a száraz tűzés elősegítése az ín gyógyulásának elősegítése érdekében a vérzés és a vérlemezkéből származó növekedési faktorok felszabadulása révén. Úgy gondolják, hogy ez a technika felhasználható az ásványi reszorpció felgyorsítására is. Az ultrahang-útmutatás sikeresnek bizonyult a tű pontos lokalizálásában ezen eljárások során.

A műtét indikációi

A tünetek előrehaladása vagy elmulasztása esetén a műtéti kezelést 6 hónap elteltével kell fontolóra venni. javuljon konzervatív irányítással, vagy korábban, ha a mindennapi élet tevékenységeit jelentősen befolyásolja. A műtét akkor is jelezhető, ha az ultrahang által irányított öblítés ellenére is folyamatos a fájdalom. A lerakódás eltávolítását általában artroszkóposan végzik.

A megfelelő lerakódás kiürítéséhez gyakran szükséges az ínszál bemetszése. A jelentések azt mutatják, hogy a lerakódás eltávolítása után nagyobb a részleges rotátor mandzsetta szakadásának gyakorisága. Attól függően, hogy a forgó mandzsetta milyen állapotban van a műtét idején, vagy ha iatrogén mandzsetta károsodást eredményez, az ín meg lehet javítani akár oldalról oldalra, akár varrós horgonyokkal.

számoltak be arról, hogy az egyidejű subacromialis dekompresszió csökkentheti a műtét utáni fájdalmat. Megjegyzendő, hogy a betegnek meg kell értenie, hogy a fájdalom csökkenése valószínűleg a műtétet követő hónapok során jelentkezik, és hogy a teljes azonnali fájdalomcsillapítás nem valószínű.

Sebészeti technika

Felszerelés :

30 fokos artroszkóp

Szabványos váll-artroszkópos műszertálca

Varratok járókelők

Artroszkópos borotva

Artroszkópos ovális sorja

18-as gerincű tű

Varratok horgonyai

Leginkább a tengerparti széket részesítjük előnyben, nem pedig oldalirányban. Intézményünkben az általános érzéstelenítést rutinszerűen, interscalene ideg blokkkal együtt alkalmazzák, amelyet posztoperatív fájdalomcsillapítás céljából végeznek. Az adrenalinnal kevert sóoldatos öntözést használjuk a vérzés minimalizálása érdekében. Szekvenciális tömörítő eszközöket helyeznek az alsó végtagokra. A kar a Pók végtag-pozicionálóval (Smith és Nephew, TN) van elhelyezve. Létrejön a szokásos hátsó portál, majd a közvetlen elülső portál elhelyezése. A glenohumeralis ízület diagnosztikus artroszkópiáját 30 fokos skála alkalmazásával végezzük. Ezután az artroszkópot eltávolítják a hátsó portálról, és beillesztik a subacromialis térbe. Burzektómiát hajtanak végre az ina megfelelő megjelenítéséhez. A pasztaszerű anyag extrudálása a tűből a visszahúzás során vizualizálható és megerősíti a helyes helyet. A konzisztencia általában pehelyszerű vagy szemcsés (4. ábra). Ha szükséges, az ín rostjaival összhangban kis bemetszéseket hajthatunk végre, ügyelve arra, hogy lehetőség szerint ne hozzunk létre teljes vastagságú vágásokat. A lerakódást ki lehet küszöbölni, ügyelve arra, hogy ne keletkezzen üreg az ínben. A borotva is használható. Előnyben részesítjük az ínban fellépő hibák kijavítását, akár egymás melletti varratokkal, akár varrórögzítővel, ha a hiba meghaladja az ín szélességének 50% -át.

4. ábra.

Az akromioplasztika elvégezhető, ha preoperatív röntgenfelvételek vagy intraoperatív vizualizáció alapján indokolt. Egyes szerzők beszámoltak arról, hogy rendszeresen végeznek akromioplasztikát II. Vagy III. Típusú akromionok hátterében, Bigliani és munkatársai szerint.

Az elváltozás lokalizációja az eljárás egyik legnagyobb kihívást jelentő aspektusa. Számos technikát írtak le. Egyes szerzők magas sikerarányról számoltak be a műtét előtti ultrahang-lokalizáció alkalmazásával. Ha igen, akkor a bicepsz ínt vagy a nagyobb tuberozitást használhatja referenciapontként, az egyes mérföldkőtől kapott mérésekre támaszkodva. A műtét idején a tűvel végzett egyszerű bursoszkópia szintén bevált. Az intraoperatív fluoroszkópia szintén hasznos lehet a kalcium lerakódások lokalizálásához és a kivágás mértékének megerősítéséhez.

A sebésznek tudomásul kell vennie, hogy a kalcium lerakódások teljes egésze nem hozzáférhető, függetlenül a technikától (pl. Nyitott vagy artroszkópos) vagy számától az ínben végzett bemetszések száma (egyes jelentésekben 12 – 15% maradék lerakódás). Bár egyesek arról számoltak be, hogy a tartós fájdalom korrelál a maradék lerakódásokkal, megfigyelték, hogy teljes fájdalomcsillapítás érhető el a meszes elváltozás teljes eltávolítása nélkül.