0. stádiumú mellrák (DCIS, LCIS)

Amit minden orvosnak tudnia kell:

A 0. stádiumú mellrák magában foglalja a nem invazív emlőrákot; ductalis carcinoma in situ (DCIS) és lobularis carcinoma in situ (LCIS). Az orvosoknak meg kell érteniük a következőket:

• A DCIS és az LCIS előfordulása és klinikai jelentősége.

• Kóros mind a DCIS, mind az LCIS eredményei.

• Különbségek a DCIS kezelésében és az LCIS-ben.

In situ rák előfordulása

2012-ben 63 300 új in situ rákos esetet diagnosztizálnak az Egyesült Államokban, szemben az invazív rák 229 060 esetével. Gyakran, amikor emlőrákra vonatkozó statisztikákat idéznek, ezek az in situ esetek nem szerepelnek annak ellenére, hogy az emlőrákos esetek egyre nagyobb hányadát képviselik. Az 1980-as évek elején az in situ rák az összes mellrák 3-4% -át tette ki, szemben a jelenlegi 22% -kal.

A legtöbb in situ rák DCIS. A DCIS a 2004-2008 között diagnosztizált in situ rákos megbetegedések 83% -át tette ki. A DCIS előfordulása az idők folyamán növekszik. A DCIS aránya körülbelül 2% -kal nőtt 1973 és 1982 között. 1982 és 1988 között a DCIS aránya drámai módon, évente körülbelül 28% -kal nőtt, ugyanakkor a mammográfiás szűrés nőtt. Ezt követően a DCIS aránya lassabban, mintegy 6% -kal nőtt évente.

1999 óta az in situ emlőrák előfordulási aránya stabilizálódott az 50 év feletti nők körében, de a fiatalabb nőknél tovább növekszik. Az 50 évnél idősebb nők körében az incidencia stabilizálódása korrelálhat a mammográfiás szűrés tendenciáival, amelyek 2000-ben tetőztek.

Biztos, hogy betegének 0. stádiumú emlőrákja van? Mire számíthat?

Ductalis carcinoma in situ

A DCIS általában tünetmentes, és először rendellenes mammográfiával azonosítják. A modern időkben a DCIS ritkán jelenik meg tapintható tömegként. Véres, rózsaszínű, tiszta vagy szerózus jellegű spontán mellbimbó váladék lehet tünet.

Lobuláris carcinoma in situ

Az LCIS általában tünetmentes és egy a mell biopsziájával kapcsolatos esetleges megállapítás egyéb megállapításokhoz. Az LCIS az összes kivágott emlőbiopsziás mintának körülbelül 1% -ában található meg. Az LCIS körülbelül 80% -a menopauzás kor előtti nőknél fordul elő (átlagéletkor 49 év).

Óvakodjon más olyan állapotoktól, amelyek utánozhatják a 0 stádiumú emlőrákot:

Differenciáldiagnózis a kóros mellbimbó számára ürítés (leggyakrabban nem a DCIS miatt):

• papilloma – leggyakoribb

• csatorna ectasia

• fertőzés

Mely személyek veszélyeztetettek leginkább a 0. stádiumú emlőrák kialakulásában:

A DCIS kockázati tényezői hasonlítanak az invazív mellrák:

• 40 évnél idősebb nők.

• Családi kórelőzményben emlőrák.

• BRCA 1 és 2 mutációhordozók.

• A menarche korai életkora.

• Az első élet késői kora szülés.

• Késői menopauza.

• Menopauzás utáni ösztrogén- és progeszteron hormonpótló kezelés.

• Túlsúlyos állapot menopauza utáni nőknél.

• Mammográfiai sűrűség.

LCIS nagyobb valószínűséggel fordul elő fiatalabbaknál nőknél, és gyakoribb a fehér nőknél, mint a fekete nőknél.

Ductalis carcinoma in situ

A DCIS diagnózisát általában a mammográfiai rendellenesség magtűbiopsziáján állapítják meg. A mammográfia gyanús leleteit általában tovább értékelik folttömörítéssel és a rendellenesség nagyított mammográfiai nézeteivel az elváltozás jobb jellemzése és az elváltozás mértékének felmérése érdekében.

A leggyakoribb mammográfiai rendellenesség a finom mikrokalcifikációk megtalálása. amelyek klaszterezettek és pleomorf alakúak (1. ábra, 2. ábra, 3. ábra) A meszesedések néha a csatornarendszer menetét reprezentáló lineáris tömbben vannak orientálva. A ritkábban előforduló mammográfiai eredmények között szerepel a spikulált sűrűség. Gondos fizikai vizsgálatot kell végezni annak igazolására, hogy nincs-e mell rendellenesség vagy regionális adenopathia.

1. ábra.

2. ábra.

3. ábra.

A mellbimbóváladékot kiváltó betegek számára duktogram elvégezhető a daganat azon területének azonosítása, amely a csatorna kitöltési hibájaként vagy a csatorna kontrasztos kitöltésének elvágásaként vagy a csatorna szűkületének tekinthető (4. ábra). A kórtörténetnek tartalmaznia kell a rák részletes kórtörténetét, valamint a hormonális kockázati tényezőket.

4. ábra

Mert a tűbiopszia csak a mammográfiai rendellenesség mintáját szolgáltatja, a lézió kimetszése biztosítja az elváltozás végleges megerősítését in situ, invazív betegség bizonyítéka nélkül. A patológiai vizsga a nekrózis szövettanát, nukleáris fokozatát és bizonyítékait, valamint a DCIS érintett területének nagyságát és a reszekált minták peremszélességét fogja jellemezni.

A szigorú patológiai értékelés kritikus fontosságú az invázió kizárása érdekében. . A daganatot immunhisztokémiai foltokkal kell értékelni az ösztrogén és progeszteron receptorok felmérésére. A tamoxifen adjuvánst fontolóra veszik azoknál a daganatoknál, amelyek hormonreceptor-pozitívak a mellkonserváló műtét utáni lokális kiújulás kockázatának csökkentése érdekében. Az egyik vizsgált marker a Her2neu, amelyet tisztáztak invazív emlőrákban, és amelyre létezik egy célzott gyógyszer, a trastuzumab. A DCIS az esetek körülbelül 40% -ában pozitív a Her2Neu expresszió szempontjából. Jelenleg azonban a Her2neu rutinvizsgálata nem ajánlott, mivel ezen eredmények alapján jelenleg nincs terápiás beavatkozás. Klinikai vizsgálatok folynak a trasztuzumab DCIS kezelésében betöltött szerepének kezelésére.

Lobular carcinoma in situ

Az LCIS diagnózisa általában a mammográfiai elváltozások excíziós biopsziájának véletlenszerű megállapítása vagy tapintható tömegek. Ha az LCIS-t egy magtűbiopszián találják meg, akkor excíziós biopsziát kell végezni annak igazolására, hogy a mintavételi területen nincs invazív emlőrák.

Kétoldalú mammográfiákat kell fókuszált diagnosztikai nézetekkel elkészíteni a rendellenesség. Ultrahangot kell kapni, ha tömeges elváltozások láthatók a mammográfián. A mell és a regionális csomópontok körültekintő fizikai vizsgálatát el kell végezni. A kórtörténetnek tartalmaznia kell a rákos megbetegedések részletes leírását, valamint a hormonális kockázati tényezőket.

Az LCIS-t és a DCIS-t is 0. szakaszként, TisN0M0-ként rendezik. Míg a daganat mérete nagyon fontos a DCIS kezelésének megtervezéséhez, ez nem befolyásolja a stádium meghatározást. Míg mindkettő 0. stádiumú, a DCIS és az LCIS kezelése meglehetősen eltérő.

Stádium

I. táblázat: Az emlőrák TNM stádiumozása.

Milyen terápiákat kell azonnal elkezdeni, azaz sürgősen?

A DCIS és az LCIS terápiájára nincs szükség sürgősen. Mindig van idő a megfelelő munkára és értékelésre az elváltozás jellemzésére és annak megállapítására, hogy mely kezelések lesznek a legmegfelelőbbek. Konzultációk kaphatók sugár onkológiai, plasztikai sebészeti és sebészeti onkológiai szolgáltatásokkal, hogy a beteg teljes mértékben megértse lehetőségeit, előnyeit és kockázatait.

Mi legyen a rák kezdeti végleges terápiája?

Ductalis carcinoma in situ

Műtéti eljárások

A DCIS kezelhető mellmegőrző műtéttel vagy mastectomiával azonnali rekonstrukcióval vagy anélkül. A műtét típusának eldöntése az elváltozás kiterjedésén alapszik, a mell méretéhez viszonyítva, hogy a részleges mastectomiával, a sugárterápiában való részvétel képességével és a betegek preferenciájával elérhető-e megfelelő tiszta margó.

Mastectomia esetén bőrkímélő technikák alkalmazhatók a rekonstrukció megkönnyítésére kiváló kozmézissel. Fontos azonban, hogy a mastectomia elülső peremein ne legyenek meszesedések és daganatok. vékony betegeknél, akiknek nagy a mikrokalcifikációja, a bőr kímélése pozitív árrést eredményezhet a mastectomia mintán, ha a reszekció során nem veszik át a bőrt ezen a meszesedésen.

Sugárterápia

A mellkonserváló műtéttel kezelt DCIS-t a legtöbb esetben a sugárzás jelzi a helyi kiújulás kockázatának csökkentése érdekében. A klinikai vizsgálatok (köztük két nagy, randomizált vizsgálat, az NSABP B17 és az EORTC 10853) 50-60% -os csökkenést mutattak a helyi kiújulásban. Bizonyos daganatok esetében azonban ez az abszolút előny alacsony.

A sugárterápia szerepének meghatározásakor a következő tényezőket kell figyelembe venni:

• a DCIS mérete

• tumorfokozat és a comedonecrosis mértéke

• a margók szélessége

• a beteg életkora

A Van Nuys index pontokat rendel ezekhez a tulajdonságokhoz, hogy meghatározzuk a 4–12 közötti összpontszámot (lásd a II. táblázatot). A 4–6-os pontszámmal rendelkező betegeknél a sugárzás nem tűnik jelentős előnnyel, a lokális megismétlődési arány ebben a populációban 5% -nál 1%, 10 évnél 3%. Az indexet azonban nem hitelesítették olyan prospektív randomizált vizsgálatokban, amelyek összehasonlították a sugárzást a sugárzás hiányával.

II. Táblázat.

A hozzáadás kérdése műtéti sugárzás továbbra is ellentmondásos. Az NSABP B-17 vizsgálat randomizált, DCIS-ben szenvedő nőket, akik részleges mastectomián vagy lumpectomián estek át tiszta határokkal, további kezelés nélkül, szemben az egész emlő sugárzással.

Amikor 1993-ban beszámoltak róla, a sugárzott csoport 7% -os lokális kiújulású szemben a nem sugárzott 16% -kal, a medián 43 hónapos követés után. Az invazív kiújulások csökkenése volt a legjelentősebb, 2,9% -os invazív kiújulás, szemben a sugárzás nélküli 10,5% -kal. 1998-ban ezeket az eredményeket a 8 éves követés után frissítették.

Ezen a ponton a lokális kiújulási arány 27% volt önmagában a lumpectomia esetében, szemben a sugárzással járó lumpectomia 12% -ával. Szerencsére a sugárzás legnagyobb tartós előnye az invazív rák kiújulásának kockázatának csökkentése volt, amely csak 4% volt a sugárzott csoportban, szemben a 13% -kal a nem sugárzott csoportban. Azonban a két csoport között nem volt különbség a teljes túlélésben.

A 12 éves követés után a lokális kiújulás a csak lumpectomiával rendelkező betegek 32% -ában fordult elő, szemben a sugárzással járó lumpectomia 16% -ával. A nyomozók arra a következtetésre jutottak, hogy nincs olyan alcsoport, amely ne részesülne előnyben az adjuváns sugárzásból. A pozitív margók és a comedonecrosis jelenléte magasabb lokális kiújulás arányával járt. Az EORTC 10853 vizsgálatban (amelyben 1010 DCIS-ben szenvedő nő vett részt randomizálva, egyedül a lumpectomia és a sugárzásos lumpectomia esetén), a lokális kiújulási arány 10 éven belül 15% volt a sugárzásos lumpectomia esetében, szemben a lumpectomia önmagában 26% -ával.

A fent leírt vizsgálatokban sugárzást adtak az egész emlőre 6 hét alatt. Az elmúlt évtizedben részleges emlősugárzás alkalmazásával érdekelték az emlősugárzás időtartamának és mértékének csökkentését. A kísérleti vizsgálatok során a DCI daganatokat általában kizárták, azonban mivel a gyorsított részleges emlő besugárzás (APBI) technikái fejlődtek, a randomizált vizsgálatok közzététele előtt gyors elfogadás történt.

Emiatt az American Society for Radiation Oncology (ASTRO) ajánlott irányelveket adott ki a gyorsított részleges emlő besugárzásának alkalmazására. 3 betegkategóriát határoztak meg: alkalmasak, óvatosak és alkalmatlanok egy klinikai vizsgálaton kívül. A DCIS-betegek nem kerültek az “alkalmas” kategóriába. A kicsi (= 3 cm) DCIS-elváltozással rendelkező betegek az “óvatosságra intő” csoportba tartoztak, a nagyobb méretű DCIS-ben szenvedő betegek pedig az “alkalmatlanok” kategóriába soroltak.

Ezekre az ajánlásokra válaszul a kutatók beszámoltak az APBI-val kapcsolatos tapasztalataikról az óvatosságra és az alkalmatlanságra utaló csoportban. Jeruss és munkatársai beszámoltak a Mammosite Registry vizsgálat DCIS elváltozásokkal kapcsolatos tapasztalatairól. Ezeket a betegeket utólagosan töltött sugárzással kezelték ballonkatéterbe (Mammosite). 5 napos időtartam alatt. Ez egy korlátozott mezőbe juttatja a sugárzást, körülbelül 1 cm-rel a kivágási üregen túl. 194 DCIS-ben szenvedő beteg közül 54 hónapos medián utánkövetéssel az aktuáriusi lokális kiújulás 5 éves incidenciája 3,4% volt. . Különösen a DCIS elváltozások csaknem 50% -a comedonecrosisban szenvedett.

Sebészeti margók

A mell konzerváló műtétek margójának szélessége ellentmondásos. Általános egyetértés van abban, hogy 1 mm-nél kisebb ideális. az ideális margószélesség kevésbé egyértelmű. A legtöbb sebész inkább 2 mm-es radiális margót szeretne elérni. Figyelemre méltó, hogy a peremszélességet inkább a DCIS-nek tekintik, mint az invazív emlőráknak. Ez összefügg a lineáris és elágazó mintázatú növekedési mintázattal a táguló invazív ráktömeghez képest.

Általában 10 mm-nél nagyobb reszekciós margókkal alacsony a visszatérési arány és a sugárzás abszolút előnye. alacsony. Az egyéb tényezők, mint például a fiatal életkor, a magas daganatos fokozat és a nagy daganatok, figyelembe vétele a széles margók ellenére is elengedhetetlenebb a sugárzás szempontjából. Az 1 mm-nél kisebb margókkal rendelkező esetek a sugárzás legnagyobb előnyét élvezik.

Egy nemrégiben készült elemzés azt sugallja, hogy a Van Nuys 4-6 vagy 7 pontszámú, 3 mm feletti szélességű betegek csak kivágással kezelhetők, és 6% alatti lokális kiújulási arányt érhetnek el. A sugárzás hozzáadásával a helyi kontroll elfogadható aránya érhető el (< 20% helyi visszatérés 12 év alatt) azok számára, akik 7-es pontszámmal rendelkeznek és 3 mm alatti margókkal rendelkeznek, akik 8-as pontszámmal és egyenlő margókkal rendelkeznek 3 mm-ig, és azoknál a betegeknél, akik 9-es pontszámot kapnak és 5 mm-es margókkal rendelkeznek.

4660 lumpectomiával és sugárzással kezelt beteg meta-analízise azt mutatta, hogy a negatív különbség lényegesen alacsonyabb helyi kiújulás kockázatával jár a pozitív margókhoz képest. A 2 mm-es különbség felülmúlta a helyi kontrollt a 2 mm alatti értéknél, a helyi kiújulás relatív csökkenése 47% volt. Az 5 mm-nél nagyobb margók nem jelentettek további előnyöket.

Radiográfiai értékelés

Amikor a DCIS számára mellkonserváló műtétet végeznek, a mintát röntgenfelvétellel kell megvizsgálni, hogy a aggodalom és minden gyanús meszesedés. A röntgenfelvételt két nézetben készítik, hogy értékeljék a mammográfiai elváltozás közelségét a reszekció peremeihez.

Ha az elváltozás egy margó közelében van, akkor az első eljárásnál ennek a margónak a kivágása elvégezhető. Ha a tűbiopsziából tömeges elváltozás vagy hematoma van, ultrahangmintát lehet végezni a szonográfiai elváltozás szélességének felmérésére. Ideális tiszta margók elérése az első reszekciónál. Ezt a fent leírt irányított margó-újrakivágással, vagy mind a hat margó rutinszerű borotválkozási üregszélével lehet elérni.

Nyirokcsomó-kiértékelés

Bár egy nem invazív emlőráknak nem szabad áttétek vannak a nyirokcsomókba, érdeklődés mutatkozott az őrszemcsomó-biopszia alkalmazására a csomópont állapotának felmérésére. Valójában tanulmányok kimutatták, hogy a sentinel csomópont kiértékelése a korábbi esetek 5-12% -ában azonosítja a csomó áttéteket. Ezekben az esetekben a metasztázisokat gyakran immunhisztokémiai festéssel és soros metszettel azonosították.

Ha az áttéteket csak immunhisztokémiai úton azonosítják, az axilláris disszekció túlkezelést jelenthet. Így a tűbiopsziában talált DCIS-ben szenvedő betegek számára általában nem ajánlott őrszemcsomó-biopsziát végezni.

Mivel azonban a végleges reszekció során invazív gócok azonosíthatók, szükség lehet ezen a ponton hogy meghatározzuk a csomópont állapotát. Míg az őrszemcsomó biopszia részleges masztektómia után pontos, addig az őrszemcsomó biopszia masztektómia után nem végezhető el. Ezért az őrszemcsomó-biopszia elvégzése azoknak a betegeknek ajánlott, akiknél mastectomia zajlik a DCIS miatt.

Azok a körülmények, amelyekben az őrszemcsomó-biopsziát még mellmegőrző műtét esetén is figyelembe kell venni, a következők:

• invázió gyanúja a mag tűbiopsziáján

• a DCIS nagy területe

• tömeges elváltozású prezentáció

• invázióval gyanús képalkotási eredmények

Endokrin terápia

A szisztémás terápia előnyei a DCIS számára is megvizsgálták. Az NSABP B-24 randomizált 1804 nőt emlőmegőrző műtéten és sugárzáson estek át napi 20 mg tamoxifen vagy placebo között. Ezekről az adatokról 1999-ben számoltak be kevesebb emlőrákos esettel a tamoxifent kapó betegeknél, azokhoz képest, akik nem, 8,2%, szemben a 13,4% -kal.

Az ipsilaterális invazív megismétlődés kockázata 4,2% -ról 2,1% -ra csökkent. 5 éves korban tamoxifennel. Meg kell jegyezni, hogy a betegek 16% -ának pozitív vagy ismeretlen margin állapota volt. Ezek a betegek kaphatják a legnagyobb hasznot a tamoxifenből. Sajnos ebben a vizsgálatban a betegeket nem ösztrogénreceptor (ER) státusz alapján választották ki, így az előnyöket az ER negatív populáció hígíthatta.

A jelenlegi irányelvek mellkonzerváló műtéttel kezelt daganatok esetén javasolják a tamoxifent az ER esetében. A tamoxifen előnye az ER negatív daganatok esetében bizonytalan. A tamoxifen mellékhatásprofilja és az eredmények kicsi abszolút különbsége befolyásolhatja, hogy a mell konzerváló műtét után a beteg vagy orvosa bevonja-e a tamoxifen terápiát. A tamoxifen nemkívánatos mellékhatásai között szerepel a tromboembóliás jelenség és a méhrák megnövekedett kockázata.

Az aromatáz gátló anastrozolt két vizsgálatban (NSABP-B35 és IBIS-II DCIS) értékelték a posztmenopauzás nőknél a tamoxifennel szemben, amelyek igazolták. nem alacsonyabbrendűség, illetve javult mellrákmentes intervallum. Az aromatáz inhibitor előnye különösen nyilvánvaló a 60 évesnél fiatalabb posztmenopauzás nőknél. Az aromatáz inhibitorok eltérő mellékhatás-profilt kínálnak, a törések, a mozgásszervi fájdalom és az agyi érrendszeri események növekedésével, de a tromboembóliás események, vazomotoros tünetek kockázatának csökkenésével. vagy nőgyógyászati rosszindulatú daganatok a tamoxifennel összehasonlítva. Jelenleg egy másik aromatáz inhibitor letrozol vizsgálata zajlik.

Megfontolhatjuk a mastectomiával kezelt betegeknél az kontralaterális emlő kockázatcsökkentési stratégiáit, bár a klinikai vizsgálatok nem foglalkoztak kifejezetten a magas kockázatú betegek ezen csoportjával (lásd alább a kemoprevenciós stratégiákat). Az emlőrák megelőzésére szolgáló exemesztán NCIC vizsgálati vizsgálata kisszámú beteget vett át (az összes 2,5% -a), akiken mastectomia történt DCIS miatt.

A DCIS hormonterápiájának ajánlott dózisai mellkonzerváló műtét után:

• Tamoxifen napi 20 mg PO 5 évig premenopauzális vagy postmenopausás nőknél

• Anastrozol napi 1 mg PO 5 évig posztmenopauzás nőknél

Lobuláris carcinoma in situ

Az LCIS bármely „kezelésénél” figyelembe kell venni, hogy az LCIS mindkét mellben mellrák kockázatát okozza. miután az LCIS-t bemutató magtűbiopszia indokolt csak az LCIS diagnózisának megerősítésére és a DCIS vagy az invazív rák kizárására.

Több tűs biopsziát követő műtéti kivágás tanulmányának áttekintésében, feltárva az LCIS-t, DCIS vagy invazív rákot az esetek 27% -ában azonosítottak. Sugárzás utáni kivágás azonban nem javallt. Ha műtéti terápiát végeznek, az eljárást kétoldalú profilaktikus mastectomia legyen azonnali rekonstrukcióval vagy anélkül. A kétoldali mastectomia esetén akkor dönt, ha más kockázati tényezők vannak, például a mellrák jelentős családi kórtörténete vagy ismert BRCA mutáció.

Bár a klasszikus LCIS-t nem irányítják irányított helyi terápiával és sugárzással , a pleomorf LCIS variáns irányítottabb terápiát igényelhet. Mivel úgy tűnik, hogy ez a változat inkább a DCIS-hez hasonlóan viselkedik, megfontolandó az irányított helyi terápia. A részleges masztektómiával járó marginális tisztítást az adjuváns sugárzás figyelembevételével kell elérni. További adatokra van szükség ennek a változatnak a természettörténetéről.

Az LCIS orvosi megközelítése a kemoprevenció. Randomizált klinikai vizsgálatok kemoterápiáról olyan nőknél, akiknek nagy a rizikójuk az emlőrákra, megmutatták az invazív emlőrák kockázatának csökkenését az LCIS-ben szenvedő nőknél. Az NSABP Breast Cancer Prevention Trial-BCPT vizsgálatban a tamoxifen 50% -kal csökkentette az invazív rák kockázatát a placebóhoz képest azoknál, akiknél a megnövekedett kockázat az LCIS miatt következett be. magas kockázatú nőknél a raloxifen szintén hatásosnak bizonyult. Hosszabb távú nyomon követés során azonban a raloxifen csak 75% -kal volt olyan hatékony, mint a tamoxifen az emlőrák kockázatának csökkentésében.

2011-ben egy aromatáz gátlóval, az exemesztánnal végzett kemoprevenciós tanulmányról számoltak be. A medián 3 éves követés során az emlőrákos események több mint 50% -kal csökkentek az exemesztánnal a placebóhoz képest. Az invazív emlőrák kockázata 65% -kal csökkent. Az általános mellékhatások hasonlóak voltak a placebo és az exemesztán csoportok között. Statisztikailag lényegesen több panasz érkezett exemestánnal járó hőhullámokra és ízületi gyulladásra. Ebben a vizsgálatban atípusos hiperpláziában és LCIS-ben szenvedő betegek vettek részt, amelyek a résztvevők 8% -át teszik ki.

A tamoxifen az egyetlen jóváhagyott szer az emlőrák megelőzésében a menopauza előtti nőknél. A raloxifént és az exemesztánt csak posztmenopauzás nőknél értékelték.

Ezen szerek ajánlott adagjai:

• Tamoxifen napi 20 mg PO

• Raloxifene 60 mg PO naponta

• Exemestane 25 mg PO naponta

Klinikában kipróbálások során ezeket a megelőző szereket 5 évig alkalmazták.

Mit kell mondania a betegnek és a családnak a prognózisról?

Ductalis carcinoma in situ

A DCIS gyógyítható és a prognózis kiváló. Mivel nem invazív, a daganat nem képes távoli terjedésre. Ritka esetekben, különösen 4 cm-nél nagyobb DCIS elváltozások esetén, metasztatikus betegség fordulhat elő a nyirokcsomókban vagy távoli helyeken. Ennek oka valószínűleg a mikroinvazió azonosítatlan területei, amelyek nem láthatók a kóros mintavétel során.

Az ipsilaterális emlőben az in situ vagy invazív rák megismétlődésének kockázata összefügg a műtéti kezelés mértékével:

• kevesebb, mint 1% teljes mastectomia esetén

• 7-11% 10 év alatt mellmegőrző műtéttel és sugárzással.

A Van Nuys 4–6-os pontszámmal rendelkező betegeknél a kiújulás kockázata legfeljebb 6%. A kiújulás legsúlyosabb káros következménye, hogy az elváltozás 50% -ban invazív lehet, amikor megismétlődik, ami a távoli betegség kockázatának teszi ki a beteget.

Lobuláris carcinoma in situ

Az LCIS egyik későbbi emlőrák kialakulásának kockázati tényezője bármelyik emlőben. A későbbi invazív emlőrák kockázata 7% és 17% között mozog az LCIS diagnózisát követő 10-15 évvel. Ezeknek az eseteknek valamivel több mint a fele az ellenoldali emlőben fordul elő.Ez a kockázat csökkenthető endokrin szisztémás terápiával: a menopauza előtti nőknél tamoxifen, a posztmenopauzás nőknél pedig tamoxifen, raloxifen vagy exemestane.

Mi lenne, ha forgatókönyvek.

Hiba a kóros diagnózis

Bizonyos esetekben nehéz lehet megkülönböztetni az LCIS-t és a DCIS-t. A diszkrimináció elősegítésében a patológus által végzett e-kadherin festés segíthet. A diagnózis tisztázása érdekében néha szükség van a második vélemény patológiájának áttekintésére.

Az összes mikrokalcifikáció elmulasztása részleges mastectomiával (Lumpectomia)

Ennek kockázata csökkenthető egy a minta és a nézet intraoperatív röntgenfelvétele nagyítással. Ha a meszesedés a próba szélének közelében van, akkor az első eljárásnál körültekintő ezt a margót újra kivágni.

Célszerű egy műtét utáni mammográfiát is meggyőződni arról, hogy nincsenek az operációs helyen fennmaradó elváltozásos mikrokalcifikációk. Ha maradék meszesedések tapasztalhatók, ezeket lokalizálni lehet és reszekciót lehet végezni.

Pozitív margó a teljes mastectomia mintán

Ez általában kiterjedt DCIS esetén fordul elő, amely közel van a bőrhöz, különösen vékony betegek. Valószínűbb a bőr kímélő mastectomia esetén. Ennek elkerülése érdekében röntgenfelvételek készíthetők a mastectomia mintájára annak megerősítésére, hogy a meszesedés nem látható a minta felszíne közelében. valószínűleg sikeres lesz. Ez magában foglalhatja a sérülés feletti bőr feláldozását. Egy másik stratégia szerint patológiai mintákat küldenek az elváltozást borító megemelkedett bőrszárnyból annak igazolására, hogy nem marad mellszövet vagy daganat a bőr fedélzetén.

Követéses megfigyelés és terápia / kiújulások kezelése.

Ductal carcinoma in situ

A DCIS-ben szenvedő, mellkonserváló műtéttel kezelt, sugárzással vagy anélkül végzett nyomon követés a következőkből áll:

• Mellvizsgálat minden 6 hónap.

• Az ipsilaterális emlő 6 hónaponként történő mammográfiája a műtéti hegesedés és a sugárzás változásainak felmérésére. Amikor a változások stabilizálódtak, a mammográfiás intervallumok évente megadhatók. konzervált mell. Ha az emlőkonzerváló műtét és a sugárzás után kiújulás alakul ki a mellben, akkor a páciensnek mastectomián kell átesnie azonnali rekonstrukcióval vagy anélkül.

  Ha a kiújulás nem invazív, akkor az adjuváns szisztémás terápia nem indokolt. Ha azonban a daganat invazív, akkor azt a betegség stádiumának és a daganatprofilnak megfelelő módon kezelik. , fokozott felügyeletet terveznek. Ez magában foglalja a fizikai vizsgálatot és az emlő képalkotását 6 hónapos időközönként. A kétoldalú mammográfiákat évente el kell végezni.

  A mellek MR-vizsgálata felváltva alkalmazható mammográfiával 6 hónapos időközönként, különösen a sűrű mellszövetben szenvedő nőknél. Az American Cancer Society irányelvei a mellszűrésre azoknál a nőknél, akiknek nagy a kockázata az emlőrákra, MRI-vizsgálatok hozzáadását javasolják a mammográfiás szűréshez azoknak a nőknek, akiknek életük során legalább 20-25% -os a mellrák kockázatuk. javasoljuk, hogy fontolja meg a mell MRI szűrését ebben a helyzetben. Az LCIS-ben szenvedő betegeknél végzett MRI-vel végzett fokozott szűrővizsgálat kimutatta, hogy a betegek 4% -ánál volt rák az MRI-n negatív mammogrammal.

  Ha az LCIS diagnózisa után a betegnél invazív, lobularis vagy ductalis rák alakul ki, vagy mellmegőrző műtétre, vagy mastectomiára pályázik, az emlőrák természetétől és méretétől függően.

  Kórélettan

  Ductalis carcinoma in situ

  A DCIS utal rosszindulatú duktális sejtekhez, amelyek a mell csatornáiban vannak bezárva és az alapmembránon áttörve invazívvá válnak. Tehát ezeknek az elváltozásoknak nincs metasztatikus potenciáljuk, de invazívvá válhatnak. comedo (8. ábra) típusok. A cribriform, a papilláris és a mikropapilláris valószínűség szerint alacsony minőségű, míg a szilárd és a comedo típus inkább magas vagy közepes minőségű. A kórtani vizsgán a szövettani fokozatot magasnak, közepesnek vagy alacsonynak ítélik meg. A fokozatú hatások a lokális kiújulás kockázatát és az invázió megnövekedett valószínűségét találják a végleges műtéti reszekció során. Alternatív megoldásként az elváltozások fokozatosak vagy nem magas fokúak lehetnek, nekrózissal vagy anélkül.

  5. ábra.

  

  6. ábra.

  

  7. ábra.

  

  8. ábra.

  

  A DCIS elváltozásokat értékelték az invazív emlőrákhoz kapcsolódó gyakori daganatjelzők értékelésére. Ösztrogénreceptor (ER) és progeszteronreceptor (PR) pozitivitást figyeltek meg a daganatok 49-97% -ánál, illetve 40-83% -ánál. A Her2neu-pozitivitást a daganatok körülbelül 40% -ánál figyelték meg. A HER-2 pozitív DCIS-hez társuló tényezők közé tartozik az extenzív DCIS, a III. Fokozatú, az ösztrogén és a progeszteron receptor negatív, a központi nekrózis, a comedo altípus és a menopauza utáni állapot.

  Az in situ elváltozások természetes története fontos a terápia intelligens megközelítésének megtervezése érdekében. Ha a DCIS-t nem műtéti úton kezelik, akkor jelentős az invazív rák kialakulásának kockázata a DCIS területén. Ez ellentétben áll az LCIS-szel, amelynek kockázata az invazív emlőrák kialakulása bármelyik emlőben az idő múlásával. Összefoglalva: az LCIS-t az invazív rák kockázati tényezőjének, míg a DCIS-t az invazív rák előfutárának tekintik.

  A hosszú távon követett, számos vizsgálatban beszámoltak a DCIS természetes kórtörténetéről, amelyet kizárólag kivágással kezeltek sugárzás nélkül. fel. Lagios 79 olyan nőről számolt be, akiknek csak 25 mm-nél kisebb DCIS-je volt, csak nagy kivágással. A 124. havi követés után 16% -os volt a helyi kiújulás aránya, és a kiújulás 50% -a invazív volt. A lokális kiújulás jelentősen változott, 33% -os helyi kiújulás aránya, amikor magas fokú komedonekrózis volt, szemben a 2% -kal a közepes vagy alacsony fokú DCIS-ben.

  A Hetelekidis 59 betegből álló sorozatot jelentett, 95 hónapos követéssel, 10% -os lokális kiújulás 5 év alatt, amelyek 40% -a invazív volt. Az elváltozás mérete volt a legfontosabb tényező a lokális kiújulásban.

  Lobuláris carcinoma in situ

  Az LCIS a terminális csatorna lobularis egységében keletkezik, és pagetoid terjedhet a csatornákba (a Pagetoid terjedés lobuláris sejtek, amelyek a lobulából vezetnek a csatornába), az alapmembrán sértetlen, és a sejtek a lumen több mint felét kitöltik.

  A pleomorf LCIS (PLCIS) az LCIS egyik változata, amelyet nagy magok jellemeznek és kiemelkedő sejtmagok és több mitotikus alak, mint amit a klasszikus LCIS-ben általában látni lehet. A centrális nekrózis hasonló a comedo nekrózishoz in situ ductalis carcinomában. A ductalis carcinoma in situ szövettani hasonlósága zavart okozhat a diagnózisban.

  Nehéz lehet megkülönböztetni a PLCIS-t a DCIS-től a patológiai vizsgálaton. Az E-cadherin immunhisztokémiai foltok negatívak lesznek PLCIS-sel és pozitívak DCIS-sel. Valószínűbb, hogy a mammogram a mikrocalcifikációkat mutatja a PLCIS-hez, mint a klasszikus LCIS-hez (9. ábra).

  9. ábra.

  

  Milyen további laboratóriumi vizsgálatok rendelhetők?

  A kiterjedt laboratóriumi munka nem indokolt A DCIS és az LCIS, mivel nem képesek szisztémás elterjedésre.