Dorsaler Hautast des N. ulnaris: eine Bewertung der Anatomie, Verletzungen und Anwendung von Leitungsgeschwindigkeitsstudien in der Diagnose

DORSAL CUTANEOUS BRANCH OF ULNAR NERVE

EINE BEURTEILUNG ÜBER ANATOMIE, VERLETZUNGEN UND ANWENDUNG VON LEITFADEN DER LEITFÄHIGKEIT IN DER DIAGNOSE des dorsalen Hautastes des N. ulnaris werden erneut untersucht und mit Methoden zur Messung seiner Leitungsgeschwindigkeit korreliert, um die Indikationen und Einschränkungen des Verfahrens zu bewerten. Ätiologie und Pathogenese isolierter Läsionen dieses Nervenastes werden diskutiert.

SCHLÜSSELWÖRTER: N. ulnaris dorsale Haut, Anatomie, Nervenleitungsgeschwindigkeit, periphere Neuropathie, Handschellen-Neuropathie, Preislähmung.

Ramo dorsal do nervo ulnar: avaliação sobre a anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de connção para diagnostóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes Die wichtigsten Implikationen sind indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspektos anatômicos clássicos e Recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao método de medida da sua velocidade de connção e discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: Ramo dorsal do nervo ulnar, Anatomie, Velocidade de Condução nervosa, Neuropatia periférica, Neuropatia por algemas, Paralisia após movimentos repetitivos.

Um die Ergebnisse von Leitungsgeschwindigkeitsstudien eines bestimmten Nervs richtig interpretieren zu können, müssen seine Anatomie, das häufigste Gebiet der Innervation, anatomische Varianten und ihre Häufigkeit bekannt sein. In diesem Artikel werden die oben genannten Punkte in Bezug auf den dorsalen Hautast des N. ulnaris (DCU) besprochen.

DCU bietet alle sensorischen Modalitäten des medialen Teils des dorsalen Aspekts der Hand und der dorsalen Oberflächen der proximalen und medialen Phalangen des fünften und vierten Fingers1. Der Rest des Handrückens wird vom oberflächlichen Radialnerv1 innerviert. Die Variabilität in dieser Verteilung wurde dokumentiert2-5. DCU- und oberflächliche Radialnervenleitungsgeschwindigkeiten wurden bei der Untersuchung des detaillierten Innervationsmusters der Finger verwendet, und eine sensorische Karte wurde vorgeschlagen5. Die Akkumulation von Daten zur DCU-Anatomie und zur Innervation des Handrückens ist nützlich, um eine geeignete Probenahmestrategie für die interessierenden Nerven zu entwickeln. Dies muss vor und während des Tests programmiert werden, damit die Ergebnisse bei der Entscheidung zwischen Normalität, anatomischen Varianten und Krankheit helfen können.

Mehrere Autoren6-11 untersuchten die DCU-Elektrophysiologie. Unter diesen schlugen Jabre6 und Kim et al.7 ähnliche Techniken zur Messung der DCU-Leitungsgeschwindigkeit vor. Zwei Veröffentlichungen sind in unserem Land erhältlich12,13. Beide haben Referenzwerte untersucht, aber die verwendeten Techniken waren unterschiedlich.

Wir überprüfen hier die Anatomie der DCU, diskutieren ihr Gebiet der Innervation und anatomischen Landmarken und liefern so theoretische Grundlagen für Studien zur Leitungsgeschwindigkeit. Ursachen und Mechanismen von DCU-Verletzungen werden erneut untersucht und die Anwendung der Leitungsgeschwindigkeit in der Diagnose hervorgehoben.

ANATOMIE UND ELEKTROPHYSIOLOGIE

Der dorsale Hautnerv der Hand14 oder DCU ist einer der terminalen Ramis des N. ulnaris14,15. Ulnare Nervenfasern stammen in den meisten Fällen von der achten Hals- und der ersten Brustwurzel, können jedoch ausschließlich von der achten Halswurzel oder von der siebten und achten Halswurzel gebildet werden14. Nervenfasern gelangen zum Mittelstrang des Plexus brachialis und werden als Nervus ulnaris in der Achselhöhle individualisiert. Im Oberarm steht der N. ulnaris in Beziehung zu den Hauptgefäßen und gibt nur im proximalen Unterarm Äste2,14,16.

Die intraneurale Topographie von Fasern zu verschiedenen Zweigen des N. ulnaris wurde zuerst von Sunderland14 untersucht, der DCU-Fasern von einigen Zentimetern oberhalb der epikondylären Humeruslinie bis zwei Zentimeter unterhalb des ulnaren Styloidprozesses verfolgen konnte. Er beobachtete eine relativ genaue Lokalisierung der DCU-Fasern im Ulnarstamm und betonte deren langen unabhängigen intraneuralen Verlauf bis zum Start als terminaler Ramus. Jabaley et al.16 hatten die gleiche Erfahrung mit eigenen Präparationen. Sie kamen zu dem Schluss, dass „DCU und Ulnarnerv zwei getrennte Nerven sind, die sich innerhalb eines gemeinsamen epineuralen Kanals bewegen und dabei ihre Autonomie behalten“.

Die DCU verlässt den Hauptnerv ulnaris etwa an der Verbindungsstelle des medialen und distalen Drittels des Unterarms gemäß den klassischen Lehrbüchern1,15,17. In seltenen Fällen kann die DCU den Ulnarstamm direkt unterhalb des medialen Humerusepicondylus (Poirier und Charpy, apud Sunderland14) verlassen und einen subkutanen Verlauf haben18.Wie der Hauptnerv ulnaris befindet sich die DCU zwischen dem Ulnaknochen und dem Musculus flexor carpi ulnaris, der von seinem muskulösen Teil bedeckt ist. Die DCU befindet sich auf der Ebene ihrer Sehne postero-medial. Die DCU verlässt den N. ulnaris und durchbohrt die antebrachiale Faszie 4,8 bis 10,0 cm über dem ulnaren Styloid-Prozess 14,16,19 oder einen mittleren Abstand von 8,3 cm (SD = 2,4) vom proximalen Rand der Pisiform Bone20 in posteriorer Richtung. Diese Maßnahmen sind wichtige Referenzen für die Platzierung von Stimulationselektroden.

Die DCU verläuft dann medial und dorsal um den ulnaren Styloid-Prozess und gibt am fünften Mittelhandgelenk (2 cm21 oder 3 cm3 distal des ulnaren Styloid-Prozesses) zwei17,19,22 oder drei1 ab. 15,23 Hauptzweige. Alexandre und Martinon3 sezierten dreißig Hände und fanden beide Arten der Verzweigung im Verhältnis 2: 1 für zwei und drei Rami. Bei Händen mit zwei Hauptästen, lateral und medial, gibt es eine sekundäre Unterteilung im lateralen Ramus3. Diese Daten sind die Begründung für die Position der Aufzeichnungselektroden. Die aktive Elektrode kann entweder entlang des fünften Mittelhandknochens7 oder zwischen dem vierten und fünften Mittelhandknochen 6,9,13 positioniert sein, und die Referenzelektrode ist 3 cm distal 6,7,9,13 angeordnet.

Der Handrücken kann wie im Fall der DCU-Genese24 vollständig vom oberflächlichen Radialnerv18 innerviert werden. Es wurde auch festgestellt, dass DCU in einer von 24 präparierten oberen Extremitäten fehlt20. Alternativ können sich die hinteren oder seitlichen Hautnerven des Unterarms weiter distal als gewöhnlich erstrecken2, wodurch das Standardmuster der Innervation modifiziert wird. Die Variabilität der Innervation der dorsalen Hand kann auch durch kommunizierende Zweige verursacht werden, die entweder ulnar-radial oder ulnar-ulnar sein können. Eine DCU zum radialen Ast im Handrücken ist weniger häufig (3/30) als eine radiale zur DCU (23/30) 3. Eine Anastomose zwischen dem oberflächlichen Radialnerv und der DCU wurde in 1/2620 und 3/20 Händen gefunden25. Ein vollständiges Fehlen einer Anastomose ist ebenfalls möglich, wie 4/30 anatomische Proben zeigen3. Die oben genannten anatomischen Varianten können für eine geringe Amplitude oder ein Fehlen einer Reaktion im Leitungsgeschwindigkeitstest verantwortlich sein und somit für eine falsche physiologische Diagnose prädisponieren10. Eine gepaarte Untersuchung der Leitungsgeschwindigkeit zwischen DCU und oberflächlichem Radialnerv sollte helfen, Fehlinterpretationen zu vermeiden8.

Kaplan19 beschrieb ein eigenartiges Verzweigungsmuster der DCU proximal zu ihrer Teilung im Handrücken und distaler Verbindung mit dem volaren sensorischen Zweig des N. ulnaris. Da der pisiforme Knochen und die Sehneninsertion des Flexor carpi ulnaris sehr nahe an dieser Anastomose liegen, kann bei Frakturen der pisiformen oder bei chirurgischen Eingriffen in der Region eine neurale Verletzung auftreten. Poirier und Charpy hatten eine ähnliche anatomische Anastomose festgestellt. In 1/50 Händen, die von Bonnel und Vila26 anatomisch untersucht wurden, bestand eine Kommunikation zwischen der DCU und dem Ulnar-Palmar-Digital-Nerv des fünften Fingers. Dieser anomale Zweig der DCU wurde als Kaplans Anastomose bezeichnet und kann sich mit der Oberfläche27 oder dem tiefen Rami28 des N. ulnaris verbinden. In 1/25 Händen verließ Kaplans Anastomose die DCU medial und etwa 2,5 Zentimeter proximal des Ulnars Styloid-Prozess, der das Radiokarpalgelenk, den Musculus abductor digiti minimi und das fünfte Karpometakarpalgelenk innerviert28.

DCU-NEUROPATHIE

Eine DCU-Nervenläsion ist ungewöhnlich im Vergleich zu den häufigeren Verletzungen des N. ulnaris am Ellenbogen, in der Nähe des ventralen Handgelenks oder der Handfläche2,29. DCU ist aufgrund seiner oberflächlichen Situation anfällig für Schnittwunden, stumpfe Traumata oder iatrogene Verletzungen. Ein Vergleich zwischen der Häufigkeit der isolierten Neuropathie der DCU und der des oberflächlichen Radialnervs ergab jedoch, dass die DCU relativ besser geschützt ist29.

Eine Neuropathie der DCU wurde erstmals von Stopford30 (1922) bei zwei Patienten als Folge der Kompression durch enge Armbanduhren berichtet. De Wulf und Razemon31 machten auf mögliche Schäden der DCU nach Resektion des distalen Endes der Ulna aufmerksam; Sie fanden 16 DCU-Neuropathien unter 95 Fällen, die aus zwei Serien in der französischen Literatur erhalten wurden.

Spinner2 zeigte, dass schmerzhafte Neurome der DCU nach einer Verletzung des dorsalen Aspekts der Hand auftreten können. Er beobachtete auch, dass der Nerv bei Linkshändern chronisch geschädigt sein kann, wenn sie mit dem Handgelenk in Flexion und dem ulnaren Handrücken gegen eine harte Oberfläche schreiben.

McCarthy und Nalebuff32 fanden bei einem chirurgischen Eingriff einen anomalen Zweig der DCU, ein Beispiel für Kaplans Anastomose. Er passierte medial den pisiformen Knochen und wurde von der Sehne des Flexor carpi ulnaris komprimiert. Es gab chronische Schmerzen und funktionelle Einschränkung der Hand. Die Dekompression dieses Astes hatte ein ausgezeichnetes klinisches Ergebnis.

Lucas33 beschrieb drei Fälle von DCU-Nervenläsionen im Zusammenhang mit zystischer proliferativer Synovitis auf der ulnaren Seite des Handgelenks oder des radio-ulnaren distalen Gelenks.Entzündung und Dehnung der DCU waren die vermuteten pathogenetischen Mechanismen, und eine klinische Verbesserung trat nach Entfernung der beleidigenden Massen auf.

Wertsch34 beschrieb eine Berufsneuropathie, „Preislähmung“, aufgrund einer Kombination aus Beugerposition des Handgelenks und schneller repetitiver Pronation des Unterarms, die vor einem Code-Lesegerät durchgeführt wurde. Unter diesen Umständen wurde die DCU gegen den distalen Ulnaknochen verletzt.

Henderson et al.35 berichteten über die erste isolierte DCU-Neuropathie, die durch Handschellen verursacht wurde. Ähnlich verursachte Läsionen treten häufiger im oberflächlichen Radialnerv auf und können auch den Median- oder den Ulnarnerv betreffen36. Die Verteilung der Läsionen kann auf der rechten und linken Seite desselben Patienten unterschiedlich sein36,37. Eine isolierte Verletzung der DCU in der rechten Hand eines Patienten war mit einer oberflächlichen Radialnervenläsion in der linken Hand verbunden38. In einem anderen Fall traten Verletzungen des oberflächlichen Radialnervs und der DCU in derselben Hand auf8. Es wurde angenommen, dass die DCU-Läsion auf Druck gegen den Ulnaknochen oder den Sehnenbereich des Musculus flexor carpi ulnaris zurückzuführen ist38.

Chiu39 schrieb über eine weitere interessante DCU-Neuropathie bei einem jungen Karate-Auszubildenden. In diesem Fall wurde der digitale Nervus ulnaris dorsalis für den fünften Finger beschädigt, vermutlich durch die Schläge des medialen Aspekts der Hand gegen die für diesen Sport charakteristischen harten Oberflächen.

NÜTZLICHKEIT VON DCU-LEITUNGSGESCHWINDIGKEITSSTUDIEN

Die routinemäßige ulnare Elektroneuromyographie in den meisten Labors umfasst noch keine Studien zur DCU-Nervenleitungsgeschwindigkeit. Diese Art von Studie kann sich jedoch als besonders nützlich bei Patienten erweisen, bei denen eine ausschließliche Verletzung der DCU klinisch vermutet wird. Da die DCU relativ weit von anderen Ulnar Rami entfernt ist, kann sie getrennt vom Nervus ulnaris vom Start bis zu den Endästen beschädigt werden. In diesen Fällen muss die konventionelle ulnare Elektroneuromyographie normal sein.

Bei den Patienten von Henderson et al.35 sowie von Sheean und Morris38 ergab die Untersuchung der Leitungsgeschwindigkeit eine Unerregbarkeit der DCU, d. h. es konnte kein empfindliches Aktionspotential (SAP) in der betroffenen Hand aufgezeichnet werden. Im Gegensatz dazu wurde SAP innerhalb normaler Werte auf der gesunden Seite aufgezeichnet. Fall 2 von Hoffmann et al.8 zeigte eine geringe Amplitude von DCU SAP und keine Reaktion des oberflächlichen Radialnervs. Die Interpretation, dass beide Nerven betroffen waren, war möglich, da die Studie gepaart war.

Bei Patienten mit Pricer-Lähmung34 wurde in der symptomatischen Hand im Vergleich zur asymptomatischen Seite eine verlängerte Latenz und eine Verringerung der Amplitude von DCU SAP um 40% beobachtet. Diese Anomalien verschwanden in einer weiteren Untersuchung nach Neurolyse der DCU.

Bei Läsionen oder Einklemmungen des N. ulnaris im distalen Arm, am Ellenbogen oder im Unterarm können DCU-Fasern ganz oder teilweise verletzt werden2. Daher kann die Untersuchung der Leitungsgeschwindigkeit der DCU eine gute ergänzende Information bei der elektroneuromyographischen Analyse von Ulnarnervparesen liefern. Eine Verringerung der Amplitude oder des Fehlens von DCU SAP kann Hinweise auf den Schweregrad und die intraneurale Topographie des ulnaren axonalen Verlusts geben, solange eine anomale Innervation der Hand durch Stimulation der oberflächlichen radialen 7,9- und muskulokutanen7-Nerven in Betracht gezogen und als unwahrscheinlich angesehen wurde. Umgekehrt weisen SAP-Parameter und Leitungsgeschwindigkeit innerhalb normaler Referenzwerte stark auf die Integrität von DCU-Fasern hin13. Andererseits sollte ein normales SAP, das mit neurophysiologischen Denervierungsmerkmalen im Ulnargebiet assoziiert ist, als partielle Ulnarparese diagnostiziert werden11.

Darüber hinaus können Patienten Symptome und Anzeichen im DCU-Gebiet ausdrücken, die mit einer weiter verbreiteten peripheren Neuropathie verbunden sind, wie sie bei Mononeuropathie-Multiplex oder Polyneuropathien auftritt. Bei diesen Patienten kann die DCU-Leitungsgeschwindigkeit zusammen mit anderen Proben der Nervenleitungsgeschwindigkeit die Diagnose unterstützen. Eine DCU-Biopsie wurde vorgeschlagen und kann auch bei Hanseniasis hilfreich sein40,41.

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