Zvýšená hemidiafragma a dušnost: Výzvy v klinickoradiologické integraci

Abstrakt

Při podezření na abnormálně zvýšenou hemidiafragmu je často podezření na jednostrannou bránicovou paralýzu rentgen hrudníku. Rentgenografie hrudníku má vysokou citlivost na diafragmatickou obrnu. 67letý muž předvedl nemocnici 4 měsíce trvající námahovou dušnost, která se po odpočinku zlepšila. Pacient měl normální srdeční a respirační fyzickou funkci. Měl také normální elektrokardiogram a dobrou systolickou funkci na echokardiografii. Test na běžeckém pásu odhalil změny segmentu ST během fází špičkového cvičení a zotavení. Na rentgenovém snímku hrudníku bylo prokázáno, že jeho pravá hemidiafragma je významně zvýšena. Bylo provedeno další vyšetřování, aby se vyloučila diafragmatická paralýza, a nálezy překvapivě změnily úplně jinou diagnózu.

© 2018 Autor (y) Publikováno S. Karger AG, Basilej

Kazuistika

67letý muž předvedl naší ambulanci stížnost na dušnost při chůzi po schodech, která se po odpočinku zlepšila. Všiml si toho za poslední 4 měsíce. Bylo zjištěno, že má hypertenzi po dobu 4 let a měl transuretrální resekci prostaty kvůli příznakům dolních močových cest v důsledku benigní hyperplazie prostaty. V minulosti byl také operován na operaci levé a pravé tříselné kýly a ve věku 12 let podstoupil tonzilektomii. V životě nikdy nekouřil. Při vyšetření měl normální první a druhý srdeční zvuk a normální dechové zvuky. Jeho krční žilní tlak byl normální. Měl obezitu a gynekomastii.

Tento pacient nám byl předložen po několika vyšetřeních předchozího zařízení, jako je rutinní mikroskopické vyšetření moči k vyšetření jakékoli infekce močových cest na pozadí jeho benigní hyperplazie prostaty. Výsledky byly v normálním rozmezí, s výjimkou mírné mikroalbuminurie, která odrážela časné poškození ledvin v důsledku jeho hypertenze. Elektrokardiogram ukázal sinusový rytmus a echokardiografie ukázala normální systolickou funkci levé komory s ejekční frakcí 62%.

Další vyšetřování provedené testem na běžeckém pásu ukázalo změny úseku ST v aVL elektrodě během cvičení ve špičce (obr. 1) ) a fáze obnovy (obr. 2). Na rentgenovém snímku hrudníku (posteroanteriorní pohled) jsme si všimli významné výšky v pravé kupoli jeho bránice (obr. 3). Jednostranná bránicová obrna je často spojena s nálezem zvýšené hemidiafragmy na rentgenovém snímku hrudníku, který je definován jako pravá kupole bránice sedící > o 2 cm výše než její levý protějšek nebo levý hemidiaphragm sedí stejně vysoko nebo výše než jeho pravý protějšek. Rentgenografie hrudníku má vysokou citlivost na diafragmatickou obrnu, ale má nízkou pozitivní prediktivní hodnotu. Diafragmatická elevace má některé běžné alternativní příčiny, jako je Morgagniho kýla, hiatální kýla a plicní nebo mediastinální masa a subfrenický absces.

V tomto okamžiku jsme chtěli vyloučit tyto alternativy, abychom také zjistili, zda existuje nějaká souvislost mezi jeho příznaky a možnou bránicovou obrnou. Nejprve jsme pacienta vyhodnotili pomocí ultrazvuku (USG) břicha, který nevykazoval paradoxní pohyb v bránici, ale nebyl schopen ukázat žádné jasné struktury pod pravou kopulí bránice, protože byla plná plynu.

Jednalo se o bod, kdy jsme potřebovali další zobrazovací modalitu k vyřešení naší diagnostické nejistoty a bylo provedeno skenování pomocí počítačové tomografie (CT). CT břicha odhalilo plynem naplněné tlusté smyčky mezi pravou hemidiafragmou a játry (obr. 4, 5).

První zjevná bránicová obrna s dušností překvapivě změnila zcela jinou diagnózu. Tlusté kličky za játry a nad játry a pod pravou kopulí bránice byly interpretovány jako Chilaiditiho znak, který byl, samozřejmě, vedlejší, ale skutečná příčina dušnosti pacienta při nezvyklém cvičení byla definována testem na běžeckém pásu které vykazovaly významné změny při špičkovém cvičení a zotavení.

U tohoto pacienta by elevace pravé hemidiafragmy zůstala bez povšimnutí, kdyby nenavštívil náš internistický tým, který to původně podezíral jako brániční obrnu na hrudi Rentgen. Pacient byl zdarma vyšetřen pomocí CT skenu břicha poté, co USG odhalil břicho naplněné plynem. V.P., jeden z autorů této kazuistiky, měl tu čest provést domácí návštěvy u pacienta, aby lépe porozuměl jeho životu, aby zjistil možné důvody jeho současných problémů. V.P. dozvěděl se o jeho minulé práci chemického inženýra, minulé lékařské a chirurgické historii, životním příběhu, každodenních činnostech, stravovacích návycích, rodinných vztazích a budoucích očekáváních. Návštěvy také nabídly příležitost zabývat se jeho obavami o současnou diagnózu a vysvětlit prognózu zdravotních problémů pacienta a důležitost pravidelné léčby a cvičení. Ačkoli se jednalo o náhodné zjištění vyšetřování, sloužilo k vyloučení dalších obav ak uklidnění pacienta a ošetřujícího týmu. Pacient sdílel svou úlevu, protože se obával, že by to mohlo být zdrojem aktuálního problému.

Diskuse

Chilaiditino znamení, vzácný rentgenový nález, se objevuje v důsledku tlustého střeva mezi bránice a játra. Radiograficky je tračník tlustého střeva charakterizován plynem pod pravou hemidiafragmou. V roce 1910 řecký radiolog Demetrius Chilaiditi poprvé uvedl v malé sérii případů 3 pacienty, kteří měli vložené tlusté střevo mezi játra a pravou hemidiafragmu. Většina pacientů s tímto stavem zůstává po celý život asymptomatická a tento stav je často náhodně detekován na rentgenové snímce hrudníku nebo CT skenu břicha. Tento rentgenový nález je třeba odlišit od Chilaiditiho syndromu, který je definován přítomností klinických příznaků spojených s hepatodiafragmatickou interpozicí tlustého střeva. Příznaky, které se nejčastěji projevují u pacientů s Chilaiditiho syndromem, jsou gastrointestinální (např. Nevolnost, zvracení, bolesti břicha, distenze a zácpa), dýchací potíže (např. Dušnost a úzkost) a občas bolest na hrudi podobná angíně. Chilaiditiho syndrom je častěji pozorován u starších lidí a muži jsou postiženi 4krát častěji než ženy. Podmínky, které zvětšují pravý subdiafragmatický prostor a střevní hypermobilita, předurčují pacienty k rozvoji této internační aktivity. Při vývoji Chilaiditiho znamení se podílelo několik predisponujících faktorů, které lze obecně rozdělit na diafragmatické, intestinální, jaterní a další, včetně břišní obezity. U pacientů s jaterní cirhózou, chronickou obstrukční plicní nemocí nebo mentální retardací je tento výskyt častější. U současného pacienta jej mohla centrální obezita předurčit k rozvoji této interpozice.

Pneumoperitoneum a subfrenický absces jsou dvě důležité diferenciální diagnózy tohoto rentgenového znamení. Mezi další diferenciální diagnózy patří obstrukce střev, volvulus a brániční kýla. Historicky byl znak Chilaiditi, známý také jako pseudopneumoperitonium, nesprávně interpretován na rentgenovém snímku hrudníku jako pravé pneumoperitoneum (volný vzduch v peritoneální dutině). Lékaři by měli pečlivě vyšetřit, aby tento závažný stav vyloučili, protože by to mohlo vést ke zbytečným operacím. Plynem naplněné tlusté střevo nebo normální plicae circulares pod pravou bránicí mohou pomoci rozlišit Chilaiditino znamení od skutečného pneumoperitonea. Chilaiditino znamení je diagnostikováno na základě nálezů pozorovaných na prostých radiogramech a CT. Související rentgenografické nálezy jsou charakterizovány elevací pravé kopule bránice nad játry střevem, distenzí střeva vzduchem a depresí horního okraje jater pod úrovní levé kupole bránice. U pacientů s jaterní cirhózou je rozpoznání tohoto znaku povinné před jakýmkoli perkutánním transhepatickým výkonem, jako je biopsie jater, aby se zabránilo poškození střeva. Pro stanovení přesné diagnózy se doporučuje CT vyšetření, pokud jej nelze dosáhnout rentgenografií nebo ultrazvukem. V tomto případě byla na rentgenovém snímku hrudníku náhodně detekována pravá brániční elevace, aniž by byly pod ní patrné stíny plynného tlustého střeva.Počáteční podezření na diafragmatickou obrnu se změnilo v jinou diagnózu CT břicha. Toto zjištění je důležitým bodem, a to zejména to, že Chilaiditino znamení nemusí vždy mít na rentgenovém hrudníku viditelný stín plynného tlustého střeva, což lze zjistit na CT břicha.

Závěry

Diafragmatická obrna může být diferenciální diagnózou pro zvýšenou pravou kopuli bránice, ale je třeba vzít v úvahu také Chilaiditiho znak, pokud USG nevykazuje žádné pozitivní nálezy na diafragmatickou obrnu. Znamení Chilaiditi nemusí mít vždy na rentgenovém snímku hrudníku viditelné plynové stíny, protože to může být detekováno na CT břicha. Dýchavičnost může být způsobena stabilní anginou pectoris, kterou nelze připsat přítomnosti znamení Chilaiditi.

Poděkování

Děkujeme Dr. Bhavik Shahovi za jeho úvodní kontrolu a editaci náš rukopis.

Etické prohlášení

Subjekt studie dal písemný informovaný souhlas se zveřejněním podrobností a fotografií případu.

Prohlášení o zveřejnění

Autoři si přečetli a porozuměli mezinárodní politice Integrative Medicine týkající se prohlášení o zájmech a autoři prohlašují, že nedojde ke střetu zájmů.

Dostupnost údajů

Jakékoli další požadavky informace lze získat kontaktováním RB, příslušného autora.

Kontakty na autora

Podrobnosti o článku / publikaci

Licence Open Access / Droga / Zřeknutí se odpovědnosti

Tento článek podléhá licenci podle mezinárodní licence Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Používání a distribuce pro komerční účely a jakákoli distribuce upraveného materiálu vyžaduje písemné povolení. Dávkování léků: Autoři a vydavatel vynaložili veškeré úsilí, aby zajistili, že výběr a dávkování léků uvedené v tomto textu budou v souladu s aktuálními doporučeními a praxí v době vydání. Vzhledem k probíhajícímu výzkumu, změnám ve vládních předpisech a neustálému toku informací týkajících se farmakoterapie a lékových reakcí se však čtenáři naléhavě žádá, aby zkontroloval příbalovou informaci každého léku ohledně jakýchkoli změn v indikacích a dávkování a dalších varování a preventivní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nový a / nebo zřídka používaný lék. Zřeknutí se odpovědnosti: Prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze výroky jednotlivých autorů a přispěvatelů, nikoli vydavatelů a editorů. Vzhled reklam nebo odkazů na produkty v publikaci není zárukou, schválením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb ani jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a editor se zříká odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku v důsledku nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.