Hämorrhagische Pleuraergüsse und Hämothorax

Was jeder Arzt wissen muss:

Durch Thorazentese abgelassene Pleuraflüssigkeit hat gewöhnlich ein blutiges Aussehen. Ein an der Pleuraflüssigkeit durchgeführter Hämatokrit kann die diagnostische Beurteilung des Patienten unterstützen.

Blutige Pleuraflüssigkeit mit einem Hämatokrit oder mehr als oder gleich 50 Prozent des peripheren Bluthämatokrits wird als Hämatokrit bezeichnet Bei Hämodilution kann bei langjährigem Hämothorax ein Hämothorax, jedoch ein niedrigerer Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit von 25-50% beobachtet werden. Die meisten Patienten, die nach einem stumpfen oder durchdringenden Brusttrauma einen Pleuraerguss entwickeln, haben einen Hämothorax.

Wenn der Hämatokrit weniger als 5 Prozent beträgt, verleiht das blutige Erscheinungsbild der Pleuraflüssigkeit normalerweise keinen diagnostischen Wert.

Blutige Pleuraflüssigkeit mit einer Erythrozytenzahl von mehr als 100.000 Zellen / µl wird als hämorrhagischer Erguss bezeichnet. Wenn ein Trauma ausgeschlossen ist, ist das Vorhandensein eines hämorrhagischen Pleuraergusses normalerweise auf Malignität, Lungenembolie mit Infarkt, gutartigen Asbest-Pleuraerguss oder postkardiales Verletzungssyndrom zurückzuführen.

Klassifizierung:

Hämorrhagische Pleuraergüsse und Hämothoraces treten als Folge traumatischer, iatrogener oder nicht traumatischer Ätiologien auf:

Traumatisch:

• stumpfes Eindringen in ein Brusttrauma

Iatrogen:

• Pleuraverfahren (Thorakozentese, Thorakostomieinsertion, Pleurabiopsie)

• Kardiothorakale Chirurgie

• Platzierung der zentralvenösen Linien

• Extra-vaskuläre Migration der zentralvenösen Linie

Nicht traumatisch

• Malignität

• Lungenembolie mit Lungeninfarkt

• Antikoagulanzientherapie

• Blutungsdiathese

• Spontaner Hämopneumothorax

• Aortendissektion oder -ruptur

• Aneurysma-Ruptur oder Dissektion der inneren Brustarterie

• Postkardiales Verletzungssyndrom

• Infektionen wie hämorrhagisches Dengue-Fieber, Lungenentzündung Tuberkulose

• Thoraxendometriose mit katamenialem Hämothorax

• Gefäß- und Bindegewebsanomalien (Ehlers-Danlos Typ 4, Neurofibromatose, erbliche Hämorrhagie Teleangiektasie)

• Exostosen

• Katamenialer Hämothorax

• Extralobare Lungensequestrierung

• Extramedulläre Hämatopoese

• Angeborene Erkrankungen wie Ehlers-Danlos Typ 4, Neurofibromatose, hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie und Bohnenblau Gummi-Nävus-Syndrom

Sind Sie sicher, dass Ihr Patient hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax hat? Was sollten Sie erwarten?

Die Symptome bei Patienten mit hämorrhagischen Pleuraergüssen und Hämothoraces variieren in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Ätiologie der intrapleuralen Blutung und der Akkumulationsrate und dem Volumen des Pleurabluts. Die Symptome der zugrunde liegenden Ätiologie, wie Brustschmerzen bei Patienten mit stumpfem Brusttrauma, dominieren häufig das klinische Erscheinungsbild.

Patienten mit nicht-traumatischen hämorrhagischen Ergüssen weisen normalerweise eine progressive Dyspnoe mit variablem Beginn auf, die von der Krankheit abhängt Akkumulationsrate und das Volumen der Pleuraflüssigkeit. Einige Patienten haben möglicherweise gleichzeitig pleuritische Brustschmerzen.

Patienten mit traumatischen Hämothoraces können schnell 3-4 l Blut im Hämothorax ansammeln, was zu Hypotonie und anderen Anzeichen eines hämorrhagischen Schocks führt, die normalerweise nicht bei Nicht-Hämothorax auftreten. traumatische hämorrhagische Ergüsse. Zu den körperlichen Befunden sowohl von hämorrhagischen Ergüssen als auch von Hämothoraces gehören Mattheit gegenüber Perkussion, verminderte Atemgeräusche und Verschiebung der Luftröhre zur kontralateralen Seite.

Vorhandensein eines Pleuraergusses nach einem Trauma oder eines sich schnell vergrößernden Pleuraergusses nach einem Pleura Das Verfahren deutet auf das Vorhandensein eines Hämothorax hin.

Achtung: Es gibt andere Krankheiten, die hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax imitieren können.

Es sind nur 10.000 Erythrozyten / µl erforderlich, um ein blutiges Erscheinungsbild zu verleihen Pleuraflüssigkeit. Transsudative Ergüsse, die auf eine Herzinsuffizienz zurückzuführen sind, können blutige Ergüsse mit Zellzahlen unterhalb dieses Niveaus aufweisen, die keinen diagnostischen Import bewirken. Daher ist es wichtig festzustellen, dass die Erythrozytenzahl höher als 100.000 Zellen / µl ist, um einen hämorrhagischen Erguss zu diagnostizieren oder um festzustellen, dass der Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit mehr als 50 Prozent des Hämatokrits des peripheren Blutes beträgt, um einen Hämothorax zu diagnostizieren.

Wie und / oder warum entwickelte der Patient hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax?

Gefäßverletzungen, die auf ein durchdringendes und stumpfes Brusttrauma zurückzuführen sind, gelten als der häufigste Mechanismus für die Entwicklung eines Hämothorax. Ungefähr 40 Prozent der Patienten mit einem stumpfen Brusttrauma entwickeln einen Hämothorax.

Iatrogene Ursachen für Gefäßverletzungen treten nach Pleuraverfahren, Lungenbiopsien, Herzoperationen und extra-vaskulärer Migration eines Zentralvenenkatheters auf.

Anwendung einer Antikoagulationstherapie, antifibrinolytische Therapie, und intrinsische Blutungsdiathese erhöhen das inhärente Risiko eines Hämothorax. In ähnlicher Weise erhöhen Gefäß- und Bindegewebsanomalien das Risiko für einen Hämothorax.

Bei welchen Personen besteht das größte Risiko, hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax zu entwickeln?

Personen mit stumpfem / durchdringendem Brusttrauma oder Gefäßverletzung nach Pleuraverfahren, transthorakaler Lungenbiopsie, Pleurabiopsie oder postkardiothorakaler Operation; diejenigen, die eine gerinnungshemmende Therapie anwenden; und diejenigen mit einer Vorgeschichte von bekanntem oder vermutetem Krebs, einer vorherigen Asbestexposition oder einer Vorgeschichte von Blutungsstörungen haben das größte Risiko, hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax zu entwickeln.

Welche Laborstudien sollten Sie bestellen, um die Diagnose und wie sollten Sie die Ergebnisse interpretieren?

Serum:

• CBC mit Thrombozytenzahl

• Grundlegendes Stoffwechselprofil mit Leberfunktionstests

• PT

• INR

• aPTT

Pleuraflüssigkeit:

• pH

• Gesamtprotein

• LDH

• Glukose

• Zellzahl mit Differential

• Hämatokrit

• Zytologie, wenn Bedenken hinsichtlich einer malignen Pleura bestehen

Welche bildgebenden Untersuchungen sind hilfreich, um die Diagnose eines hämorrhagischen Pleuraergusses oder eines Hämothorax zu stellen oder auszuschließen?

Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nützlich, obwohl bei 21 Prozent von p ein kleiner Hämothorax fehlen kann Patienten nach einem Brusttrauma, da mindestens 250 ml Flüssigkeit erforderlich sind, um den costophrenen Winkel in gut durchdrungenen aufrechten Röntgenaufnahmen des Brustkorbs zu beseitigen.

Es wurde berichtet, dass die Brustultraschalluntersuchung eine gute Empfindlichkeit und eine sehr hohe Spezifität aufweist. Ultraschalluntersuchungen können das „Hämatokritzeichen“ aufdecken, wenn sich zelluläre Komponenten eines Ergusses in den abhängigen Regionen eines Pleuraergusses absetzen, was auf einen Hämothorax hindeutet.

Brust-Computertomographie mit Kontrast kann das verletzte Gefäß und das Vorhandensein von Hämatokrit abgrenzen Zeichen. Eine hohe Abschwächung der Pleuraflüssigkeit in der CT-Brust (Hounsfield-Einheit von > 15.6) kann den Hämothorax von Pleuraergüssen und Empyemen mit ausgezeichneter Genauigkeit unterscheiden.

Was nicht Invasive pulmonale diagnostische Studien sind hilfreich, um die Diagnose von hämorrhagischen Pleuraergüssen oder Hämothorax zu stellen oder auszuschließen.

Keine anderen nicht-invasiven Studien als die Brustbildgebung unterstützen die Diagnose von intrapleuralen Blutungen, für deren Bestätigung eine Thorakozentese erforderlich ist / p>

Welche diagnostischen Verfahren sind hilfreich, um die Diagnose eines hämorrhagischen Ergusses oder Hämothorax zu stellen oder auszuschließen?

Obwohl bildgebende Untersuchungen und die klinischen Umstände auf einen hämorrhagischen Erguss hindeuten können oder Hämothorax, Thorakozentese mit Pleurafluidanalyse ist notwendig, um diese Diagnosen zu bestätigen. Wenn die Pleuraflüssigkeitsanalyse blutige Flüssigkeit identifiziert, aber ansonsten keine Ätiologie der intrapleuralen Blutung feststellt, kann eine medizinische Thorakoskopie oder eine videoassistierte chirurgische Thorakoskopie erforderlich sein, um zugrunde liegende Diagnosen wie katamenialen Hämothorax und extramedulläre Hämatopoesen zu erstellen.

Was Pathologie / Zytologie / genetische Studien sind hilfreich, um die Diagnose eines hämorrhagischen Pleuraergusses oder eines Hämothorax zu stellen oder auszuschließen.

Eine mit Pleuraflüssigkeit durchgeführte Zytologie kann das Vorhandensein eines malignen Pleuraergusses bestätigen. Genetische Studien können bei genetisch bedingten Erkrankungen durchgeführt werden, die Patienten für einen Hämothorax prädisponieren.

Wenn Sie entscheiden, dass der Patient hämorrhagische Pleuraergüsse oder Hämothorax hat, wie sollte der Patient behandelt werden?

Die Behandlung der Wahl für einen Hämothorax ist das sofortige Einsetzen eines Thoraxrohrs mit großer Bohrung (Größe 28F bis 36F). Das Einführen des Brustkorbs ermöglicht die vollständige Evakuierung von Blut aus dem Pleuraraum, stoppt die Blutung aus Pleurarissen, ermöglicht die Quantifizierung des Blutungsbetrags, verringert die Häufigkeit nachfolgender Empyeme, da zurückgehaltene Blutprodukte ein gutes Kulturmedium sind, entfernt Pleurablut und verringert das Risiko eines Fibrothorax. Der Thoraxschlauch sollte entfernt werden, sobald die Blutung mit einer Pleuraflüssigkeitsdrainage von weniger als 50 ml über sechs Stunden kontrolliert wird.

Bei massiven Blutungen ist eine sofortige Thorakotomie angezeigt, wie durch eine anfängliche Thoraxschlauchleistung von mehr als 1500 ml oder definiert Fortsetzung der Pleurablutung von mehr als 200 ml / Stunde über mehrere Stunden, Verdacht auf Aorten- oder Herzverletzung, Saugen von Brustwunden oder größere Bronchialluftlecks.

Patienten unter Antikoagulationstherapie sollten behandelt werden, um ihre Koagulopathie zu normalisieren. Andere Blutungsrisikofaktoren sollten ebenfalls umgekehrt werden.

Der erhaltene Hämothorax gefährdet Patienten mit der Entwicklung eines Empyems.Berücksichtigen Sie die Mehrwertsteuer für zurückgehaltene Blutgerinnsel, die zwischen zwei und vier Tagen nach der ersten Verletzung mindestens ein Drittel des Hemithorax einnehmen. Wenn VATS für die Entfernung von zurückgehaltenen Blutgerinnseln nicht ohne weiteres verfügbar ist, kann eine intrapleurale Fibrinolytik in Betracht gezogen werden, wenn sie innerhalb von zehn Tagen nach der Erstverletzung durchgeführt wird Interkostalnerven- und Gefäßverletzung und Pleurarauminfektion), die mit einer Vollnarkose verbundenen Risiken (VATS birgt ein geringeres Risiko für Morbidität und Mortalität als die Thorakotomie, beide erfordern jedoch eine Vollnarkose) und ein erhöhtes Risiko für Pleuraraumblutungen aufgrund einer intrapleuralen Blutung Fibrinolytika.

Die Behandlung von hämorrhagischen Ergüssen hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Pleurablutung ab.

Wie ist die Prognose für Patienten, die auf die empfohlene Weise behandelt werden?

Die vier Hauptkomplikationen eines Hämothorax sind die Folgen von Hypovolämie und hypovolämischem Schock, die Beibehaltung von Blutgerinnseln, Empyem (empirische Antibiotika werden bei der Einstellung eines traumatischen Hämothorax zur Verringerung von Empye verabreicht ma und Lungenentzündung) und Fibrothorax (eine verzögerte Komplikation, die viele Monate nach der Beleidigung mit Dekortikation erfolgreich behandelt werden kann). Das Vorhandensein eines malignen Pleuraergusses hat die schlechteste Langzeitprognose, wenn man andere Ursachen eines blutigen Pleuraergusses berücksichtigt.

Welche anderen Überlegungen gibt es für Patienten mit hämorrhagischen Pleuraergüssen oder Hämothorax?

Genetische Beratung sollte für Personen mit Gefäß- oder Bindegewebsanomalien in Betracht gezogen werden, die sie für die Entwicklung eines Hämothorax prädisponieren.

Was ist der Beweis?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L. „Inzidenz und Management von okkulten Hämothoraces“. Am J Surg. Vol. 192. 2006. S. 722-6. (Diese Studie untersuchte 410 Patienten mit Brusttrauma unter Verwendung von Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und Computertomographie des Brustkorbs auf das Vorhandensein von Hämothorax. Röntgenaufnahme der Brust fehlte in 21 Prozent der Fälle Hämothorax.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G. „Prophylaktische Antibiotika bei Brusttrauma: eine Meta-Analyse von qualitativ hochwertige Studien “. Welt J Surg. vol. 30. 2006. S. 1843-7. (Eine Metaanalyse von prophylaktischen Antibiotika gegen traumabedingten Hämothorax, aus der hervorgeht, dass Antibiotika verabreicht werden sollten; die ideale Dauer der Antibiotikagabe ist jedoch unbekannt.) Brooks, A, Davies, B, Sethhurst , M. „Notfallultraschall bei der akuten Beurteilung von Hämothorax“. Emerg Med J. Vol. 21. 2004. S. 44-46. (In einer kleinen prospektiven Studie von 61 Traumapatenten hat die Sonographie eine Sensitivität von 92% und Spezifität gezeigt von 100% bei der Diagnose von Hämothorax.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O. „Entwicklung eines posttraumatischen Empyems bei Patienten mit erhaltenem Hämothorax: Ergebnisse einer prospektiven, beobachtenden AAST-Studie“ . J Trauma Akutversorgung Surg. vol. 73. 2012. S. 752-757. (Eine multizentrische Studie mit 328 Traumapatienten mit zurückgehaltenem Hämothorax zeigte eine Gesamtinzidenz von Empyemen von 26,8%. Von den Patienten, die nach zurückgehaltenem Hämothorax ein Empyem entwickelten, benötigten 94,3% zusätzliche Eingriffe, wobei viele zwei oder mehr Eingriffe über die anfängliche Einführung des Thorax hinaus erforderten.)

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