Das lumbale epidurale Blutpflaster: Ein Primer

Kopfschmerzen infolge einer Leckage von Liquor cerebrospinalis (CSF), die entweder auf eine kürzliche Durapunktion oder eine spontane Leckage zurückzuführen sind wurde gut beschrieben. Diese Kopfschmerzen haben typischerweise einen posturalen Charakter, können schwerwiegend sein und mit Übelkeit, Erbrechen, Nackensteifheit und Schwindel verbunden sein. Das autologe epidurale Blutpflaster (EBP) erwies sich erstmals in den 1970er Jahren als wirksam bei der Behandlung dieser Niederdruckkopfschmerzen.1 Seitdem haben mehrere Studien Wirksamkeitsraten zwischen 70 und 90% bei der Behandlung von post- Duralpunktionskopfschmerzen und 52-87% bei der Behandlung der spontanen intrakraniellen Hypotonie.2,3 Derzeit bietet eine bildgesteuerte EBP-Technik einen sicheren und präzisen Ansatz mit dem Ziel einer verbesserten Wirksamkeit, einer besseren Patiententoleranz und eines geringeren Komplikationsrisikos zu nicht bildgesteuerten Techniken sowie zu einer genauen anatomischen Lokalisierung, wenn ein bestimmter Zielort erforderlich ist.

Indikationen

Das Ziel des epiduralen Blutpflasters ist die Behandlung der Symptome. Typischerweise Kopfschmerzen, die auf Liquorlecks jeglicher Ursache zurückzuführen sind. Kopfschmerzen aufgrund eines niedrigen Liquordrucks haben einen stereotypen orthostatischen Charakter mit einer Verschlechterung der aufrechten Position und einer relativen Verbesserung in Rückenlage. Jüngste Lumbalpunktionen (LP) und vermutete spontane intrakranielle Hypotonie (SIH) sind die häufigsten Indikationen für EBP in unserer Einrichtung.

Die berichtete Inzidenz von postduralen Punktionskopfschmerzen (PDPH) beträgt bis zu 40% und tritt normalerweise innerhalb der ersten Tage nach dem Eingriff auf.4 Konservative Behandlungen umfassen Hydratation, Paracetamol, Koffein und begrenzende Aktivität. Während die Kopfschmerzen dazu neigen, innerhalb von Tagen zu verschwinden, wenn sie nicht behandelt werden, werden Fälle von monatelangen Kopfschmerzen gemeldet.1 Es wurden verschiedene Risikofaktoren für PDPH beschrieben, darunter eine größere Nadelgröße, ein Schneidnadeltyp, ein atraumatisches Klopfen und das Nicht-Stylettieren der Wirbelsäulennadel vor dem Entzug.2

In ähnlicher Weise wird angenommen, dass SIH durch ein spontanes oder okkultes Liquorleck verursacht wird, am häufigsten in der Wirbelsäule, wo die Nervenwurzeln aus den Meningen austreten.5 Bei Patienten, bei denen klinisch der Verdacht auf SIH besteht, Die MR-Bildgebung des Gehirns kann die Diagnose unterstützen, indem indirekte Befunde wie diffuse pachymeningeale Verdickung und Verstärkung, schlaffer Hirnstamm, Tonsillenabstieg und Vergrößerung der Hypophyse nachgewiesen werden. Alternativ kann eine dedizierte Wirbelsäulenbildgebung (wie eine stark T2-gewichtete fettgesättigte MRT- oder CT-Myelographie) direkte Hinweise auf ein Liquorleck liefern.6 Ob bei Patienten mit Verdacht auf SIH ein Liquorleck festgestellt wurde oder nicht, wurde ein empirisches epidurales Blutpflaster festgestellt Es hat sich gezeigt, dass es bei > 50% der Patienten, bei denen kein Zielleck gefunden wurde, wirksam bei der Linderung von Kopfschmerzen ist.3 Die vorgeschlagenen Theorien zur Funktionsweise des autologen EPB bei der Behandlung von Liquorlecks sind zweifach: Erstens Es wurde die Hypothese aufgestellt, die Miete in der Dura zu flicken und so eine potenziell dauerhafte Versiegelung bereitzustellen, um weitere Leckagen zu verhindern. Zweitens wird angenommen, dass der im Epiduralraum auf den angrenzenden Thekensack erzeugte Masseneffekt zu einem allgemeinen Anstieg des Liquordrucks führt, der sich intrakraniell übersetzt und die unmittelbare Linderung erklären kann, die die meisten Patienten nach dem Eingriff erfahren.7 Als solche sogar eine vorübergehende Reaktion Das Verfahren kann von diagnostischem Nutzen sein, um die vermutete Diagnose von SIH im Zweifelsfall zu unterstützen.

Patienten-Screening und Kontraindikationen

Eine sorgfältige Überprüfung der Indikation, Patientenanamnese und Laborwerte und eine Bildgebung wird durchgeführt, um die Angemessenheit jedes Verfahrens zu bestimmen. Das Verfahren ist bei Patienten mit aktiver Infektion, Koagulopathie, Allergie gegen verwendete Medikamente, signifikanter Stenose der Wirbelsäule und Schwangerschaft kontraindiziert. Die verfügbare Bildgebung der Wirbelsäule sollte vor dem Eingriff überprüft werden, um mögliche Hindernisse zu ermitteln, insbesondere degenerative Veränderungen, Stenose der Wirbelsäule, abweichende Anatomie und Hinweise auf eine vorherige Operation.

Relevante Anatomie

Der Rücken Der Epiduralraum (Abbildung 1) auf interlaminarer Ebene ist die Zielstelle für die Injektion, direkt tief im Ligamentum Flavum. Relevante anatomische Orientierungspunkte der Lendenwirbel, einschließlich der Komponenten des hinteren Elements, der interlaminaren Räume, der Wirbelsäulenkanalränder und der Bandscheibenräume, müssen vom Bediener identifiziert werden (Abbildung 2). Im Zusammenhang mit Kopfschmerzen nach einer Durapunktion wird das Ausmaß der vorherigen Punktion angestrebt. Bei der Einstellung von SIH ohne identifizierte Leckstelle wird der L2-3-Spiegel zunächst unter der Annahme angestrebt, dass keine anatomischen Hindernisse vorliegen. In seltenen Fällen führen wir eine Thorax- und Zervix-EBP unter CT-Anleitung durch, wenn eine identifizierbare Leckstelle vorhanden ist. Die CT-gesteuerte Technik geht über den Rahmen dieses Artikels hinaus.

Geräte- und Tischvorbereitung

1. Sterilisationslösung und Drapierung.
2. Konservierungsmittelfreies Lokal Narkose.
3. Jodkontrast, zugelassen für die intrathekale Verabreichung (bei versehentlichem Zugang).
4. 22-Gauge-Quincke-Wirbelsäulennadel oder Tuohy-Nadel (typischerweise 3,5 Zoll, obwohl 5- und 7-Zoll). Bei größeren Patienten können Zolllängen erforderlich sein.
5. Kurze sterile Schläuche mit geringem Volumen.
6. Mehrere sterile Spritzen zur Entnahme und Verabreichung von autologem Blut.
7. Krankenschwester zu Entnahme von autologem Blut unter sterilen Bedingungen.

Siehe Abbildung 3.

Technik

Vorbereitung, Lokalisierung und Zugang des Patienten

Der Patient sollte bei der Ankunft einen intravenösen Zugang haben und die Fähigkeit, leicht Blut zu entnehmen, sollte bestätigt werden. Der Patient wird mit über dem Kopf positionierten Armen auf dem Angiographie- / C-Arm-Tisch liegend platziert. Der IV-Arm sollte für den Zugang und verlängert werden Um ein Knicken des Katheters zu verhindern, muss die IV-Stelle auf Sterilität vorbereitet und drapiert werden. Die IV sollte erneut getestet werden, wobei der Patient richtig positioniert ist, um eine angemessene a sicherzustellen Prozess, da die Bauchlage häufig die Zugangsqualität beeinträchtigt und manchmal eine neue IV-Platzierung erfordert.

Die Fluoroskopie wird verwendet, um auf den geeigneten interlaminaren Raum abzuzielen. Bei Patienten mit postduraler Punktion sollte das Niveau der vorherigen LP angestrebt werden. Bei Patienten mit Verdacht auf SIH wählen wir empirisch den L2-L3-Spiegel als anfängliche Zielstelle aus. Der L2-L3-Spiegel ist in der Regel bei einer versehentlichen Durapunktion dem Konus unterlegen, normalerweise weniger betroffen von behinderten degenerativen Veränderungen, und ist ein relativ überlegener Ausgangspunkt, da die meisten Fälle von SIH mit Lecks der oberen Wirbelsäule verbunden sind. Sobald der Zielpegel in der AP-Ansicht identifiziert wurde (4), wird der Bildverstärker (II) in eine linke hintere schräge Position (LPO) gedreht, um den interlaminaren Raum zu „öffnen“ (5). Dies wird als beschrieben Die Ansicht „Flugbahn“ entspricht dem Verlauf und der Flugbahn, der die Wirbelsäulennadel folgen wird. Die Spitze eines Hämostaten oder eines metallischen Zeigers wird verwendet, um die Mitte des interlaminaren Raums auf der Hautoberfläche zu markieren. Die Stelle kann dann präpariert, drapiert und anästhesiert werden.

Die Wirbelsäulennadel sollte parallel zum Röntgenstrahl „im Lauf“ ausgerichtet und unter intermittierender Fluoroskopie langsam durch das subkutane Gewebe in das Paraspinal vorgeschoben werden Muskulatur, aber oberflächlich für das Ligamentum Flavum (Abbildung 6). Das II sollte dann in die kontralaterale Schräge gedreht werden, um die „Tiefen“ -Ansicht zu erhalten (Abbildung 7). Diese Ansicht wird die Position der Nadelspitze und ihre Beziehung zur spinolaminaren Linie unzulässig machen.

Kontrastmittel und grundierte Schläuche können dann für eine Testinjektion unter Durchleuchtung an der Wirbelsäulennadel angebracht werden, um sicherzustellen, dass die Nadel oberflächlich ist das Band (Fig. 8A). Die Nadel kann dann unter Echtzeit-Fluoroskopie mit kontinuierlichem leichtem Druck auf den Kolben vorgeschoben werden. Sobald die Nadel in das Band eingedrungen ist, steigt der Widerstand merklich an und der Kontrastfluss hört auf. Wenn die Nadel das Band in den Epiduralraum durchquert, tritt ein „Widerstandsverlust“ auf, und der Epiduralkontrast wird dann als nicht dispergierendes Oval direkt tief in der spinolaminaren Linie dargestellt (8B). Dies stellt den geeigneten Ort für die autologe Blutverabreichung dar.

Injektion von autologem Blut

Zwischen 3 ml und 5 ml Aliquots von frischem, steril entnommenem, autologem Blut werden zur epiduralen Injektion verwendet. Kleine Aliquots und frisches Blut werden verwendet, um eine Gerinnung zu vermeiden Zu Beginn der Injektion sollte ein schnelles fluoroskopisches Bild erhalten werden, um die Injektion des Restkontrasts in den Schlauch und die Nadel zu visualisieren, um sicherzustellen, dass sich die Nadel nicht bewegt hat. Eine intermittierende Fluoroskopie während der anfänglichen Aliquotinjektion kann dann durchgeführt werden, um den Kontrast zu zeigen hat sich im Epiduralraum verteilt (Abbildung 9). Der Rest der Injektion sollte langsam durchgeführt werden, um Beschwerden des Patienten zu vermeiden. Der Bediener sollte den Patienten während der Verabreichung beurteilen Bei Symptomen von lokalem Schmerz / Druck, Radikulopathie oder Taubheit.

Bei Kopfschmerzen nach einer Durapunktion empfehlen wir ein Ziel von 10 ml bis 15 ml. Bei Patienten mit SIH empfehlen wir zunächst ein Ziel von 20 ml und bei nachfolgenden Begegnungen bis zu 30 ml. Es gibt jedoch eine signifikante Variabilität im tolerierten Blutvolumen; Das endgültige Volumen wird weitgehend vom Komfortniveau des Patienten bestimmt. Wenn der Patient übermäßiges Unbehagen oder übermäßigen Druck verspürt, wird der Vorgang abgebrochen und die injizierte Blutmenge dokumentiert.

Fehlerbehebung

Wenn Bedenken hinsichtlich der intrathekalen Nadelplatzierung bestehen, prüfen Sie, ob der Liquor zurückkehrt oder suchen Sie während der Kontrastmittelgabe nach einem myelografischen Erscheinungsbild: In der Tiefenansicht fallen kleine intrathekale Injektionen zunächst abhängig ab und umreißen den vorderen Thekensack (Abbildung 10). Größere Injektionen umreißen die Nervenwurzeln wie in einem typischen Myelogramm.Wenn das Kontrastmittel schnell verteilt wird, sollte die Nadel in den Epiduralraum zurückgezogen und eine wiederholte Testinjektion durchgeführt werden.

Wenn der Patient während der Verabreichung erhebliche Schmerzen verspürt, kann eine leichte Trendelenburg-Positionierung einige davon ermöglichen das Blut bewegt Cephalade (insbesondere bei Patienten mit höherem Volumen SIH). Dies kann die Verabreichung eines etwas größeren Volumens ermöglichen. Darüber hinaus kann der Bediener die Injektion verlangsamen oder kurze Pausen einlegen, damit die Beschwerden nachlassen.

Manchmal kann es zu Problemen mit der Blutgerinnung in den 5-ml-Spritzen vor der Injektion kommen. In diesem Fall kann der Bediener für den Rest des Verfahrens auf sterile 3-ml-Spritzen umstellen.

Komplikationen

Zu den häufig berichteten Nebenwirkungen und / oder Komplikationen gehören vorübergehende Parästhesien, vorübergehende radikuläre niedrigere – Extremitätsschmerzen, lokale Rückenschmerzen und / oder Druck an der Injektionsstelle (die bis zu 2 Tage anhalten können), Schwindel, Schwindel, Tinnitus und Rebound-intrakranielle Hypertonie. Es wurde auch über ein leichtes Fieber nach der Injektion berichtet. Zwei seltene Komplikationen des epiduralen Blutpflasters sind epiduraler Abszess und Nervenkompression, die zu vorübergehenden oder weniger häufigen dauerhaften neurologischen Schäden führen.1 Es wurde auch eine Unwirksamkeit des Verfahrens zur Lösung der Kopfschmerzen oder nur zu einer teilweisen Reaktion beobachtet. Dies tritt eher bei Patienten mit SIH auf, bei denen keine Zielstelle identifiziert wurde. In dieser Unterklasse von Patienten können wir die EBP ein zweites und manchmal ein drittes Mal innerhalb eines Zeitraums von 2 bis 3 Wochen bei höheren Wirbelkörperwerten wiederholen. Wenn sich die Symptome des Patienten nach diesen zusätzlichen Versuchen nicht ändern, sollten andere Ursachen für Kopfschmerzen und alternative therapeutische Optionen untersucht werden.

Nachsorge

Der Patient sollte angelegt werden Bettruhe für mindestens 1-2 Stunden (optimalerweise 24 Stunden nach dem Eingriff), damit sich die Koagulation und eine Duradichtung entwickeln können. Eine leichte Trendelenburg-Position kann anfänglich dazu beitragen, dass sich die Injektion kranial ausbreitet, was bei der empirischen SIH-Behandlung nützlich sein kann. Es sollten Notfallvorkehrungen getroffen werden, um Fieber, sich verschlimmernde fokale Schmerzen, Blutergüsse / Blutungen, Taubheit oder Schwäche der unteren Extremitäten oder andere Anzeichen einer Kompression der Nabelschnur einzuschließen ein häufig angefordertes, wirksames Verfahren zur Behandlung von Kopfschmerzen aufgrund von Liquorleckagen sein. Wir haben eine detaillierte Technik für den standardmäßigen fluoroskopisch gesteuerten Ansatz vorgestellt, der sich in unserer Patientenpopulation als sicher und wirksam erwiesen hat.

1. Brodsky JB. Epidurales Blutpflaster – Eine sichere und wirksame Behandlung für Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87. Turnbull DK, Shepherd DB. Kopfschmerz nach Duralpunktion: Pathogenese, Prävention und Behandlung. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ, et al. Spontane intrakranielle Hypotonie: Wirksamkeit des radiologischen Targetings im Vergleich zum blinden Blutpflaster. Neurologie. 2011; 76 (13): 1139–1144. Oedit R., van Kooten F., Bakker SL, et al. Wirksamkeit des epiduralen Blutpflasters zur Behandlung von Kopfschmerzen nach Lumbalpunktion BLOPP: eine randomisierte, beobachterblinde, kontrollierte klinische Studie. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
2. Couch JR, Persson J. Behandlung der spontanen intrakraniellen Hypotonie mit epiduralem Blutpflaster: Ist ein komplexer Ansatz notwendig oder besser als ein einfacher? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
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