Fruchtwasservolumen: Wann und wie werden Maßnahmen ergriffen?

Dr. Ghidini ist Professor an der Georgetown University in Washington, DC, und Direktor des Perinatal Diagnostic Center des Inova Alexandria Hospital in Alexandria, Virginia.

Dr. Schilirò ist Arzt für Geburtshilfe und Gynäkologie an der Universität von Mailand-Bicocca, Monza, Italien.

Dr. Locatelli ist außerordentlicher Professor an der Universität von Mailand-Bicocca, Monza, Italien, und Direktor der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie des Carate-Giussano-Krankenhauses, AO Vimercate-Desio, Italien.

Keiner der Autoren hat einen Konflikt Es ist von Interesse, über den Inhalt dieses Artikels zu berichten.

Die Bewertung des Fruchtwasservolumens (AFV) ist ein wesentlicher Bestandteil der vorgeburtlichen Ultraschallbewertung bei Screening-Untersuchungen, gezielten Anatomieuntersuchungen und Tests zur Beurteilung des fetalen Wohlbefindens -Sein. Anormales AFV wurde mit einem erhöhten Risiko für perinatale Mortalität und mehreren unerwünschten perinatalen Folgen in Verbindung gebracht, einschließlich vorzeitigem Membranbruch (PROM), fetalen Anomalien, abnormalem Geburtsgewicht und erhöhtem Risiko für geburtshilfliche Eingriffe.1

A. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung zeigte Assoziationen zwischen Oligohydramnion, Geburtsgewicht < 10. Perzentil und perinataler Mortalität sowie zwischen Polyhydramnion, Geburtsgewicht > 90. Perzentil. und perinatale Mortalität. Die Vorhersagefähigkeit von AFV allein war jedoch im Allgemeinen schlecht.2

Beurteilung der AFV

Die Ultraschalluntersuchung (U / S) ist die einzige praktische Methode zur Beurteilung der AFV. Bei jeder vorgeburtlichen U / S-Untersuchung sollte eine subjektive Beurteilung des AFV durchgeführt werden. Die Übereinstimmung zwischen Beobachtern und Beobachtern liegt bei 84% bzw. 96 %.3 Die subjektive Bewertung liefert jedoch keinen numerischen Wert, der zum Vergleich von Patienten und zur Verfolgung von AFV-Trends im Zeitverlauf verwendet werden kann. Objektive Maßnahmen sollten angewendet werden, wenn die subjektive Bewertung bei Patienten mit erhöhtem perinatalem Risiko (Tabelle 1) und bei allen im späten dritten Trimester oder nach der Schwangerschaft untersuchten Patienten abnormal ist.

Fruchtwasserindex (AFI) und Single Deepest Pocket (SDP) sind die am häufigsten verwendeten semi-quantitativen Techniken. Farbdoppler-U / S verbessert die diagnostische Genauigkeit von U / S-Schätzungen von AFV.4 nicht. Dies kann jedoch unter Umständen nützlich sein, unter denen die Visualisierung von schnurlosen Flüssigkeitstaschen schwierig ist (z. B. Fettleibigkeit). P. >

Der AFI wird berechnet, indem die Tiefe in Zentimetern von 4 verschiedenen Flüssigkeitstaschen, die keine Schnur oder fetalen Extremitäten enthalten, in 4 Bauchquadranten unter Verwendung des Nabels als Referenzpunkt und mit dem Schallkopf senkrecht zum Boden summiert wird.

SDP bezieht sich auf die vertikale Abmessung der größten Fruchtwassertasche (mit einem horizontalen Maß von mindestens 1 cm), die keine Nabelschnur oder fetalen Extremitäten enthält und im rechten Winkel zur Uteruskontur und senkrecht zum Boden gemessen wird. SDP ist das Kriterium, das im biophysikalischen Profil verwendet wird, um die Angemessenheit von AFV zu dokumentieren.5

Die am häufigsten verwendeten U / S-Diagnosekriterien für AFV-Anomalien sind Polyhydramnion: SDP > 8 cm oder AFI > 25 cm und Oligohydramnion: SDP < 2 cm oder AFI < 5 cm.6

Ultraschallschätzungen des AFV korrelieren schlecht mit direkten Messungen des Fruchtwassers.7 In Tabelle 2 sind die diagnostischen Indizes der AFV-Messung in Bezug auf das mit Farbstoffverdünnung gemessene tatsächliche Volumen (Oligohydramnion definiert als AFV < 500 ml; Polyhydramnion definiert als > 1500 ml).

Die Verwendung von Perzentilen anstelle eines festen Schnitts -offs verbessert die Genauigkeit von AFI bei der Identifizierung von niedrigem oder hohem AFV nicht.8 Tabelle 3 zeigt die häufigsten Fallstricke bei der Bewertung von AFV.

Vorteile und Grenzen von AFI und SDP

Eine Überprüfung, die AFI und SDP vergleicht, hat diese Verwendung ergeben Der AFI führt zu einer Überdiagnose von Oligohydramnion, was zu unnötigen Eingriffen (z. B. Weheninduktion) führt, die häufig zu einer erhöhten Morbidität führen, ohne die perinatalen Ergebnisse zu verbessern.9 Daher kann die SDP-Messung die geeignetere Methode zur Beurteilung des AFV während der fetalen Überwachung in der EU sein Frühzeitige Periode, in der falsch positive Diagnosen zu einer iatrogenen Frühgeburt führen können.

Um die Zuverlässigkeit der Befunde zu verbessern, kann es hilfreich sein, die Messungen bei Vorhandensein abnormaler Werte zu wiederholen. Die Ergebnisse der AFV-Bewertung sollten mit anderen klinischen und U / S-Bewertungen kombiniert werden, um ihre Bedeutung optimal zu interpretieren und die Schwangerschaft zu steuern.

Oligohydramnion

Prävalenz und Ursachen

Die Inzidenz von reduziertem AFV variiert zwischen 0,5% und 5%, abhängig von der Studienpopulation und der Definition von Oligohydramnion. Die Ätiologien variieren je nach Schweregrad und Trimester, in dem Oligohydramnion diagnostiziert wird.

Im ersten Trimester ist Oligohydramnion ein seltener Befund und normalerweise mit einem schlechten Ergebnis verbunden.Zu den Ursachen gehören angeborene Herzanomalien, chromosomale Aneuploidie, Tod des Fötus und Membranbrüche. In diesem Stadium können Oligohydramnion auch auf iatrogene Ursachen (dh Probenahme nach Chorionzotten) zurückzuführen sein oder ihre Ursache kann unbekannt sein.10,11

Oligohydramnion ist ein seltener Befund im zweiten Trimester. Ursachen in diesem Stadium sind angeborene Harnwegsobstruktion (51%), vorzeitiges PROM (34%), Plazentaabbruch, amniochorionische Trennung (7%) sowie frühe und schwere FGR (5%). Die Ursache ist in 3% der Fälle unbekannt.11,12

Im dritten Trimester beträgt die Inzidenz von Oligohydramnion 3% –5% in der späten Frühschwangerschaft und 5% –11% zwischen 40 Wochen und 41,6 Schwangerschaftswochen.13-15 Ursachen in diesen Stadien sind PROM, FGR, Plazentaabbruch, amniochorionische Trennung und fetale Anomalien. In diesem Stadium können Oligohydramnion auch auf iatrogene Ursachen (z. B. ACE-Hemmer oder Prostaglandinsynthase-Hemmer) oder unbekannte Ursachen zurückzuführen sein.12,15

Folgen

Im zweiten Trimester längere Dauer von Oligohydramnion erhöht das Risiko einer Lungenhypoplasie, einer abnormalen Brustwand-Compliance sowie von Deformitäten und Kontrakturen der Gliedmaßen.1

Derzeit erhöht Oligohydramnion das Risiko einer Weheninduktion, das Risiko einer fetalen Herzfrequenz der Kategorie II (FHR). Spuren während der Wehen und Rückgriff auf Kaiserschnitt Lieferung. Die Auswirkung auf das unerwünschte Neugeborenenergebnis ist weniger klar dokumentiert.1,14

Management

Borderline-AFI (5,1 cm – 8 cm)

Es liegen nicht genügend Beweise dafür vor eine Empfehlung für jede Intervention bei Vorhandensein eines Borderline-AFI (5,1 cm bis 8 cm) im dritten Trimester zu begründen. Die sonographische Beurteilung der fetalen Biometrie kann eine Überlegung sein, da FGR mit einer verminderten AFV assoziiert sein kann.2

Es ist üblich, diesen Zustand zu überwachen (z. B. die AFV-Bewertung zweimal pro Woche zu wiederholen), da er sich mit der Zeit verschlechtern kann. Wenn eine nachfolgende AFV-Bewertung normal ist, kann die Überwachung abgebrochen werden.

Oligohydramnion (AFI ≤ 5 cm oder SDP < 2 cm)

Das Ausschließen von fetalen Harnanomalien, FGR und PROM ist wichtig und kann durch Beurteilung der fetalen Anatomie (falls nicht zuvor durchgeführt), Messung der fetalen Biometrie und Durchführung einschlägiger Tests an Vaginalsekreten erfolgen, um PROM zu bestätigen oder auszuschließen (dh schnelle Teststreifen ). Die Art der Beurteilung hängt vom Gestationsalter zum Zeitpunkt der Diagnose von Oligohydramnion ab. Beispielsweise könnte die Visualisierung eines normalen fetalen Harntrakts mit Blase zum Zeitpunkt eines Anatomiescans in der 16. bis 20. Schwangerschaftswoche auf andere Ursachen für Oligohydramnion wie PROM hinweisen, wenn die Diagnose nach 20 Wochen gestellt wird. Wenn die Visualisierung der fetalen Anatomie durch Oligohydramnion behindert wird, kann eine transabdominale Amnioinfusion in Betracht gezogen werden (Tabelle 4).

Oligohydramnion im Zusammenhang mit komorbiden Zuständen

In diesem Fall wird das Management durch den komorbiden Zustand bestimmt .12 Insbesondere:

– Harnanomalien: Wenn die Anomalien nicht mit dem perinatalen Überleben vereinbar sind (z. B. bilaterale Nierenagenese) und die Patientin die Schwangerschaft fortsetzt, sollte eine Überwachung des Fetus vermieden werden. Wenn die Erkrankung mit dem perinatalen Überleben vereinbar ist, kann die Konsultation eines Kinderurologen Aufschluss über den optimalen Zeitpunkt für die Entbindung in Bezug auf die Größe des Fötus und die Art der Anomalie geben. Harnanomalien haben jedoch typischerweise keinen Einfluss auf den Zeitpunkt der Entbindung.

– FGR: Das Vorhandensein von Oligohydramnion ist ein klinisch wichtiger Prädiktor für das Ergebnis, insbesondere in Kombination mit einem geschätzten fetalen Gewicht von weniger als dem dritten Perzentil (P. = .007) .16 Bei klinischer oder sonographischer Beurteilung des geschätzten fetalen Gewichts wurden jedoch falsch negative Ergebnisse gemeldet. Bei unkomplizierten Schwangerschaften wurde bei Feten mit für das Gestationsalter geeigneten U / S-Befunden und isolierten Oligohydramnion (AFI < 5 cm) ein Risiko für ein Geburtsgewicht unter dem 10. Perzentil berichtet .14 Nabelschnur Arteriendoppler wurde vorgeschlagen, um Fälle von Oligohydramnion zu identifizieren, die für ein schlechteres Ergebnis bestimmt sind, unabhängig vom geschätzten Gewicht des Fötus.17,18

– PROM: In Gegenwart von PROM sollte das verbleibende AFV das pränatale Management erst 34 beeinflussen Schwangerschaftswochen, in denen normalerweise eine Entbindung empfohlen wird.19 Eine befürchtete Komplikation der PPROM vor 22 Wochen ist die Lungenhypoplasie, die mit frühen Anhydamnien zusammenhängt.

Isolierte Oligohydramnien

Wenn keine Komorbiditäten vorliegen werden bei einem Fötus gefunden, von dem gezeigt wird, dass er normal wächst. Berücksichtigen Sie das Gestationsalter.

– Frühgeburt: Wie oben erläutert, sollte in der Frühgeburt SDP anstelle von AFI verwendet werden. In den meisten Fällen sollte ein SDP < 2 cm nicht als alleinige Indikation für die Lieferung verwendet werden. Eine Verlängerung der Schwangerschaft unter engmaschiger Überwachung ist eine Option.13 Vollständige und anhaltende Anhydamnien werden häufig als Indikation für eine Entbindung nach 32 bis 34 Wochen angesehen, obwohl keine Studien zur Anleitung des Managements verfügbar sind.

Es kann versucht werden, die Flüssigkeitszufuhr der Mutter zu testen (Kasten), und das AFV kann einige Stunden später erneut bewertet werden. Bei isolierten und persistierenden Oligohydramnion sollte zweimal wöchentlich eine Überwachung des Fetus eingeleitet werden. Die Entbindung kann für nicht beruhigende fetale Tests oder das Erreichen einer Schwangerschaft beschleunigt werden, wenn das mit Oligohydramnion verbundene potenzielle Risiko größer ist als das mit der Entbindung verbundene.

– Zeit und nach der Geburt: Isolierte Oligohydramnion nicht ein ungewöhnlicher Befund. Kohortenstudien haben einen Zusammenhang zwischen Oligohydramnion und höheren Raten der Weheninduktion und des Kaiserschnitts aufgrund einer nicht beruhigenden FHR-Rückverfolgung 20 sowie eines unerwünschten perinatalen Ergebnisses gezeigt.21,14 AFV-Trends im normalen Bereich haben keine prognostische Bedeutung.22 Einige Anbieter veranlassen Oligohydramnion zum Zeitpunkt der Entbindung, um die perinatale Morbidität und Mortalität zu verringern, obwohl die Evidenzqualität gering und der Empfehlungsgrad schwach ist.23 In der Literatur fehlen randomisierte klinische Studien, um zu untersuchen, ob Interventionen resultieren bei verbessertem perinatalem Ergebnis.15 Der Befund eines reduzierten AFV sollte immer mit anderen Prognosefaktoren (einschließlich des Bishop-Scores für den Gebärmutterhals) kombiniert werden, um eine genauere Vorhersage des Ergebnisses zu ermöglichen und das Management zu informieren.2

Polyhydramnios

Prävalenz und Ursachen

Die Prävalenz von Olyhydramnion liegt zwischen 1% und 2% .1,25 Tabelle 5 zeigt die am häufigsten verwendeten Grenzwerte für AFV in Bezug auf den Schweregrad von Polyhyd ramnios.1,25

Idiopathische Polyhydramnion ist am häufigsten mild (55%). Ursachen für Polyhydramnion sind unkontrollierter Diabetes bei Müttern; Fötus oder Geburtsgewicht im Gestationsalter > 90. Perzentil; Bewegungsstörungen (neuromuskuläre Störungen), die das Schlucken von fötalem Fruchtwasser beeinflussen; und Mehrlingsschwangerschaften (am häufigsten im Zusammenhang mit dem Twin-Twin-Transfusionssyndrom, assoziiert mit Oligohydramnion im Co-Twin).

Bestimmte fetale Anomalien (assoziiert oder nicht genetisch bedingt) sind häufiger mit schweren assoziiert Polyhydramnion; Die Kombination von FGR und Polyhydramnion lässt auf eine chromosomale Aneuploidie schließen (dh Trisomie 18 oder 13) .26 Tabelle 6 zeigt die im Zusammenhang mit Polyhydramnion beschriebenen fetalen Anomalien. Die Visualisierung der fetalen Anatomie kann durch das übermäßige Fruchtwasservolumen behindert werden (der Fötus kann weit vom U / S-Schallkopf entfernt sein oder die Bewegungen des Fötus können übermäßig sein). Das Einsetzen der Mutter in einen lateralen Dekubitus oder das Durchführen einer Amnioreduktion kann die U / S-Visualisierung erleichtern (Tabelle 6).

Seltene Zustände, die mit Polyhydramnion verbunden sind, umfassen fetale Anämie und / oder Herzinsuffizienz (z. B. Polyhydramnion mit Hydrops), Plazenta Tumoren (z. B. Chorioangiome) und angeborene Infektionen. Nach der Geburt wird in bis zu 25% der Fälle, die vor der Geburt als idiopathisch eingestuft wurden, eine Anomalie diagnostiziert.29

Folgen

Polyhydramnion ist (zusätzlich) mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Schwangerschaftsergebnisse verbunden zu assoziierten morphologischen Anomalien): mütterlicher Atemkompromiss, vorzeitiges PROM, vorzeitige Entbindung, Präeklampsie („Spiegelsyndrom“), fetale Fehlpräsentation, Makrosomie, Nabelschnurprolaps, Abbruch bei Membranruptur, postpartale Uterusatonie.

Diese Komplikationen erhöhen das Risiko einer Kaiserschnitt-Entbindung und der Aufnahme auf die Intensivstation für Neugeborene.2 Die perinatale Gesamtmortalität bei isolierten Polyhydramnion ist im Vergleich zu Schwangerschaften mit normalem Vorhofflimmern 2- bis 5-fach erhöht.2 Kürzlich wurde berichtet, dass die Rate unerwünschter Ergebnisse niedriger ist Vorhandensein eines erhöhten (> 8 cm) SDP, aber eines normalen AFI (< 25 cm) als wenn beide Messungen abnormal sind. Diese Beobachtung legt nahe diese Diagnose Polyhydra Auf dem AFI basierende Mnios sind genauer.25

Management

Erstbewertung

Führen Sie eine umfassende U / S-Bewertung der fetalen Biometrie durch und suchen Sie nach Anomalien und Anzeichen von fetalen Infektionen (z. B. Splenomegalie, Hepatomegalie, Leber- oder intrakranielle Verkalkungen) oder fetalen Hydrops. Beobachten Sie die Bewegung des Fötus, um neurologische Erkrankungen auszuschließen. Erzielen Sie eine maximale systolische Geschwindigkeit in der mittleren Hirnarterie, um eine fetale Anämie auszuschließen. Untersuchen Sie die Plazenta mit Farb- und Power-Doppler, um plazentare Hämangiome auszuschließen.

Wenn dies nicht durchgeführt wurde, suchen Sie nach Diabetes mellitus, da eine lineare Beziehung zwischen AFI und Geburtsgewichtszentilen in einem schlecht kontrollierten Bereich berichtet wurde Diabetikerpopulation.30

Polyhydramnion in Verbindung mit komorbiden Zuständen

Wenn angeborene Anomalien und / oder FGR festgestellt werden, fordern Sie eine Analyse der fetalen Chromosomen oder Microarray-Tests sowie Tests bei Müttern an, um angeborene Infektionen auszuschließen (dh Cytomegalievirus, Toxoplasmose usw.).

Wenn fetale Hydrops nachgewiesen werden, fordern Sie indirekte Coombs auf, eine Immunätiologie auszuschließen, sowie mütterliche Tests, um angeborene Infektionen auszuschließen.Untersuchen Sie auch Anzeichen von Herzversagen (z. B. Triskuspidalinsuffizienz, Pulsationen in der Nabelvene). Wenn Polyhydramnion mit anderen Zuständen assoziiert ist, basiert das Management auf dem zugrunde liegenden Zustand.

Isolierte Polyhydramnion

Überwachen des Wohlbefindens des Fötus Aufgrund der oben genannten Assoziationen zwischen Polyhydramnion und unerwünschtem geburtshilflichen Ergebnis Einige Experten haben vorgeschlagen, fetale Tests in Gegenwart von Polyhydramnion durchzuführen (z. B. NST wöchentlich bis zur Entbindung) .31 Überprüfen Sie das AFV mindestens alle 2–3 Wochen und die fetale Biometrie alle 4 Wochen.

Ein biophysikalisches Profil ( BPP) kann erforderlich sein, wenn Schwierigkeiten bei der Aufzeichnung von FHR auftreten. Seien Sie vorsichtig bei der Interpretation des BPP-Scores in Gegenwart von Polyhydramnion, da die 2 Punkte für AFV in diesen Fällen nicht unbedingt beruhigend sind. Zum Beispiel kann ein BPP bei Vorhandensein eines hypoxämischen Fetus und bei unkontrolliertem Diabetes bei Müttern bis zu 8/10 (2 Punkte weniger für nicht messbare NST) betragen.

Behandeln Sie schwere und symptomatische Polyhydramnion

Zusätzlich zur Überwachung des Wohlbefindens des Fötus können Maßnahmen zur Reduzierung der Fruchtwassermenge einschließlich Amnioreduktion ergriffen werden (Tabelle 7). Vor 34 Wochen kann dem Eingriff eine prophylaktische mütterliche Verabreichung von Steroiden zur Verbesserung der fetalen Lungenreife vorausgehen (falls das Verfahren zu vorzeitiger Wehen und Entbindung führt oder eine Plazentaunterbrechung auslöst).

Obwohl fetale Lungenreife-Tests dies können Zum Zeitpunkt der Amnioreduktion nach 34 Wochen beurteilt werden, ist ihre Nützlichkeit begrenzt, da der Zeitpunkt der Entbindung hauptsächlich durch die gleichzeitig vorhandenen Anomalien (mit dem möglichen Bedarf an Korrekturoperationen für Neugeborene) und mütterlichen Symptomen beeinflusst wird.

Zeitliche Entbindung

Bei leichten bis mittelschweren Polyhydramnien mit beruhigenden fetalen Tests muss das Standard-Geburtshilfemanagement nicht geändert werden.

Bei schweren Polyhydramnien sollte zum Zeitpunkt des Membranbruchs darauf geachtet werden, Nabelschnur zu vermeiden Prolaps oder Abbruch. Eine Lösung besteht darin, in der Frühgeburt eine Amnioreduktion durchzuführen; Alternativ können die Membranen genadelt werden, um ein allmähliches Verschütten von Flüssigkeit zu ermöglichen, oder sie können bei einer frühen Zervixdilatation aufgebrochen werden, da ein Prolaps einer Schnurschleife mit zunehmender Zervixdilatation häufiger auftritt.

Zusammenfassung

AFV-Anomalien – ob vermindert oder übermäßig – sollten eine Bewertung der zugrunde liegenden Ursachen veranlassen. Der Grad der Beurteilung und mögliche Ursachen hängen von der Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Diagnose, den damit verbundenen U / S-Anomalien und dem Zustand der Mutter ab.

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