Vyhodnocení a léčba kalcifické tendinitidy

Problém

Kalcifická tendinitida rotátorové manžety je běžná porucha, která postihuje převážně ženy, obvykle ve věku od 30 do 60 let. Přítomnost depozice vápníku v manžetě rotátoru se značně liší, přičemž zprávy o detekci minerálů rentgenovými snímky jsou až u 20% asymptomatických ramen.

Kalcifikace se obvykle nacházejí v supraspinatu ( > 70%), i když byly hlášeny v ostatních šlachách manžety rotátoru. Kalcifická tendinitida je oboustranná u 10 až 25% pacientů. Neexistuje shoda ohledně její etiologie, ale existují dvě prominentní teorie. Zastánci degenerativní teorie navrhují, aby degenerace šlach způsobená nadužíváním a stárnutím vedla k následné nekróze vláken a dystrofické kalcifikaci.

Teoretici reaktivní kalcifikace tvrdí, že depozice minerálů je aktivně zprostředkovaný proces, který lze rozdělit do tří fází: předkalcifická, kalcifická a postkalcifická. Prekalcifické stádium je charakterizováno fibrokartilaginózní metaplázií predisponovaných tenocytů na chondrocyty v relativně avaskulárních oblastech. Kalcifickou fázi lze dále rozdělit na „formativní“ fázi (depozice vápníku do váčků matrice, které se spojí a vytvoří ložiska kalcifikace), „klidovou fázi“ (ukončení depozice vápníku) a „resorpční fázi“ (fagocytární resorpci minerální usazeniny a zbytky vícejaderných obřích buněk). Nakonec je postkalcifická fáze charakterizována hojením prostřednictvím zrání jizev a nahrazením kolagenu typu III kolagenem typu I s následným přeskupením podélných vláken.

Klinická prezentace

Bolest a výsledné omezení rozsahu pohybu jsou klasické projevující se příznaky. Bolest obvykle vyzařuje do deltového svalu spíše proximálně do krku. Pacient může hlásit zhoršení bolesti v noci s neschopností spát na postižené straně.

Identifikace stadia může být často provedena na základě klinických příznaků. Těžká, akutní bolest je obvykle pozorována v resorpční fázi. Pacienti popíší probuzení s ostrou, bodavou bolestí v rameni, při absenci jakéhokoli podněcujícího traumatu nebo nadměrného užívání.

Patofyziologie za akutní bolestí resorpční fáze může být způsobena dvěma možnými mechanismy. Během této fáze je konzistence vkladů pastovitá a může prasknout do subakromiální burzy a způsobit zánětlivou burzitidu. Je také pravděpodobné, že během resorpční fáze místní edém a cytoproliferace zvyšují tlak v látce šlachy a přímo vyvolávají bolest.

Byly navrženy korelace se systémovými nebo jinými fokálními poruchami, jako je cukrovka nebo adhezivní kapsulitida, ale nikdy vědecky neprokázáno. U pacientů s touto poruchou však bylo pozorováno zvýšení HLA-A1.

Diagnostické zpracování

U pacientů s chronickou kalcifickou tendinitidou může při kontrole dojít k atrofii supra- a infraspinatus . Často lze lokalizovat bod maximální něhy. Pacienti se symptomatickou kalcifickou tendinitidou mají bolesti s rozsahem pohybu ramen. Někteří autoři uvádějí, že si všimli bolestivého oblouku mezi 70 až 110 stupni únosu, který je potenciálně výsledkem nárazu mezi ložiskem minerálu a korakakromiálním vazem. Síla je obvykle zachována, ale kvůli bolesti může být omezena.

Primární zobrazovací modalitou zůstává standardní řada rentgenových snímků ramene, včetně předozadního (AP), Grasheyova, skapulárního-Y a axilárního pohledu. Standardní AP rentgen bude ukazovat depozici vápníku ve šlachě, obvykle 1,5 až 2 cm od vložení šlachy supraspinatus na větší tuberositu (obrázek 1). Rameno lze otočit, aby se optimalizovala vizualizace různých šlach. Minerální usazeniny v supraspinatus lze nejlépe vidět v neutrální rotaci, zatímco infraspinatus a teres minor lze zobrazit ve vnitřní rotaci (obrázek 2).

obrázek 1.

Obrázek 2.

Axilární pohled je užitečný pro vizualizaci depozitů v subscapularis, což je mimořádně vzácné, i když jsou uvedeny. Vklady jsou obvykle během formovací fáze dobře vizualizovány jako homogenní masy s jasně definovanými hranicemi. Během resorpční fáze lze pozorovat určitou fragmentaci hmoty.

Radiografická klasifikace

Bylo navrženo několik radiografických klasifikací, každá s proměnlivou spolehlivostí interobserveru. Obecně se zaměřují na hmotnostní hustotu a na to, jak jasně je vymezena (tj. Ostře načrtnutá oproti poněkud nadýchané a heterogenní). Obecně se léze jeví jako hustá, homogenní a dobře definovaná během formativní nebo chronické fáze (tabulka I).

Během akutní, bolestivé resorpční fáze je léze nepravidelně hustá a není jasně vymezena, s načechraný nebo oblačný vzhled.

Bylo hlášeno, že léze s více zakaleným a průhledným vzhledem měly tendenci mít vyšší výskyt resorpce po vpichování léze. Obyčejné filmy jsou také velmi užitečné pro sledování poruchy.

Dystrofická kalcifikace sekundární k degenerativním změnám (rotátorová manžeta nebo glenohumerální kloub) lze odlišit od kalcifické tendinitidy. První jsou doprovázeny degenerativními změnami a mají tendenci mít více zakřivený vzhled. Nacházejí se blíže k úponu šlachy na kosti.

Kalcifická tendinitida může být také detekována pomocí ultrazvuku (US) (obrázek 3). Role vysokého rozlišení a barevné Dopplerovy ultrasonografie při hodnocení a fázovém stanovení byly dobře popsány. Uvádí se, že USA mohou být citlivější než xray.

Obrázek 3.

Kalcifikace pravděpodobně bude patrný na počítačové tomografii (CT), ale rutinně se nedoporučuje. Lze použít také MRI, ačkoli se obecně nepoužívá pro hodnocení izolované kalcifické tendinitidy. Minerální depozit vykazuje sníženou intenzitu signálu na T1, ačkoli sekvence T2 budou vykazovat zvýšenou intenzitu obklopující lézi z důvodu otoku.

Neoperativní léčba

Počáteční léčba u pacienta se symptomatickým kalcifikátem tendonitida zahrnuje odpočinek, fyzioterapii, NSAID, injekce subakromiálního kortizonu, extrakorporální terapii rázovými vlnami (ESWT) a výplach jehly vedenou ultrazvukem.

Mimotelová terapie rázovými vlnami (ESWT)

Mimotelovou terapii rázovými vlnami (ESWT) lze zvážit po 6 měsících, pokud není pozorováno zlepšení u jiných neoperativních modalit. Radiografický vzhled ložiska by měl odpovídat typu Gartner typu I nebo typu II, protože ložiska typu Gartner typu III mají tendenci mít vyšší míru spontánní remise. Vklady typu II reagují více než vklady typu I. Několik studií uvádí různé výsledky. Ukazuje se, že účinek rozpadu nebo změny konzistence vápníku je odvozen od přímého přenosu energie. Poté dojde k fagocytární resorpci k odstranění ložiska.

Metaanalýza prokázala u této modality 50% úspěšnost. Autoři navrhli, aby před uvažováním o terapii měla být přítomna vrstva o průměru nejméně 10 mm. Kromě mechanického účinku fragmentace depozitu může existovat sekundární analgetický účinek prostřednictvím hyperstimulační analgezie nebo případně prostřednictvím inhibice nebo denervace receptorů bolesti.

Neexistuje jasná shoda ohledně příslušných proměnných souvisejících s léčebným režimem , ačkoli účinnost je ovlivněna celkovou dodanou energií, amplitudou a frekvencí rázových vln a metodou vedení. Pozorované trendy zahrnují lepší rychlost rozpouštění s: vysokoenergetická versus nízkoenergetická a při použití pro jednotlivé kalcifikované usazeniny spíše než pro méně pevné pastovité léze. Jedna studie prokázala, že vyšší energie poskytla lepší rozlišení vkladů, sníženou frekvenci nutných sezení a méně zbytkových kalcifikací nebo opakování bolesti. Lepší výsledky jsou vidět, když je léčba vedena fluoroskopicky nebo když je používána počítačová navigace, místo spoléhání se na zpětnou vazbu od pacienta (tj. Bod maximální citlivosti zjištěný palpací).

Komplikace této léčby mohou zahrnovat tvorbu hematom a lokalizovaná bolest po léčbě. Možné jsou lokální otoky měkkých tkání a kožní eroze. Je možný přechodný kožní erytém, který má však tendenci vymizet během 1–2 dnů. Vyšší dodávka energie je spojena se zvýšenou bolestí po léčbě. Opakování po ESWT bylo hlášeno až o 6,5%. Ve srovnání s jinými způsoby poskytuje ESWT příznivější funkční a bolestivé výsledky než TENS a kobaltové gama paprsky. Byly hlášeny dva případy osteonekrózy po této léčbě, ale konečná příčinnost nebyla jistá.

Terapie jehlami

Bylo hlášeno, že jehla a výplach zvyšují úlevu od akutní bolesti během resorpce. fáze za přítomnosti rentgenových důkazů takových. Vícenásobné perforace léze mohou snížit tlak v látce šlachy.Dále lze provést dvoujehlovou techniku, která usnadňuje výplach a odtok depozitu. Během procedury může být injekčně podán lidokain s následným podáním kortikosteroidu. Kortikosteroidy mohou pomoci zabránit tvorbě subakromiální burzitidy a řešit současnou bolest. V jiných podmínkách rotátorové manžety se doporučuje suché vpichování, aby se podpořilo hojení šlach krvácením a uvolňováním růstových faktorů odvozených z krevních destiček. Předpokládá se, že tato technika může být použita také k urychlení minerální resorpce. Ukázalo se, že ultrazvukové vedení je úspěšné při zajišťování přesné lokalizace jehly během těchto procedur.

Indikace pro chirurgii

Chirurgická léčba by měla být zvážena po 6 měsících, pokud příznaky progredují nebo selhávají zlepšit konzervativní řízení, nebo dříve, pokud jsou významně ovlivněny činnosti každodenního života. Chirurgický zákrok může být také indikován, pokud přetrvávají bolesti i přes výplach vedený ultrazvukem. Odstranění ložiska se obvykle provádí artroskopicky.

Adekvátní evakuace ložiska často vyžaduje řez vláknem šlachy. Zprávy naznačují vyšší výskyt částečných trhlin manžety rotátoru po odstranění usazenin. V závislosti na stavu rotátorové manžety v době operace nebo pokud dojde k poškození iatrogenní manžety, lze šlachu opravit buď ze strany na stranu, nebo pomocí stehových kotev.

Bylo to uvedli, že současná subakromiální dekomprese může snížit pooperační bolest. Pacient by si měl uvědomit, že ke snížení bolesti pravděpodobně dojde během několika měsíců po operaci a že úplná okamžitá úleva od bolesti je nepravděpodobná.

Chirurgická technika

Zařízení :

30stupňový artroskop

Standardní ramenní artroskopický podnos s nástroji

Průchodky na šití

Artroskopický holicí strojek

Artroskopický ovál otřep

Páteřní jehla o rozměru 18

Kotvy na šití

Naše preference jsou pro plážovou židli spíše než pro boční polohu. V naší instituci se běžně podává celková anestézie spolu s interskalenovým nervovým blokem, který se provádí pro pooperační analgezii. Používáme solné zavlažování smíchané s epinefrinem, abychom minimalizovali krvácení. Zařízení pro sekvenční kompresi jsou umístěna na dolních končetinách. Rameno se polohuje pomocí Spider Limb Positioner (Smith a Nephew, TN). Je vytvořen standardní zadní portál následovaný umístěním přímého předního portálu. Diagnostická artroskopie glenohumerálního kloubu se provádí pomocí 30stupňového rozsahu. Artroskop je poté odstraněn ze zadního portálu a vložen do subakromiálního prostoru. Aby se zajistila správná vizualizace šlachy, provádí se bursektomie.

Je-li přímo vidět ložisko vápníku, lze do léze zavést spinální jehlu. Vytlačování pastovitého materiálu z jehly během natahování může být vizualizováno a potvrzuje správné umístění. Častěji má konzistence tendenci být vločkovitá nebo částicová (obrázek 4). Je-li to nutné, lze provést malé řezy v souladu s vlákny šlachy, přičemž je třeba dbát na to, aby se pokud možno nevytvářely řezy v plné tloušťce. Ložisko lze kyretovat opatrně, aby nedošlo k vytvoření mezery ve šlachě. Lze také použít holicí strojek. Naší preferencí je opravit vady vytvořené v předpínací výztuži buď pomocí stehů ze strany na stranu, nebo pomocí kotevních stehů, pokud je vada větší než 50% šířky předpínací výztuže.

Obrázek 4.

Akromioplastiku lze provést, pokud je indikována na základě předoperačních rentgenových snímků nebo intraoperační vizualizace. Někteří autoři uvádějí rutinní provádění akromioplastiky v prostředí akromionů typu II nebo typu III, jak je klasifikuje Bigliani et al.

Lokalizace léze je jedním z nejnáročnějších aspektů tohoto postupu. Bylo popsáno několik technik. Někteří autoři uvádějí vysokou úspěšnost při použití předoperační ultrazvukové lokalizace. Pokud je to tak, lze jako referenční body použít šlachu bicepsu nebo větší tuberositu, spoléhat se na měření provedená z každého orientačního bodu. Osvědčila se také jednoduchá bursoskopie s vpichováním v době operace. Intraoperační fluoroskopie může být také užitečná k lokalizaci depozitů vápníku a potvrzení rozsahu excize.

Chirurg by si měl uvědomit, že celý obsah depozitů vápníku nemusí být přístupný bez ohledu na techniku (tj. Otevřenou nebo artroskopickou) nebo počet řezů provedených ve šlachě (12 – 15% zbytkových vkladů v některých zprávách). Ačkoli někteří uváděli, že přetrvávající bolest koreluje se zbytkovými usazeninami, bylo pozorováno, že lze dosáhnout úplné úlevy od bolesti, aniž by se odstranila celá kalcifická léze.