Erhöhtes Hemidiaphragma und Atemnot: Herausforderungen bei der klinisch-radiologischen Integration

Zusammenfassung

Eine einseitige Zwerchfelllähmung wird häufig vermutet, wenn ein Hemidiaphragma auf abnormal erhöhtem Niveau gefunden wird Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs weist eine hohe Empfindlichkeit für Zwerchfelllähmung auf. Ein 67-jähriger Mann wurde dem Krankenhaus mit einer Vorgeschichte von 4 Monaten anstrengender Atemnot vorgestellt, die sich nach einer Pause besserte. Der Patient hatte eine normale Herz- und Atemfunktion. Er hatte auch ein normales Elektrokardiogramm und eine gute systolische Funktion bei der Echokardiographie. Ein Laufbandtest ergab Veränderungen des ST-Segments während der Spitzenübungs- und Erholungsphasen. Im Röntgenbild der Brust zeigte sich, dass sein rechtes Hemidiaphragma signifikant erhöht war. Weitere Untersuchungen wurden durchgeführt, um eine Zwerchfelllähmung auszuschließen, und die Ergebnisse wandten sich überraschend einer völlig anderen Diagnose zu.

© 2018 The Author (s) Herausgegeben von S. Karger AG, Basel

Fallbericht

Ein 67-jähriger Mann stellte sich unserer Ambulanz vor und klagte über Atemnot beim Gehen nach oben, die sich nach einer Pause besserte. Er hatte dies in den letzten 4 Monaten bemerkt. Es wurde festgestellt, dass er 4 Jahre lang an Bluthochdruck litt und eine transurethrale Resektion seiner Prostata wegen Symptomen der unteren Harnwege aufgrund einer gutartigen Prostatahyperplasie hatte. Er war in der Vergangenheit auch wegen einer Leistenbruchoperation am linken und rechten Leisten operiert worden und hatte sich im Alter von 12 Jahren einer Tonsillektomie unterzogen. Er hat noch nie in seinem Leben geraucht. Bei der Untersuchung hatte er ein normales erstes und zweites Herzgeräusch und normale Atemgeräusche. Sein jugularer Venendruck war normal. Er hatte Fettleibigkeit und Gynäkomastie.

Dieser Patient stellte sich uns nach einigen Untersuchungen der vorherigen Einrichtung vor, beispielsweise nach einer routinemäßigen mikroskopischen Untersuchung des Urins, um im Hintergrund seiner gutartigen Prostatahyperplasie nach einer Harnwegsinfektion zu suchen. Die Ergebnisse lagen im Normbereich, mit Ausnahme einer leichten Mikroalbuminurie, die eine frühe Nierenverletzung aufgrund seiner Hypertonie widerspiegelte. Ein Elektrokardiogramm zeigte einen Sinusrhythmus und die Echokardiographie zeigte eine normale linksventrikuläre systolische Funktion mit einer Ejektionsfraktion von 62% ) und die Erholungsphase (Abb. 2). In einem Röntgenbild des Brustkorbs (Ansicht von posteroanterior) stellten wir eine signifikante Erhöhung in der rechten Kuppel seines Zwerchfells fest (Abb. 3). Einseitige Zwerchfellparese ist häufig mit der Feststellung eines erhöhten Hemidiaphragmas in der Röntgenaufnahme des Brustkorbs verbunden, das als die rechte Kuppel des Zwerchfells definiert ist, die > 2 cm höher als das linke Gegenstück oder das linke sitzt Hemidiaphragma sitzt gleich hoch oder höher als sein rechtes Gegenstück. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs hat eine hohe Empfindlichkeit für Zwerchfelllähmung, aber einen niedrigen positiven Vorhersagewert. Die Zwerchfellanhebung hat einige häufige alternative Ursachen wie Morgagni-Hernie, Hiatus-Hernie und eine Lungen- oder Mediastinalmasse und einen subphrenen Abszess.

Zu diesem Zeitpunkt wollten wir diese Alternativen ausschließen, um auch festzustellen, ob ein Zusammenhang zwischen seinen Symptomen und einer möglichen Zwerchfellparese besteht. Wir untersuchten den Patienten zuerst durch Ultraschall (USG) des Abdomens, der keine paradoxe Bewegung im Zwerchfell zeigte, aber keine klaren Strukturen unter der rechten Kuppel des Zwerchfells zeigen konnte, da es voller Gas war.

Dies war ein Punkt, an dem wir eine andere Bildgebungsmodalität benötigten, um unsere diagnostische Unsicherheit zu beheben, und ein Computertomographie-Scan (CT) wurde durchgeführt. Der CT-Scan des Abdomens ergab gasgefüllte Kolonschleifen zwischen dem rechten Hemidiaphragma und der Leber (Abb. 4, 5).

Die erste offensichtliche Zwerchfellparese mit Atemnot führte überraschend zu einer völlig anderen Diagnose. Die Dickdarmschleifen hinter und über der Leber und unter der rechten Kuppel des Zwerchfells wurden als Chilaiditi-Zeichen interpretiert, was natürlich zufällig war, aber die eigentliche Ursache für die Atemnot des Patienten bei ungewohntem Training wurde durch den Laufbandtest definiert Dies zeigte signifikante Veränderungen bei Spitzenbelastung und Erholung.

Bei diesem Patienten wäre die Anhebung seines rechten Hemidiaphragmas unbemerkt geblieben, wenn er nicht unser Internistenteam besucht hätte, das es ursprünglich als Zwerchfelllähmung auf der Brust vermutet hatte Röntgen. Der Patient wurde durch CT-Scan des Abdomens kostenlos ausgewertet, nachdem die USG einen gasgefüllten Bauch aufgedeckt hatte. V.P., einer der Autoren dieses Fallberichts, hatte das Privileg, Hausbesuche beim Patienten durchzuführen, um mehr über sein Leben zu erfahren und mögliche Gründe für seine aktuellen Probleme herauszufinden. V.P. Er lernte seine frühere Arbeit als Chemieingenieur, seine medizinische und chirurgische Vorgeschichte, seine Lebensgeschichte, seine täglichen Aktivitäten, seine Ernährungsgewohnheiten, seine familiären Beziehungen und seine zukünftigen Erwartungen kennen. Die Besuche boten auch die Gelegenheit, seine Bedenken hinsichtlich der aktuellen Diagnose auszuräumen sowie die Prognose der medizinischen Probleme des Patienten und die Bedeutung regelmäßiger Medikamente und körperlicher Betätigung zu erläutern. Obwohl dies ein zufälliger Befund der Untersuchungen war, diente es dazu, andere Bedenken auszuschließen und den Patienten und das anwesende Team zu beruhigen. Der Patient teilte seine Erleichterung mit, als er befürchtete, dass dies eine Ursache für das aktuelle Problem sein könnte.

Diskussion

Chilaiditis Zeichen, ein seltener radiologischer Befund, tritt aufgrund der Koloninterposition zwischen den beiden auf Zwerchfell und Leber. Röntgenologisch ist die Koloninterposition durch Gas unter dem rechten Hemidiaphragma gekennzeichnet. 1910 berichtete der griechische Radiologe Demetrius Chilaiditi erstmals in einer kleinen Fallserie über 3 Patienten, bei denen der Dickdarm zwischen Leber und rechtem Hemidiaphragma lag. Die meisten Patienten mit dieser Erkrankung bleiben während ihres gesamten Lebens asymptomatisch, und die Erkrankung wird häufig zufällig durch Röntgenaufnahmen des Brustkorbs oder CT-Scans des Abdomens festgestellt. Dieser radiologische Befund muss vom Chilaiditi-Syndrom unterschieden werden, das durch das Vorhandensein klinischer Symptome im Zusammenhang mit der hepatodiaphragmatischen Interposition des Dickdarms definiert ist. Die Symptome, die am häufigsten bei Patienten mit Chilaiditi-Syndrom auftreten, sind Magen-Darm-Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Blähungen und Verstopfung), Atemwege (z. B. Atemnot und Stress) und gelegentlich anginaähnliche Brustschmerzen. Das Chilaiditi-Syndrom wird bei älteren Menschen häufiger beobachtet, und Männer sind viermal häufiger betroffen als Frauen. Bedingungen, die den rechten subdiaphragmatischen Raum und die intestinale Hypermobilität vergrößern, veranlassen Patienten, diese Koloninterposition zu entwickeln. An der Entwicklung des Chilaiditi-Zeichens sind mehrere prädisponierende Faktoren beteiligt, die grob in Zwerchfell-, Darm-, Leber- und andere Ursachen unterteilt sind, einschließlich abdominaler Adipositas. Patienten mit Leberzirrhose, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder geistiger Behinderung haben eine erhöhte Prävalenz dieser Erkrankung. Bei dem gegenwärtigen Patienten hat ihn die zentrale Adipositas möglicherweise veranlasst, diese Interposition zu entwickeln.

Pneumoperitoneum und subphrener Abszess sind zwei wichtige Differentialdiagnosen dieses radiologischen Zeichens. Andere Differentialdiagnosen umfassen Darmverschluss, Volvulus und Zwerchfellhernie. Historisch gesehen war das Chilaiditi-Zeichen, auch als Pseudopneumoperitonium bekannt, im Röntgenbild der Brust als echtes Pneumoperitoneum (freie Luft in der Bauchhöhle) falsch interpretiert worden. Ärzte sollten sorgfältig nachforschen, um diesen schwerwiegenden Zustand auszuschließen, da dies zu unnötigen Operationen führen kann. Gasgefüllte Kolonhaustrationen oder normale Plicae Circulares unter dem rechten Zwerchfell können dazu beitragen, das Chilaiditi-Zeichen vom echten Pneumoperitoneum zu unterscheiden. Das Chilaiditi-Zeichen wird anhand von Befunden diagnostiziert, die in einfachen Radiogrammen und CT-Scans beobachtet wurden. Die damit verbundenen radiologischen Befunde sind gekennzeichnet durch eine Anhebung der rechten Kuppel des Zwerchfells über die Leber durch den Darm, eine Ausdehnung des Darms durch Luft und eine Depression des oberen Leberrandes unter die Höhe der linken Kuppel des Zwerchfells. Bei Patienten mit Leberzirrhose muss dieses Zeichen erkannt werden, bevor ein perkutaner transhepatischer Eingriff wie eine Leberbiopsie durchgeführt wird, um eine Darmverletzung zu verhindern. CT-Scans werden empfohlen, um eine genaue Diagnose zu erstellen, wenn dies nicht durch Radiographie oder Ultraschall erreicht werden kann. In diesem Fall wurde zufällig die rechte Zwerchfellhebung auf dem Röntgenbild der Brust festgestellt, ohne dass Anzeichen von Darmgasschatten darunter auftraten.Der anfängliche Verdacht auf Zwerchfellparese führte zu einer anderen Diagnose der abdominalen CT. Dieser Befund macht einen wichtigen Punkt aus, nämlich dass das Chilaiditi-Zeichen nicht immer einen sichtbaren Darmgasschatten auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs aufweisen muss, wie dies bei der CT des Abdomens festgestellt werden kann.

Schlussfolgerungen

Zwerchfelllähmung kann eine Differentialdiagnose für eine erhöhte rechte Kuppel des Zwerchfells sein, aber das Chilaiditi-Zeichen sollte auch berücksichtigt werden, wenn die USG keine positiven Befunde für eine Zwerchfellparese zeigt. Das Chilaiditi-Zeichen muss nicht immer sichtbare Gasschatten auf dem Röntgenbild der Brust aufweisen, da dies bei der CT des Abdomens festgestellt werden kann. Kurzatmigkeit kann auf eine stabile Angina zurückzuführen sein, die möglicherweise nicht auf das Vorhandensein von Chilaiditis Zeichen zurückzuführen ist.

Danksagung

Wir danken Dr. Bhavik Shah für seine erste Überprüfung und Bearbeitung von unser Manuskript.

Ethikerklärung

Der Studienteilnehmer hat eine schriftliche Einverständniserklärung zur Veröffentlichung der Details und Fotos des Falls abgegeben.

Offenlegungserklärung

Die Autoren haben die Richtlinien von Integrative Medicine International zu Interessenerklärungen gelesen und verstanden, und die Autoren erklären keine Interessenkonflikte.

Verfügbarkeit der Daten

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