Těhotné ženy, o jednu méně věcí si musíte dělat starosti

Nebyl to skvělý rok pro Tylenol nebo acetaminofen. Příběh ve veřejnoprávním rozhlasovém pořadu „This American Life“ v září zdůraznil nebezpečí, včetně úmrtí, při požití dokonce o něco vyšší dávky drogy, než bylo doporučeno. Řada soudních sporů tvrdila, že tvůrce společnosti Tylenol, Johnson & Johnson, dostatečně varoval lidi před riziky poškození jater spojenými s jeho používáním. Nové lahve Extra Strength Tylenol mají nyní na víčku jasně červené varovné štítky.

Uprostřed toho všeho , za posledních šest měsíců se objevily dvě nové studie, které zmiňují rizika acetaminofenu pro těhotné ženy a dlouhodobé důsledky pro jejich děti. Jedna studie v Mezinárodním věstníku epidemiologie uvádí, že u dětí narozených matkám, které během těhotenství užívaly acetaminofen, byla větší pravděpodobnost problémy s chováním a pomalý vývoj motoriky ve věku 3 let. Druhá studie, v JAMA Pediatrics, citovala zvýšené riziko poruchy pozornosti s hyperaktivitou neboli ADHD ve věku 7 let. A účinky se zdály být velké: 40 procentní nárůst například hlavní diagnóza problémů s chováním.

Říci, že tyto efekty byly překvapivé, je podhodnocení. Po celá léta se ženám říkalo, že jediným bezpečným lékem proti bolesti během těhotenství je Tylenol. Přehledový článek z roku 2010 v publikaci Reprodukční toxikologie shrnul studie zahrnující stovky tisíc žen a dospěl k závěru, že u jednosložkového acetaminofenu neexistuje zvýšené riziko vrozených vad. Na základě amerického systému hodnocení potravin a léčiv pro drogy v těhotenství je Tylenol bezpečnější než ibuprofen a mnohem bezpečnější než aspirin. A ženy v těchto dvou nových studiích nebyly předávkovány Tylenolem. Berli to jen podle pokynů.

Ve zprávách médií odborníci varovali před nadměrnou interpretací; „Je zapotřebí více dat.“ Byl to běžný refrén. Ale pro jednotlivou ženu musí být rozhodnutí o tom, zda vzít Tylenol nebo ne, učiněno nyní, ne za dalších pět let, kdy bude k dispozici více dat. To znamená, že je zásadní zjistit co jsme se ve skutečnosti naučili z údajů v těchto dvou studiích.

Obě proběhly dobře, ne-li perfektně. První studie týkající se chování a motorického vývoje u dětí ve věku 3 let používala „sourozence kontrolovanou“ přiblížení s asi 2900 sourozeneckými páry. V zásadě vědci srovnávali dvě děti stejného pohlaví, narozené stejné matce, s různou expozicí acetaminofenu v těhotenství. (Výhodou studia sourozenců je, že se vědci nemusí přizpůsobovat rasovým, socioekonomickým, vzdělávacím nebo jiným rozdílům mezi matkami.) Tato studie zjistila, že expozice Tylenolu zvýšila riziko špatného motorického vývoje, problémů s chováním a jazykových prodlev. Tyto účinky byly nejvýraznější u dětí žen, které během těhotenství užívaly Tylenol po dobu 28 dní nebo déle.

Druhá studie týkající se ADHD a problémů s chováním ve věku 7 let měla mnohem větší velikost vzorku – asi 64 000 dětí – ačkoli autoři to mezi sourozenci neporovnávali. Tato studie je přesvědčivá tím, že se vědci nespoléhali na zprávy rodičů o problémech s chováním; propojili svá data s nemocničními diagnózami a výplně receptů na léčbu ADHD. Opět zjistili, že expozice acetaminofenu zvýšila pravděpodobnost diagnózy i předpisu a větší expozice šance ještě zvýšila. Na základě odhadů vědců jakékoli vystavení účinkům acetaminofenu zvyšuje riziko předpisu ADHD o 30 procent.

Nešťastným aspektem způsobu, jakým tyto studie uvádějí jejich výsledky, je, že je velmi obtížné pochopit skutečné velikosti efektu z čísel nadpisů. Například 30% zvýšení rizika na výchozí hodnotě 10% znamená zvýšení z 10% na 13%. Zvýšení rizika o 30 procent při výchozí hodnotě 1 procent je nárůst z 1 procenta na 1,3 procenta. Pokud jde o počet postižených lidí, jedná se o zcela odlišné.

Provedení výpočtu velikosti v těchto dvou studiích je informativní. Účinky v první studii jsou extrémně velké: Vědci odhadli, že expozice acetaminofenu po dobu 28 dní nebo déle zvýší riziko problémů s chováním ze 6 procent na 10,2 procenta. Účinky ve druhé studii jsou mnohem menší, z velké části proto, že základní sazby jsou nižší. Podle těchto údajů vyplní každý rok 28 z 10 000 dětí nový předpis na léčbu ADHD bez použití prenatálního užívání acetaminofenu. Při použití to poskočí na 36 z 10 000, což je nárůst pouze o 8 z 10 000.

Samotné velikosti naznačují, že bychom se pravděpodobně měli více zajímat o účinky pozorované v první studii než ti ve druhém. Samotné velikosti však nestačí: Musíme se také zeptat, zda jsou tyto účinky skutečně způsobeny acetaminofenem.

Ani jedna z těchto studií není randomizovaná kontrolovaná studie; k tomu by museli vědci říct některým ženám ve studii, aby užívaly acetaminofen a jiným, aby se tomu vyhnuly. Místo toho vědci pouze zkoumali ženy ohledně jejich chování. Některé ženy uváděly, že užívaly acetaminofen, jiné ne. Musíme se ale divit: Co kdyby se ženy, které užívaly acetaminofen, lišily i jinými způsoby? A co když právě tyto další rozdíly vysvětlují rozdílné výsledky jejich dětí?

V příspěvku o ADHD je těžké tuto obavu odmítnout. Vědci ukazují, že u žen, které užívaly acetaminofen v těhotenství, byla častěji diagnostikována psychiatrická onemocnění. Taková diagnóza u matky jasně souvisí s problémy chování jejích dětí. Když vědci kontrolovali tento problém, spolu s dalšími charakteristikami matky, účinky užívání Tylenolu poklesly přibližně o polovinu. To nám nutně neříká, že problémem byly rozdíly v psychiatrických onemocněních matky, ale také to, že na matčiných charakteristikách jako celku záleželo hodně. Vědci také zvažovali ženy, které nikdy neměly psychiatrickou diagnózu. V této populaci vzorků účinky užívání tylenolu klesly ještě více.

V obou dokumentech je poslední zásadní obava: Proč matky v první řadě užívaly Tylenol? Lidé obvykle užívají léky proti bolesti na horečky, bolesti hlavy, záněty atd. Je stále možné, že tyto příznaky zvyšovaly riziko problémů s chováním u jejich dětí, nikoli užívání Tylenolu. Například je dobře známo, že horečka během těhotenství souvisí se špatnými dlouhodobými výsledky u dětí. Mohla to tedy být horečka, která negativně ovlivnila děti, nikoli acetaminofen, který byl použit k jeho léčbě.

Obě studie se to snaží obejít kontrolou toho, proč ženy užívaly acetaminofen. Vědci v první studii o motorickém vývoji ve věku 3 let také chytře provedli stejnou analýzu ibuprofenu a zjistili, že na expozici ibuprofenu v těhotenství tolik nezáleží. Bohužel velikost vzorku těchto vědců – jedná se o studii, která použila 2 900 sourozeneckých párů – byla příliš malá na to, aby prokázala, že rozdíly v účincích mezi ibuprofenem a acetaminofenem byly statisticky významné. Nakonec je těžké tuto obavu zcela odmítnout. V ideálním světě bychom studovali ženy, které užívají Tylenol bez jakéhokoli důvodu, ale je nepravděpodobné, že by takové údaje existovaly.

Kde nás to opustí, jinak než v zoufalé potřebě více dat? Za prvé je jasné, že zjištění prvního článku o chování a motorickém vývoji ve věku 3 let jsou znepokojivější. Výsledky v dokumentu ADHD jsou malé a křehké. Zadruhé, povzbudivou zprávou i v tomto druhém článku je, že vědci zjistili velké dopady pouze z rozsáhlé expozice. Ženy, které občas užívaly acetaminofen – méně než 27krát během těhotenství – tyto účinky neviděly.

Nakonec stojí za to vrátit se k mému pozorování na začátku: Tyto výsledky jsou překvapivé. Při hodnocení takových studií je zásadní vzít v úvahu to, co již víme. Před několika lety fyzici publikovali článek, který naznačuje, že některé částice mohou jít rychleji než rychlost světla. Ostatní fyzici byli při diskusi o tomto zjištění opatrní, právě proto, že to bylo tak překvapivé: Jejich předchozí víry byly tak silné, že jeden experiment – i ten velmi pečlivě a promyšleně navržený – nestačil k jejich přesvědčení. Později se nepřekvapilo, že se toto zjištění ukázalo jako chybné.

Udělali bychom dobře, kdybychom k lékařským studiím přistupovali stejně. Máme obrovské množství důkazů, že Tylenol je v těhotenství bezpečný, a nyní několik důkazů, že možná existují určitá rizika. Možná bychom měli být opatrnější než dříve, ale jen trochu.