Původní redaktorka – Rachael Walton-Mouw jako součást Světové fyzioterapeutické sítě pro rehabilitační projekt po amputaci

Hlavní přispěvatelé – Tony Lowe, šejk Abdul Khadir Kim Jackson a Rachael Lowe Amputace dolní končetiny (LEA) v USA, přičemž 60% všech netraumatických LEA se vyskytuje u diabetiků. Z toho je zřejmé, že většina pacientů, které fyzioterapeut uvidí při rehabilitaci po amputaci, má cukrovku. Je důležité si uvědomit, že cukrovka je systémové onemocnění, které negativně ovlivňuje každý systém těla. Fyzioterapeut si musí být vědom potenciálních dopadů diabetu na jejich pacienta, na jejich rehabilitaci a na jejich cíle v oblasti mobility po LEA. Nejen, že fyzioterapeut bude muset podporovat mobilitu, ale musí během tréninku mobility chránit také kontralaterální končetinu pacienta.

U diabetiků je 15krát větší pravděpodobnost, že podstoupí LEA, než u nediabetiků. Diabetici, kteří podstoupili LEA, mají navíc o 55% vyšší riziko úmrtí než nediabetici. Riziko reamputace je vyšší u diabetiků s mírou velké amputace kontralaterální končetiny je 11,6% za 1 rok a 53,3% za 5 let. S ohledem na to má ochrana kontralaterální končetiny diabetické amputované osoby větší význam. Jedna studie zjistila, že u diabetických pacientů došlo k „identifikovatelné a potenciálně stěžejní události, ve většině případů předcházela 69–80% amputací epizoda zahrnující menší trauma, která způsobila poranění kůže“.

Primární cíle rehabilitace po LEA jsou zvýšení mobility, zvýšení nezávislosti a zvýšení potenciálního úspěchu s budoucí protetickou funkcí. Stejně jako u každého pacienta mohou být tyto cíle zvýšení mobility v rozporu s cílem maximalizovat bezpečnost. Při práci s diabetickou amputací je však bezpečnost nanejvýš důležité, protože jsou náchylnější k poranění a selhání tkáně při zvyšování jejich mobility. To spolu s vědomím, že jejich hojení je pomalejší než u nediabetiků, je vystavuje většímu riziku významných pooperačních komplikací.

Bezpečnostní cíle mají dvě hlavní formy:

1. Předcházejte úrazům v důsledku pádů a
2. předcházejte poškození snížením abnormálního namáhání známé tkáně ohrožené (tj. Kontralaterální končetiny).

Budeme podporovat mobilitu a zotavení a zároveň chránit kontralaterální končetinu.

Cukrovka postihuje nejvíce, ne-li všechny tkáně v lidském těle, zejména ovlivňuje buněčnou tkáň endotelu. Předpokládá se, že hyperglykémie je primární příčinou komplikací souvisejících s diabetem. Současný názor je takový, že hyperglykémie způsobuje zvýšenou tvorbu produktů Advanced Glycation End (AGE), které jsou zase patogenetickými mediátory téměř všech diabetických komplikací, obvykle seskupených do mikroangiopatií (nefropatie, retinopatie a neuropatie) a makroangiopatií (kardiovaskulární, cerebrální vaskulární) a onemocnění periferních cév).

VĚKY se tvoří také v kloubním pouzdře a šlachách, což přispívá ke snížení ROM ve svalech a kloubech diabetiků. Tvorba AGE v pojivových tkáních způsobuje zvýšenou tuhost, sníženou poddajnost a sníženou rozšiřitelnost. AGE fungují jako molekulární vodítko kvůli chemické reakci glukózy a proteinů. Tato křížová vazba je nevratná. Poté je bezpodmínečně nutné usilovat o udržení dostupné ROM diabetické amputované osoby na kontralaterální končetině ve snaze zabránit ztrátě pohybu v důsledku tohoto nevratného procesu.

Transfer Training

Při provádění rovného povrchu při přenosu je diabetickému amputovanému riziku vystavení abnormálního napětí na kontralaterální končetině otáčením nebo točením na noze. K tomu dochází, když diabetická amputovaná osoba přemístí svou tělesnou hmotnost přes nohu neporušené končetiny, když je zasazena na zem. Pokud osoba po amputaci během přestavování nohu neupraví ani nepřemístí, je napětí z přenosu absorbováno v tkáni nohy. Tyto rotační a smykové síly mohou způsobit mikrotrauma tkáně nohy. Diabetická amputovaná osoba si není vědoma tohoto zvýšeného stresu nebo potenciálního poškození, protože často dochází ke snížení ochranného pocitu na neporušené noze.

Aby k tomu nedocházelo, měl by PT naučit diabetického pacienta, aby se během přenosu pohyboval pomalu a aby se jeho tělesná hmotnost pohybovala v menších krocích. Je důležité, aby při každém přírůstku změnily polohu nohy, aby se přizpůsobily pohybu svého těla. Deficity funkční síly v horních končetinách diabetické amputace mohou také ovlivnit jejich schopnost pohybovat se v menších krocích na přenášející povrch. Proto je důležité, aby PT posoudil a řešil jakoukoli slabost UE, aby pomohl této technice přenosu být úspěšná.

Trénink chůze

Chůze je pro diabetika po amputaci nejnebezpečnější činností. Přestože pády jsou pro diabetika po amputaci významným nebezpečím; existuje však také často přehlížené nebezpečí poškození tkáně na kontralaterální končetině. Jednostranná chůze, dokonce is pomocným zařízením, klade větší nároky na neporušenou končetinu. Během tréninku chůze s diabetickou amputací si musí být fyzikální terapeut vědom potenciálu abnormálních napětí na intaktní končetině a zasáhnout, aby tyto stresy zmírnil. Opět je důležité si uvědomit, že tkáň diabetické amputované osoby je méně odolná a méně schopná tolerovat tento stres.

To, jak diabetik zvedne nohu ze země, aby zahájil švih, a to, jak dopadne na nohu při počátečním kontaktu, ovlivňuje množství napětí působících na kontralaterální nohu během chůze. Při počátečním kontaktu nebo při přistání nohy neporušené končetiny často dochází k neobvykle vysokému namáhání. Pokud je přistání kroku neporušené končetiny tvrdé a razantní, na nohu bude působit zvýšená smyková síla. Sledujte, zda diabetik po amputaci provádí skokovou akci, aby se jeho noha dostala dopředu a způsobila tvrdé a nekontrolované přistání. K tomu dochází, pokud nejsou dostatečně silné, aby účinně zvedly svou tělesnou hmotnost pomocí svých UE na pomocné zařízení.

Jako intervence před chůzí by měl PT posoudit, zda je diabetik po amputaci schopen účinně zvednout svou tělesnou hmotnost horními končetinami na pomocné zařízení. Pokud ne, mělo by být posílení UE začleněno do plánu léčby. V této fázi před chůzí může PT tuto příležitost využít k výuce nebo tréninku diabetické amputace, jak efektivně a bezpečně šlápnout s měkkým přistáním. Možná jim bude třeba ukázat techniku zvedání tělesné hmotnosti na pomocné zařízení a pomalé snižování hmotnosti na neporušenou končetinu. Tato technika snižuje náraz a také snižuje smykovou sílu, ke které dochází při náhlém zastavení hybnosti nohy při kontaktu s podlahou.

Během všech tréninků chůze, bez ohledu na použité pomocné zařízení, musí PT zajistit, aby byl pacient schopen s každým krokem mít kontrolované a měkké přistání. V každém okamžiku je pacient příliš unavený nebo slabý, aby toho dosáhl, musí mu být umožněno odpočívat. Je bezpodmínečně nutné, aby cíl vzdálenosti chůze nepřekonal cíl kontralaterální ochrany končetin. Pokud je problémem vytrvalost, musí to také řešit rehabilitační tým.

Prevence pádu

Pády po amputaci jsou vysoké. To je vlastní změněné mechanice chůze, protože dochází ke ztrátě bipedální chůze a fázi postoje dvou končetin. I při chůzi podporované pomocným zařízením dochází ke ztrátě času postoje dvojí končetiny. V určitém okamžiku cyklu chůze bude také období omezené podpory BUE, což způsobí zvýšenou závislost na neporušené končetině, aby bylo možné bezpečně a účinně držet tělo ve vzpřímené poloze. Bezpečná, jednostranná chůze s pomocným zařízením vyžaduje efektivní propriocepci, ROM a sílu kontralaterální končetiny, které jsou u diabetické amputované osoby pravděpodobně ohroženy.

Při rozhodování o tom, jaké pomocné zařízení se při chůzi použije, musí jít mnoho faktorů. Zatímco u nediabetické osoby po amputaci se PT může rozhodnout používat berle pro trénink chůze kvůli zvýšené snadnosti a efektivitě chůze; použití berlí pro diabetické osoby po amputaci je může vystavit zvýšenému riziku pádu a poranění neporušené končetiny. Při výběru pomocného zařízení, které se má použít, musí převládat bezpečnost.

Standardní chodítko versus chodící chodítko

Jeden se může rozhodnout použít spíše standardní chodítko než pohyblivé chodítko kvůli zvýšené stabilitě samotného chodítka. To může být dobrá volba pro diabetického amputovaného, který má omezenou schopnost chodit na vzdálenosti do domácnosti (> 10 metrů) a potřebuje, aby byl chodec při provádění techniky zvedání pro chůzi velmi stabilní ( umožnit měkké, kontrolované přistání při počátečním kontaktu). Je však třeba vzít v úvahu zdvihací pohyb chodítka a potenciál posunutí hmotnosti dozadu. Schopnost udržovat chodítko v kontaktu se zemí může ve skutečnosti zvýšit bezpečnost diabetické amputované osoby během chůze. Rovněž použití standardního nebo „zvedacího“ chodítka fyzicky zatěžuje amputovanou osobu, což může omezit její užitečnost.

Walker versus berle

Účinné a bezpečné používání berlí vyžaduje dobrou jednostrannou rovnováhu; proto musí mít diabetik po amputaci dobrou rovnováhu, žádné ztráty smyslového vnímání nebo deficity síly v neporušené končetině, aby byl úspěšný – a aby mu nehrozilo riziko pádu.

Spolu se známým zvýšeným rizikem pádu po LEA a zvýšeným potenciálem ztráty rovnováhy na intaktní končetině musí PT také zvážit, jak může diabetický amputovaný člověk spadnout.U berlí lidé pravděpodobně ztratí rovnováhu spíše dopředu nebo dozadu než ze strany na stranu. Pokud ztratí rovnováhu, obvykle se natáhnou nohou „fáze švihu“, aby se vyrovnali. Pro transtibiální amputaci je zbytková končetina často končetinou, se kterou se natahují – což způsobuje pád na distální konec jejich zbytkové končetiny. Je zajímavé si povšimnout, že když pacient po amputaci na břiše spadne s berlemi, má sklon ohýbat nebo zastrčit svou zbytkovou končetinu, což má dopad na jejich kyčel nebo hýždě, ale ne často na distální konec jejich zbytkové končetiny. Proto chodítko nejen poskytuje diabetické amputaci stabilnější základnu pro chůzi a snižuje riziko pádu, ale také snižuje riziko přímého poranění rezidua, pokud by došlo k pádu.