A biztosítási kártérítés elutasításának fellebbezése
A Livestrong ingyenes és bizalmas személyes támogatást nyújt mindenkinek, akit rák érint. Ez magában foglalja az érzelmi segítséget, amely segít megbirkózni a rák diagnózisával, és támogató csoportokat vagy társakat találni
Az Országos A Rákkutató Intézet webhelye serdülőknek és fiatal felnőtteknek szóló információkat tartalmaz, amelyek pontos információkat nyújtanak a rák okozta kihívásokról. Olyan témákkal foglalkozik, mint:
A Cancer Legal Resource Center (CLRC) ingyenes és bizalmas szolgáltatásokat és információkat nyújt a rákkal kapcsolatos jogi kérdésekről a túlélőknek, szeretteiknek, barátoknak, munkáltatóknak, egészségügyi ellátásnak
Az Imerman Angyalok gondosan összevetik a rák által érintett személyt valakivel, aki ugyanolyan típusú rákot harcolt és túlélt (Mentor Angyal). biztosított
Információkat és tippeket találhat arról, hogyan lehet aktív és egészséges maradni a rákkezelés alatt és után, valamint foglalkozni a megbetegedés lehetőségével rák megismétlődés.
Az ellátásigény elutasításának fellebbezésének lépései
- Kérje meg a biztosítót, hogy írásban magyarázza el az elutasítás okát.
- Tekintse át házirendjét, hogy kiderüljön-e Önről.
- Kérje meg az egészségügyi szolgáltatót, hogy segítsen válaszokat kapni a biztosítót.
- Jegyezzen fel minden, a biztosítóval és az egészségügyi szolgáltatóval folytatott megbeszélést (tartalmazza a dátumokat, neveket és az elhangzottakat).
- Tartsa meg az összes orvosi számlának, az igénynek és a másolatnak a másolatát. döntések.
PDF letöltése
Jogod van fellebbezéshez
Egészségügyi terve (vagy biztosítási szolgáltatója) ) feljogosítja Önt arra, hogy fellebbezést nyújtson be a biztosítója által benyújtott kárigény ellen. Ha az egészségügyi terve tagadja egy adott rákkezelés, szolgáltatás, teszt vagy eljárás lefedettségét, az elutasított lefedettség fellebbezése újabb esélyt ad arra, hogy a szolgáltatást a biztosítótársaság fizesse. Jó hír, hogy az elutasított kereset fellebbezése sokkal könnyebb, mint gondolná, és az igények megtagadását gyakran megsemmisítik.
A megtagadott egészségügyi ellátás fellebbezése esetén a legnagyobb kihívás az idő és a fáradság lehet. megköveteli a kereset elutasítását. A folyamat elsöprő lehet a rákkezeléssel és egyéb gondokkal foglalkozó betegek számára. Ha nem érzi elég jól magát a fellebbezés benyújtásához, kérjen segítséget szerettétől, barátjától vagy szociális munkájától. Egészségügyi csapata is segíthet. Az egészsége és a közérzete megéri a szükséges további erőfeszítéseket.
A követelések elutasításának fellebbezése során a legfontosabb dolog, hogy ne feledkezzünk meg, különösen, ha a megtagadás hatással lehet a kezelésére és az egészségére. Ezt talán könnyebb megmondani, mint megtenni, mert a biztosítás elutasításának kezelése türelmet igényel.
Készüljön fel a panasz elutasításának fellebbezésére
1. Tekintse át a biztosítási terv előnyeit, hogy miként lehet fellebbezni a kárelutasítás ellen. A törvény szerint a biztosítási kézikönyvben és az elutasító levelekben fel kell tüntetni a kár elutasításának fellebbezésével kapcsolatos információkat. Ellenőrizze a kézikönyv tartalomjegyzékét és indexét, hogy megtalálja a „fellebbezésekre” való hivatkozást. Indítsa el a fellebbezési folyamatot egy írásos kérelemmel, amely foglalkozik a követelés elutasításának konkrét okával és az elutasítás visszavonásának okaival.
Ha nem találja meg a szükséges információkat, vegye fel a kapcsolatot a biztosító szolgáltatójának ügyfélszolgálatával. Ha önbiztosított tervvel rendelkezik, vegye fel a kapcsolatot egy harmadik fél rendszergazdájával (TPA), és kérdezze meg a fellebbezési folyamatot. olyan szervezet, amely csoportos biztosítási kötvényeket kezel egy munkáltató számára. Ez a szervezet mind a munkáltatóval, mind a biztosítóval együttműködve dolgozik a kárigények feldolgozásában és a jogosultság meghatározásában.
Segítségért fordulhat az Employee Benefits Security Administration (EBSA) munkatársához. Azon dolgoznak, hogy biztosítsák a nyugdíjazás, az egészség és a munkavállalók és családtagjaik egyéb munkahelyi juttatásainak biztonságát.
2. Tisztán értsék meg a kárigény elutasításának okát. A biztosítók elutasításának általános okai a következők:
- Pre-exis feltétel: Az a feltétel, amely miatt kezelést vagy szolgáltatást kért, egy olyan feltételhez kapcsolódik, amely fennállt, mielőtt az adott biztosító vagy harmadik fél adminisztrátora (TPA) lefedett volna Önön.
- A biztosítási hálózatban nem szereplő szolgáltató: a kezelést vagy szolgáltatást nyújtó orvos vagy egészségügyi szakember jelenleg nem tartozik az Ön által lefedett szolgáltatói hálózatba.
- Élettartamra szóló juttatás felső határa: Ön már túllépte a kezelendő állapot életre szóló felső határát. Általában az élettartam felső határa bizonyos körülmények között egymillió dollár.
- A kezelést nem FDA hagyta jóvá: A kezelést kísérleti jellegűnek tekintik az Ön állapota szempontjából.
- A kezelés „nem orvosilag szükséges” vagy „nem bizonyított” az Ön állapota szempontjából: A biztosító vagy a TPA megállapította, hogy az Ön által kért kezelés orvosi szempontból nem szükséges az Ön állapotához.
3. Bizonyítsuk be az orvosi szükségességet. Valószínűleg ez a leghatékonyabb módja a követelés elutasításának megsemmisítésére. Ön és egészségügyi csoportja együtt dolgozhat az ügy felépítésében. Gyűjtsön leveleket az egészségügyi szolgáltató (k) tól arról, hogy a kezelés miért szükséges orvosilag az Ön helyzetéhez. Tegyen bele olyan orvosi kutatásokról szóló folyóiratcikkek másolatait, amelyek az ilyen típusú kezelés sikerét mutatják.
A fellebbezési folyamat szintjei
1. Első fellebbezés – a biztosítóhoz. Töltse ki a fellebbezési űrlapot, és írjon egy fellebbezési levelet, amelyben megfogalmazza, miért szükséges orvosilag az Ön állapota. Tartsa rövid és pontos a fellebbezési levelét. Használjon felsorolási pontokat a könnyebb olvashatóság érdekében. Faxolja a fellebbezési levelet a dokumentációval, beleértve az egészségügyi csoport leveleit is. Ezután hitelesített levélben küldje el minden másolatát. Mindig őrizze a levelek és dokumentumok másolatát a nyilvántartáshoz.
2. Második fellebbezés – ismét a biztosítóhoz. Számos egészségügyi terv értelmében előfordulhat, hogy másodlagos felülvizsgálatot kell kérnie a biztosítótól. Második fellebbezésének tartalmaznia kell több dokumentációt, különösen az ilyen típusú kezelésről vagy szolgáltatásról szóló kutatási tanulmányokat.
3. Harmadik fellebbezés – egy független felülvizsgálati szervezethez (IRO). Ha az első két fellebbezés nem működött, kérhet egy harmadik szintű fellebbezést egy külső szervezethez, az úgynevezett független ellenőrző szervezethez (IRO). Igényétől függően az IRO ellenőr lehet orvos vagy más orvos, aki igazolt és engedélyezett ugyanolyan vagy hasonló szakterületen, mint az Ön kezelése.
Faxon és hitelesített levélben küldje el az IRO-nak a az összes dokumentációt, amelyet a biztosítójának küldött. Küldje el az összes összegyűjtött új dokumentációt is.
Megjegyzés: Ügyeljen arra, hogy az egészségügyi tervében és az államban meghatározott határidőn belül küldje be fellebbezését. További információért forduljon biztosítási szolgáltatójának ügyfélszolgálatához. Ha önbiztosított terve van, vegye fel a kapcsolatot egy harmadik fél rendszergazdájával (TPA), és kérdezze meg a harmadik szintű, külső felülvizsgálat kezdeményezésének folyamatát. Az Employee Benefits Security Administration (EBSA) is segítséget nyújthat Önnek.
Ki segíthet a fellebbezés benyújtásában?
Nem kell egyedül éreznie magát, amikor felkészül a panasz benyújtására. Egészségügyi csapata információt nyújthat a fellebbezés alátámasztására. A közös munka növeli a siker esélyeit. Ha az Ön egészségügyi szolgáltatója nem biztos abban, hogy a kezelés kiterjed-e, vegye fel a kapcsolatot a biztosítóval, hogy megtudja. Kérdezze meg, hogy valamit kell-e tenni a kezelés előtt, hogy megbizonyosodjon róla.
Az egészségügyi szolgáltatók fellebbezési bejelentőlapot nyújthatnak Önnek a biztosítási igény elutasításának fellebbezésének megkezdéséhez. Tájékoztassa őket a Független Ellenőrző Szervezetek Országos Szövetségének (NAIRO) az egészségügyi szolgáltatóknak szóló tipplapjáról.
Mások, akik segíteni tudnak:
- A LIVESTRONG navigációs szolgáltatások ingyenesek , bizalmas személyes támogatás, és segítséget nyújthat a biztosítás elutasításakor / fellebbezésében.
- A Patient Advocate Foundation (PAF) ügyintézőket alkalmaz, akik segítik a betegeket a fellebbezési folyamat során. Ez a betegvédelmi szolgáltatás segít a betegek meghallgatásában, és minden szükséges információt megad, hogy meggyőzze a biztosítótársaságot a döntés megváltoztatásáról és a kérdéses eljárás lefedéséről.
- A Kaiser Family Foundation (KFF) nonprofit szervezet, magántulajdonban lévő alapítvány, amelynek célja az egészségügyi kérdésekkel kapcsolatos információk és elemzések biztosítása a döntéshozók, a média, az egészségügyi közösség és a nagyközönség számára.
- A NAIRO segít a fogyasztóknak jobban megérteni jogaikat az egészségügyi fellebbezési eljárás során.
- Az állami ombudsmani programokat államilag finanszírozzák és független irodák működtetik, amelyek közvetlenül egy olyan beteg nevében járnak el, aki nem képes a szükséges orvosi ellátáshoz vagy egyéb szolgáltatásokhoz. Hívja a 2-1-1 telefonszámot, hogy megtudja, az Ön állama kínálja-e ezt a programot. A gyermekkori rák ombudsmani programja (CCOP) panaszok kivizsgálását és megoldását biztosítja a rákos gyermekek és a gyermekkori rák felnőtt túlélő családjai számára. Információt és kutatási lehetőségeket nyújtanak a családok számára, hogy jobban élhessenek jogaikkal az orvosi kezelés, az iskoláztatás, a rehabilitáció, a foglalkoztatás, valamint a biztosítás megtérítése és fedezete területén hozott döntések meghozatalában.
- A Munkaügyi Minisztérium segít önnek kérdése van az egészségbiztosítási kérelem elutasításának fellebbezésével kapcsolatban, amely magában foglalja az önbiztosított tervet.
- Ügyvédi vagy jogi segítségnyújtási csoportok, például a Cancer Legal Resource Center (CLRC), szolgáltatásokat kínálnak néha térítés ellenében. >
További információ:
- Gyors tények, az egészségügyi terv különbségei: Teljesen biztosított vagy önbiztosított.
- Állami törvényhozások országos konferenciája, az államok végrehajtják az egészségügyi reformot: az egészségbiztosításhoz való jog fellebbezési folyamata.
- Megfizethető ellátási törvény. ) Igénylési és fellebbezési eljárások.
- Független Ellenőrző Szervezetek.
- A Beteg Jogi Nyilatkozata.
- A Beteg Jogai GYIK.
Idézett művek
Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; és Smith, Gilbert. Tudja, hogyan lehet segítséget nyújtani a betegek kárigényeinek költségeinek megtérítésében? A Live Magazine előnyei. 2012. február. Www.nairo.org.
Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; és Hodgkiss, Tom. Ismerje meg egészségügyi fellebbezési jogait: A Q & A az egészségbiztosítási fellebbezési eljárásról a fogyasztók számára. 2011. november. Www.nairo.org.
Smith, Gilbert; Senz, Chris. Hogyan értelmezzük az új belső és külső fellebbezési szabályokat. 2010. szeptember. Www.nairo.org.