Expositionstherapie bei Angststörungen

Ein weiterer Faktor kann sein, dass viele Angehörige der Gesundheitsberufe die Prinzipien der Exposition nicht verstehen oder sogar (normalerweise unbegründete) negative Ansichten über diese Form der Behandlung vertreten. Umfragen unter Psychologen, die Patienten mit PTBS behandeln, zeigen, dass die Mehrheit keine Expositionstherapie anwendet und die meisten glauben, dass eine Expositionstherapie die Symptome wahrscheinlich verschlimmern wird.7,8 Personen mit Traumaanamnese und PTBS bevorzugen jedoch eine Expositionstherapie gegenüber anderen Behandlungen. 9 Darüber hinaus scheint die Expositionstherapie nicht zu einer Verschlimmerung der Symptome oder zum Absetzen der Behandlung zu führen.10 Tatsächlich gibt es zahlreiche Hinweise darauf, dass eine expositionsbasierte Therapie bei Patienten mit PTBS mit verbesserten symptomatischen und funktionellen Ergebnissen verbunden ist.11

Die verfügbare Forschungsliteratur legt nahe, dass eine expositionsbasierte Therapie als Erstbehandlung für eine Vielzahl von Angststörungen angesehen werden sollte. Hier sehen wir uns eine Handvoll der einflussreichsten Studien an, die die Wirksamkeit der Expositionstherapie belegen. Wir diskutieren auch theoretische Mechanismen, praktische Anwendungen und empirische Unterstützung für diese Behandlung und bieten praktische Richtlinien für Kliniker, die Expositionstherapie und empirische Evidenz als Entscheidungshilfe verwenden möchten.

Expositionstherapie ist als jede Behandlung definiert Dies fördert die systematische Konfrontation von gefürchteten Reizen, die äußerlich (z. B. gefürchtete Objekte, Aktivitäten, Situationen) oder innerlich (z. B. gefürchtete Gedanken, körperliche Empfindungen) sein können. Ziel der Expositionstherapie ist es, die ängstliche Reaktion der Person auf den Reiz zu verringern.

Gradierte Exposition gegenüber Überschwemmung

Die meisten Expositionstherapeuten verwenden einen abgestuften Ansatz, bei dem zuerst leicht gefürchtete Reize gezielt werden. gefolgt von stärker gefürchteten Reizen. Dieser Ansatz beinhaltet die Erstellung einer Expositionshierarchie, in der gefürchtete Reize nach ihrer erwarteten Angstreaktion eingestuft werden (Tabelle 1). Traditionell werden Expositionen auf höherer Ebene erst versucht, wenn die Angst des Patienten nach einer Exposition auf niedrigerer Ebene nachlässt. Im Gegensatz dazu haben einige Therapeuten Flooding verwendet, bei dem die schwierigsten Reize von Beginn der Behandlung an angesprochen werden (eine ältere Variante, die implosive Therapie, wird in diesem Artikel nicht behandelt). In der klinischen Praxis scheinen diese Ansätze gleichermaßen wirksam zu sein; Die meisten Patienten und Kliniker wählen jedoch aufgrund des persönlichen Komfortniveaus einen abgestuften Ansatz.12,13

In vivo vs. imaginäre

In vivo-Exposition bezieht sich auf die reale Konfrontation mit gefürchteten Reizen . Manchmal ist eine In-vivo-Exposition nicht möglich (z. B. wäre es für jemanden mit kampfbedingter PTBS sowohl schwierig als auch gefährlich, die Anblicke, Geräusche und Gerüche des Kampfes im wirklichen Leben zu erleben). In solchen Fällen kann eine imaginäre Belichtung eine nützliche Alternative sein. Bei der imaginären Exposition wird der Patient gebeten, sich den gefürchteten Reiz (in diesem Fall ein traumatisches Gedächtnis) anschaulich vorzustellen und zu beschreiben, wobei normalerweise die Gegenwartssprache verwendet wird und Details zu externen (z. B. Sehenswürdigkeiten, Geräuschen, Gerüchen) und internen (z , Gedanken, Emotionen) Hinweise.

In den letzten Jahren wurde die Virtual-Reality-Expositionstherapie (Patienten tauchen in eine virtuelle Welt ein, die es ihnen ermöglicht, sich ihren Ängsten zu stellen) als alternatives Mittel zur imaginären Exposition untersucht Vorläufige Daten deuten darauf hin, dass es sehr effektiv sein kann.14,15 Imaginale Expositionen können auch nützlich sein, um Ängsten vor Worst-Case-Szenarien zu begegnen (z. B. Patienten mit Zwangsstörungen, die sich vorstellen, an einer tödlichen Krankheit zu erkranken, Patienten mit sozialer Phobie die sich vorstellen, dass sie lächerlich gemacht werden), um die Aversivität des Gedankens zu verringern.

Was ist bereits über die Expositionstherapie bei Angststörungen bekannt?

? Expositionstherapie ist definiert als jede Behandlung, die die systematische Konfrontation von gefürchteten Reizen mit dem Ziel fördert, eine ängstliche Reaktion zu reduzieren. Über ein Viertel der Menschen in der US-Bevölkerung wird irgendwann im Laufe ihres Lebens an einer Angststörung leiden, und die verfügbare Forschungsliteratur legt nahe, dass expositionsbasierte Therapien als Erstbehandlung für diese Störungen angesehen werden sollten. Es ist zwar allgemein bekannt, dass expositionsbasierte Therapien wirksame Behandlungen für diese Erkrankungen sind, jedoch wird nur ein kleiner Prozentsatz der Patienten tatsächlich mit diesem Ansatz behandelt.

Welche neuen Informationen enthält dieser Artikel?

? Wir überprüfen die Ergebnisse einer Handvoll der einflussreichsten Studien, die die Wirksamkeit der Expositionstherapie belegen, und verbreiten Informationen über die theoretischen Mechanismen, praktischen Anwendungen und empirischen Unterstützung für diese Behandlung. Darüber hinaus bieten wir praktische Richtlinien für Kliniker, die expositionsbasierte Therapien und empirische Belege als Entscheidungshilfe verwenden möchten.

Welche Auswirkungen hat dies auf die psychiatrische Praxis?

?In der klinischen Praxis werden expositionsbasierte Therapien für Angststörungen nicht ausreichend genutzt, was die Notwendigkeit einer zusätzlichen Verbreitung und Schulung unterstreicht. Wir hoffen, dass die Verbreitung der theoretischen Mechanismen, praktischen Anwendungen und empirischen Unterstützung für expositionsbasierte Therapien in diesem Artikel die Psychiater ermutigen wird, diese Modalität als praktikable und leicht zugängliche Option bei der Behandlung von Angststörungen zu nutzen.

Interne und externe

Belichtungen können auf interne und / oder externe Hinweise abzielen. Zu den Expositionen gegenüber externen Hinweisen gehören ein spinnenphobischer Patient, der mit einer Spinne umgeht, oder ein höhenphobischer Patient, der sich systematisch zunehmenden Höhen in einem Wolkenkratzer nähert. Durch die Exposition gegenüber internen Hinweisen kann ein Patient mit Panikstörung an Ort und Stelle physiologische Empfindungen (z. B. Herzklopfen) verspüren, die ängstliche Reaktionen hervorrufen. Ein Patient mit generalisierter Angststörung (GAD) kann gezielt Sorgengedanken hervorrufen, ein Patient mit PTBS kann dies Wiederholen Sie traumatische Erinnerungen, und ein Patient mit Zwangsstörungen kann absichtlich aufdringliche und aversive Gedanken hervorrufen.

Mit oder ohne Entspannung

Eine der frühesten Variationen der Expositionstherapie war die systematische Desensibilisierung Patienten, die sich einer imaginären Exposition gegenüber gefürchteten Reizen unterziehen und gleichzeitig eine progressive Muskelentspannung erfahren.16 Nachfolgende Demontagestudien haben gezeigt, dass Exposition anstelle von Entspannung der Wirkstoff ist und dass Entspannung die Ergebnisse nicht verbessert.17 Das Hinzufügen von Entspannungsübungen war kontraproduktiv bei einigen Patienten, z. B. bei Patienten mit Panikstörung.18 Aufgrund der offensichtlichen Bedeutung der interozeptiven Exposition (dh des Lernens) Um unangenehme körperliche Empfindungen zu tolerieren, können Entspannungsübungen, die darauf abzielen, diese Empfindungen zu verringern, das Therapieergebnis tatsächlich abschwächen, ähnlich wie die Verwendung von kurz wirkenden Benzodiazepinen nach Bedarf.19

Wirksamkeit von Expositionstherapie

Mehrere Studien haben die Wirksamkeit expositionsbasierter Therapien bei Angststörungen gezeigt. Dieser Befund ist in mehreren veröffentlichten Metaanalysen zusammengefasst.20,21 st22 untersuchte die Auswirkungen einer In-vivo-Exposition in einer Sitzung (das dauert 1 bis 3 Stunden) für Patienten mit spezifischen Phobien. Bei der Nachbehandlung (nach durchschnittlich 4 Jahren) hatten 90% dieser Patienten immer noch eine signifikante Verringerung der Angst, Vermeidung und des Gesamtniveaus der Beeinträchtigung, und 65% hatten keine spezifische Phobie mehr.

Barlow und Kollegen23 untersuchten die Auswirkungen einer interozeptiven Exposition mit Komponenten der kognitiven Umstrukturierung (kognitive Verhaltenstherapie), Imipramin und einer Kombination aus beiden bei Patienten mit Panikstörung. Zunächst schienen alle Behandlungen gleich wirksam zu sein; Nach 6-monatiger Nachbeobachtungszeit behielten 32% der Patienten in der CBT-Gruppe ihre Behandlungsgewinne bei, verglichen mit 20% in der Imipramin-Gruppe und 24% in der kombinierten Behandlungsgruppe.

Foa und Kollegen24 randomisierten Patienten mit Zwangsstörungen, um In-vivo-Exposition und Reaktionsprävention, Clomipramin oder eine Kombination aus beiden zu erhalten. Bei Patienten, die die Studie abgeschlossen hatten, verbesserten sich 86% in der Expositionsgruppe gegenüber einer Maßnahme, die die Häufigkeit und Schwere von Obsessionen und Zwängen untersuchte, verglichen mit 48% in der Clomipramin-Gruppe und 79% in der kombinierten Behandlungsgruppe.

ehrere andere haben auch die Wirksamkeit von expositionsbasierten Behandlungen oder Behandlungskomponenten bei Patienten mit GAD, sozialer Angststörung und PTBS gezeigt. 25-27 Theoretische Mechanismen der Expositionstherapie

Biologisch scheint das Aussterben der Angst durch die N-Methyl-d-Aspartat-Rezeptoraktivität in der basolateralen Amygdala vermittelt zu werden, ein Befund, der zur Verwendung von Neuroplastizitätsverbindungen wie D-Cycloserin zur Erhöhung der Exposition geführt hat.28, 29 Es gibt 4 Haupttheorien, die versuchen, die psychologischen Mechanismen der Expositionstherapie zu erklären: Gewöhnung, Aussterben, emotionale Verarbeitung und Selbstwirksamkeit (Tabelle 2).

Die Gewöhnungstheorie gibt an, dass nach wiederholter Präsentation eines Stimulus , die Antwort auf diese st Der Imulus nimmt ab.30 Beispielsweise kann die anfängliche Exposition gegenüber Meerwasser kalt sein. Im Laufe der Zeit und bei wiederholter Exposition fühlt sich das Wasser jedoch weniger kalt an, wenn sich die Person akklimatisiert. In ähnlicher Weise erfährt der Patient, wenn er wiederholt einem angstauslösenden Reiz in der Expositionstherapie ausgesetzt ist, eine Gewöhnung oder eine natürliche Verringerung der Angstreaktion. Während viele Kliniker darauf abzielen, dass Gewöhnung innerhalb der Sitzung auftritt, haben Forscher herausgefunden, dass optimale Behandlungseffekte während des Zeitraums der Lernkonsolidierung zwischen den Sitzungen auftreten.31,32

Die Extinktionstheorie ergibt sich aus einem klassischen Konditionierungsmodell, in dem die Ein unbedingter Reiz ist eine Situation, ein Ort oder eine Person, die anfänglich Angst verursachte (die bedingungslose Reaktion) – zum Beispiel ein Hundebiss.Durch den Prozess der Reizverallgemeinerung werden Angstreaktionen gelernt (konditionierte Reaktion) und durch andere Reize ausgelöst, beispielsweise durch Hunde, die nicht gefährlich sind (konditionierte Reize). Aufgrund der Abneigung gegen die konditionierte Reaktion sind ängstliche Personen motiviert, die konditionierten Reize zu vermeiden, wodurch das Vermeidungsverhalten sowie die Überzeugung verstärkt werden, dass die Linderung von Angst nur durch Vermeidung erfolgt.33

Es wird an eine Expositionstherapie gedacht schwächen die konditionierte Reaktion durch wiederholte Exposition gegenüber den konditionierten Reizen in Abwesenheit des nicht konditionierten Reizes. Zum Beispiel schwächt die Exposition gegenüber Hunden (konditionierte Reize) ohne gebissen zu werden (Fehlen eines nicht konditionierten Reizes) die Beziehung zwischen den konditionierten Reizen und der Angst vor einer konditionierten Reaktion. Eine Einschränkung der Extinktionstheorie besteht darin, dass die meisten phobischen Patienten kein anfängliches Konditionierungsereignis identifizieren.34

Die Theorie der emotionalen Verarbeitung legt nahe, dass Angst als Netzwerk von Reizen (z. B. soziales Sammeln) und Reaktion im Gedächtnis gespeichert wird ( zB verschwitzte Handflächen) und Bedeutungskomponenten (z. B. „Ich bin nicht gut im Sozialisieren, ich bin ein Versager“). 35 Von ängstlichen Personen wird angenommen, dass sie Reizen fehlerhafte Bedeutungen auf eine Weise zuschreiben, die die Angst vor diesen Reizen erhöht. Es wird angenommen, dass die Exposition gegenüber angstauslösenden Reizen zu einer neuen Art der Informationsverarbeitung und zur Korrektur der fehlerhaften Angststruktur führt.36,37 Beispielsweise können bei Patienten mit sozialer Angststörung soziale Interaktionen als lohnend empfunden werden, selbst wenn die Patienten Sie haben verschwitzte Handflächen und fühlen etwas Angst.

Die Selbstwirksamkeitstheorie konzentriert sich mehr auf die Verbesserung der Fähigkeiten und die Beherrschung einer Situation oder Leistung als auf die direkte Reduzierung einer Angstreaktion.38 Personen mit Angststörungen neigen dazu, ihre Fähigkeiten zu unterschätzenmit Angst fertig werden. Daher beginnen Personen, die in der Lage sind, sich ihrer Angst zu stellen und sie erfolgreich zu tolerieren, ohne sie zu vermeiden oder sich zurückzuziehen, zu erkennen, dass sie fähiger und belastbarer sind, als sie gedacht hatten. Dadurch werden sie eher bereit, sich ihren Ängsten in unterschiedlichen Kontexten zu stellen, wodurch die Behandlungseffekte verallgemeinert werden.

Diese theoretischen Expositionsmechanismen schließen sich nicht gegenseitig aus, und alle können für einen bestimmten Patienten korrekt sein. Bei wiederholter Exposition erfahren die Patienten weniger Angstgefühle (Gewöhnung), lernen neue Assoziationen (Aussterben), fühlen sich zunehmend in der Lage, mit Angst umzugehen (Selbstwirksamkeit) und generieren neue Interpretationen der Bedeutungen zuvor gefürchteter Reize (emotional) Verarbeitung).

Behandlungsrichtlinien

Die Behandlungsrichtlinien für Ärzte, die eine Expositionstherapie anwenden, sind in Tabelle 3 aufgeführt. Der erste Schritt für eine erfolgreiche Expositionstherapie ist die Entwicklung einer Expositionshierarchie. Der Patient und der Kliniker haben so viele externe und interne Reize wie möglich befürchtet und diese dann in der Reihenfolge ihrer Schwierigkeit bewertet. Die gebräuchlichste Rangfolge ist die SUD-Skala (Subjective Units of Discomfort), die jedem Element einen numerischen Wert von 0 bis 100 zuweist.39 (Diese Skala finden Sie online in Wikipedia und unter http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Der nächste Schritt besteht darin, die Exposition schrittweise und systematisch durchzuführen. Die wiederholte Verwendung der SUD-Skala hilft dabei, das Angstniveau des Patienten zu verfolgen, wenn es zunimmt und abnimmt. In der Regel wird ein höherer Gegenstand erst dann versucht, wenn der SUD-Wert des Patienten für einen Gegenstand mit niedrigerem Rang signifikant abnimmt.

Während der Expositionstherapie sollte das Sicherheitsverhalten so weit wie möglich beseitigt werden. Sicherheitsverhalten bezieht sich auf alle unnötigen Maßnahmen, die der Patient ergreift, um sich besser zu fühlen oder befürchtete Katastrophen zu verhindern. Wenn das Kontrollkästchen nicht aktiviert ist, kann das Sicherheitsverhalten den Prozess der Expositionstherapie untergraben, indem dem Patienten eine Regel der bedingten Sicherheit beigebracht wird (z. B. „Die einzige Möglichkeit, während einer Panikattacke sicher zu sein, besteht darin, meine Medikamente bei mir zu haben“) und nicht die Regel der bedingungslosen Sicherheit Sicherheit (z. B. „Panikattacken schaden mir nicht, unabhängig davon, ob ich meine Medikamente trage“).

Kognitive Umstrukturierungen können auch als Ergänzung zur Expositionstherapie eingesetzt werden. Kognitive Umstrukturierung bezieht sich auf das Erkennen und Herausfordern irrationaler, unrealistischer oder schlecht angepasster Überzeugungen. Bei Patienten mit Angststörungen sind 2 der häufigsten fehlerhaften Denkmuster (dh kognitive Verzerrungen) eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit und eine Katastrophe. Eine Überschätzung der Wahrscheinlichkeit bezieht sich auf die Überprognose unwahrscheinlicher Ergebnisse, beispielsweise auf die Annahme, dass ein kommerzieller Flug mit hoher Wahrscheinlichkeit abstürzen wird. Katastrophalisierung bezieht sich auf die Vergrößerung der Folgen aversiver Ergebnisse, beispielsweise auf die Annahme, dass ein Fehler während einer Rede zu einem Leben voller Lächerlichkeit und Ausgrenzung führt. Während der Expositionsübungen hilft der Therapeut dem Patienten, diese kognitiven Verzerrungen zu identifizieren. die Beweise für und gegen die Überzeugungen untersuchen; und neue, realistischere Denkweisen einstudieren.

Schlussfolgerung

Expositionsbasierte Therapien sind für Patienten mit Angststörungen insofern hochwirksam, als die Exposition als evidenzbasierte Erstbehandlung für solche Patienten angesehen werden sollte. In der klinischen Praxis werden diese Behandlungen jedoch nicht ausreichend genutzt, was die Notwendigkeit einer zusätzlichen Verbreitung und Schulung unterstreicht. Wir hoffen, dass diese Informationen Kliniker dazu ermutigen werden, expositionsbasierte Therapien für Angststörungen als praktikable und leicht zugängliche Behandlungsoption zu nutzen.

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