Self-Resolving Ischemic Third Nerve Palsy
Pacient předvedl svému očnímu lékaři přibližně o čtyři měsíce později binokulární diplopii a poznamenal, že příznaky jeho pravého oka ovlivňují jeho schopnost číst a řídit. Také se mu vyvinuly bolesti hlavy v důsledku tonické kontrakce svalu frontalis ve snaze zvednout pravé horní víčko. Vyšetření ukázalo omezenou extraokulární motilitu jeho pravého oka (OD) ve všech směrech, které se zdály horší než předchozí prezentace. Zbytek jeho fyzické zkoušky byl jinak pozoruhodný. Laboratorní zpracování, včetně ESR a CRP, nebylo nijak pozoruhodné.
Minulá oční historie
- Operace katarakty obě oči (OU) v roce 2010
- PDR vyžadující laserovou nepřímou oftalmoskopii OD a pars plana vitrektomii s endolaserovou PRP levého oka (OS) v roce 2017
- Ozurdex OU (7 týdnů OD a 15 týdnů OS od poslední implantace) od roku 2017
- Avastin intravitreální injekce od roku 2012
Minulá anamnéza
- Diabetes mellitus typu 2 po více než 10 let s PDR kromě periferní neuropatie a levé nohy amputace v důsledku nehojícího se vředu. Nejnovější hemoglobin A1c byl 9,3%.
- Hypertenze
- Hyperlipidemie
Léky
- Aspirin 81 mg 1 tableta denně ústy
- Inzulin detemir 100 jednotek / ml injikujte 30 jednotek před spaním subkutánně
- Insulin glargin 100 jednotek / ml injikujte 30 jednotek před spaním subkutánně
- Metformin 500 mg 3 tablety denně ústy
- Ondansetron 4 mg podle potřeby ústy
- Sitagliptin 100 mg 1 tableta denně ústy
Alergie
Žádné známé alergie
Rodinná anamnéza
- Matka a bratr s anamnézou cukrovky 2. typu
- Bratr s anamnézou hypertenze
Sociální historie
- Tabák: kouření v 2,5leté historii kouření, přestat kouřit na počátku dvacátých let
- Alkohol: 1–2 nápoje týdně
Přehled systémů
Negativní, kromě případů uvedených v anamnéze současné nemoci. Pacient konkrétně popřel úbytek hmotnosti, klaudikaci čelistí, citlivost pokožky hlavy a únavu.
OČNÍ VYŠETŘENÍ
Zraková ostrost s korekcí (Snellen)
- OD : 20/40, žádné zlepšení s dírkou
- OS: 20/30, žádné zlepšení s dírkou
Oční motilita / zarovnání
- OD:
| -3 | -3 | -3 |
| 0 | -4 | |
| -1 | -1 | -1 |
- OS: plný
Nitrooční tlak (Tonopen)
- OD: 20 mmHg
- OS: 16 mmHg
Žáci
- OD: 3 mm (tmavý) → 2 mm (světlý) bez relativní aferentní pupilární vady (R. APD)
- OS: 3 mm (tmavý) → 2 mm (světlý) bez RAPD
externí
OU: normální frontální pohyb
Obrázek 1: Externí fotografie ukazující ptózu pravého horního víčka.
Obrázek 2: Externí fotografie s 5 pohledy prokazující sníženou pohyblivost pravého oka ve všech směrech, kromě únosu.
Zkouška štěrbinovou lampou
- Víčka / řasy: Kompletní ptóza
- Spojivka / sklera: Čistá a tichá
- Rohovka: Čistá
- Přední komora: Hluboká a tichý
- Iris: normální architektura
- Objektiv: nitrooční čočka zadní komory (PCIOL)
- OS
- Víčka / řasy: normální
- Spojivka / sklera: jasná a tichá
- rohovka: jasná
- přední komora: hluboká a tichá
- iris : Normální architektura
- Objektiv: PCIOL
Vyšetření rozšířeného fundusu (DFE)
- OD:
- Sklivec: D examethason (Ozurdex®) implantát inferiorly
- disk: normální, regresní neovaskularizace disku (NVD), glióza
- poměr cup-to-disc: 0,4
- Makula: Diabetický makulární edém (DME) je přítomen, ale žádný v průměru jednoho disku fovey.
- Cévy: Žádné velké okluze, oslabené
- Periferie: Připojeno jizvami PRP
- OS:
- sklivce: dexamethason (Ozurdex®) implantát inferiorly
- disk: normální
- poměr pohár-disk : 0.4
- Makula: Žádný klinicky významný makulární edém
- Cévy: Žádné závažné okluze, oslabené
- Periferie: Silné jizvy PRP
Diferenciální diagnostika
- Myasthenia gravis
- Oční onemocnění štítné žlázy
- Chronická progresivní externí oftalmoplegie
- Mezijaderná oftalmoplegie
- odchylka zkosení
- mikrovaskulární ischemie sekundární k cukrovce
- komprese hromadně (tj. nádor nebo absces),
- krční kavernózní píštěl li>
- Demyelinizační choroba (tj. roztroušená skleróza)
- Granulomatózní onemocnění (tj. sarkoidóza)
- obří arteritida (nebo jiné typy vaskulitidy)
- Neurosyphilis
- Trombóza kavernózních dutin
- Nedávná historie chirurgie mozku
- Vedlejší účinek léku (tj. infliximab)
- Trauma
- Aneuryzma
- Cévní mozková příhoda
KLINICKÝ KURZ
Prezentace byla v souladu se sekundární obrnou třetího nervu šetřící sekundární obrnou špatně kontrolované hypertenzi a cukrovce. Předchozí zpracování neurologií před čtyřmi měsíci bylo negativní na hmotnost, aneuryzma nebo cévní mozkovou příhodu. Bylo zjištěno, že obrna třetího nervu měla ischemickou povahu a byla mu dána přísná preventivní opatření, jako je progrese příznaků nebo postižení zornice. Při zpětné návštěvě o tři měsíce později se deficit ptózy a pohyblivosti pravého horního víčka úplně vyřešil. Byl vyzván, aby diskutoval o léčbě diabetu a hypertenze se svým poskytovatelem primární péče a pokračoval v oftalmologii týkající se léčby PDR.
Obrázek 3: Externí fotografie s 5 pohledy pořízené při následné schůzce čtyři měsíce po nástupu příznaků, které prokazují plný extraokulární efekt motilita a žádná oboustranná ptóza.
DIAGNÓZA
Pravostranná ischemická obrna šetřící kraniální nerv III. obrna
DISKUSE
Etiologie / Epidemiologie
Získaná obrna třetího nervu, která se často projevuje ptózou a okem v poloze „dole a ven“, má širokou diferenciální diagnózu včetně mikrovaskulárního poškození, nádorů, aneuryzmat, posturochirurgie a traumatu. Výskyt získané obrny třetího nervu se odhaduje na přibližně čtyři na 100 000, přičemž nejčastější příčinou je mikrovaskulární ischemie, která zahrnuje 42% případů.
Aneuryzma jako příčina obrny třetího nervu byla dříve odhadována na 10–30%, ale novější odhady uvádějí frekvenci přibližně na šesti procentech. Nádory tvoří asi 11% případů obrny třetího nervu, zatímco trauma tvoří asi 12% případů. Pokud dojde k obrně třetího nervu bez postižení zornice, je to spíše připomínkou mikrovaskulární ischemie, což je komplikace často pozorovaná u špatně zvládnutých diabetiků. Další důležitou příčinou ischemické obrny třetího nervu je vaskulitida, zejména arteritida obrovských buněk (GCA).
Patofyziologie
Mikrovaskulární ischemie sekundární k cukrovce je způsobena poškozením periferních nervů a ztrátou průtok krve. Poranění periferních nervů je konečným výsledkem osmotického poškození způsobeného akumulací sorbitolu a koncovými produkty pokročilé glykace (AGE). AGE vedou k oxidativnímu stresu hlavně aktivací NADPH oxidázy, což může vést k apoptóze postižených nervových tkání, jako jsou Schwannovy buňky, nervová vlákna a endotelové buňky vazosum. Ischemie zpočátku poškozuje centrální motorická vlákna hlavového nervu III. Předpokládá se, že k tomu dochází, protože tepna zásobující lebeční nerv III je umístěna centrálně. Naproti tomu parasympatická vlákna cestují povrchně podél střední části hlavového nervu III. Parasympatická vlákna, která zprostředkovávají miózu, začínají v Edingerově-Westphalově jádru a jejich axony se sledují po obvodu hlavového nervu III, aby se synapse s postganglionickými buňkami v ciliárním gangliu (viz obrázek 4). Ciliární ganglion obsahuje axony, které vstupují do oka krátkými ciliárními nervy, které inervují pupilníky svěrače, sval, který vede ke zúžení zornice. V případě obrny mikrovaskulárního třetího nervu, protože parasympatická nervová vlákna jsou umístěna nejdále od ischemické krevní cévy, jsou ve většině případů afektivní mnohem později nebo zcela ušetřena. To má za následek obrnu třetího nervu s nedilatovanou a reaktivní zornicí.
Obrázek 4: Použito se svolením, Patrick J. Lynch, lékařský ilustrátor; C. Carl Jaffe, MD, kardiolog. https://creativecommons.org/licenses/by/2.5/. Anatomický diagram ukazující těsnou blízkost parasympatických nervových vláken s okulomotorickým nervem. Všimněte si, že ciliární ganglion je místem, kde se vyskytuje parasympatická synapse a postganglionová nervová vlákna cestují k inervaci svěrače svalu zornice, což umožňuje zúžení zornic.
Známky / příznaky
Třetí nervová obrna se obvykle vyskytuje u oka v unesené a depresivní poloze („dolů a ven“) v důsledku neoznačeného působení laterálního rekta a horního šikmého svaly. Pacient často trpí binokulární diplopií, pokud víčko není zcela ptotické a blokuje vizuální osu. Vzhledem k tomu, že parasympatická nervová vlákna jsou běžně ušetřena, je zornice obvykle nedilatovaná a reaguje na světlo. Jednou z vážnějších etiologií způsobujících obrnu třetího nervu je aneuryzma zadní komunikující tepny, která se často projevuje rozšířením zornice. Tento klinický scénář se často označuje jako „pravidlo zornice“, což znamená, že rozšířená zornice v prostředí obrny třetího nervu je zlověstným znamením často spojeným s kompresivní lézí. Je však důležité si uvědomit, že pravidlo žáka neplatí vždy. Pacienti s aneuryzmatem se mohou projevit bez postižení zornice a pacienti s mikrovaskulární ischemickou obrnou třetího nervu mohou být postiženi. V případě nejednoznačného vyšetření nebo anamnézy neslučitelné s mikrovaskulárním onemocněním je rozumné pořídit zobrazovací metody, aby se vyloučily příčiny, jako je aneuryzma nebo nádor.
Testování / laboratorní zpracování
Při diagnostice obrny třetího nervu se provádí kompletní oční vyšetření, včetně pupilární reaktivity, extraokulární motility, polohy očních víček a konfrontačních zorných polí. Dále by měly být hodnoceny všechny hlavové nervy (2). Pokud existuje podezření na myasthenia gravis, měl by být proveden test na ledu nebo test Tensilon (další podrobnosti týkající se testování na myasthenia gravis naleznete zde). Pokud existuje podezření na GCA, je důležité získat hladinu C-reaktivního proteinu, rychlost sedimentace erytrocytů a hladinu krevních destiček. Pokud je podezření na ischemickou chorobu, je uvážlivé hodnocení krevního tlaku pacienta, hladiny glukózy v krvi nalačno a hemoglobinu A1c. Pokud je pacientem dítě, měl by být objednán kompletní krevní obraz s diferenciálním vyšetřením pro krevní dyskrazie.
Zobrazování
V současné době se diskutuje o zobrazovacích postupech pro podezření na ischemickou paralýzu třetího nervu šetřící žáky. Některé zdroje naznačují získání CT hlavy nebo CT angiogramu a MRI hlavy objednávají pouze v případě, že CT hlavy nebo CT angiogram nejsou k dispozici nebo jsou kontraindikovány. Nejčastěji používanou počáteční zobrazovací modalitou je však MRI. V případě podezření na subarachnoidální krvácení nebo trauma může být upřednostňovanou metodou CT vyšetření. Pokud je postižen zornice, je indikována CT angiografie, pokud pacient je starší než 10 let a předchozí zobrazovací studie jsou nejednoznačné. Studie prokázaly, že neurologové objednávají zobrazování pomocí magnetické rezonance u pacientů s obrnou třetího nervu s větší pravděpodobností než oční lékaři.
The d rozhodnutí o objednání MRI u pacienta s obrnou šetřící třetí nervy závisí na anamnéze. Některé studie naznačují, že objednání MRI na obrnu třetího nervu by mělo být provedeno u pacientů bez cukrovky nebo hypertenze v anamnéze, protože neischemická příčina je pravděpodobně vyšší bez rizikových faktorů. Naproti tomu pacienti s podezřením na ischemickou obrnu třetího nervu, kteří mají v anamnéze cukrovku nebo hypertenzi, mohou být zpočátku pozorováni s možností zobrazování MRI, pokud nedošlo ke zlepšení po třech měsících. Ukázalo se, že MRI jako diagnostický test má určitou klinickou užitečnost, přičemž jedna studie získala mozkovou MRI u 43 pacientů s paralýzou třetího nervu šetřícími žáky a vykazující identifikovatelnou příčinu ve 25 případech.
Léčba / Management / Pokyny
Léčba ischemické obrny třetího nervu je očekávaným pozorováním, protože tento stav se obvykle omezuje a pozornost se zaměřuje na řešení rizikových faktorů. Mezi vhodné zákroky patří kontrola hladiny glukózy v krvi, krevního tlaku a hladin lipidů. Zatímco ischemická obrna třetího nervu může být pro pacienty vysilující, příznaky plně vymizí u 80-85% pacientů po dobu tří až šesti měsíců. Pokud se však stav nevyřeší nebo si pacient v mezidobí přeje symptomatickou úlevu, existuje několik možností léčby. Možnosti léčby diplopie zahrnují okluzi postiženého oka náplastí nebo neprůhlednou čočkou nebo umístění Fresnelova hranolu, když má střední konečník stále reziduální funkci. Je však třeba poznamenat, že u dětí mladších osmi let se někdy od používání patchů nedoporučuje kvůli riziku rozvoje amblyopie a používání hranolů dětskými očními lékaři na univerzitě v Iowě se u dětí vůbec nedoporučuje.
Botulotoxin pro laterální konečník je další možností během akutní fáze obrny třetího nervu a ukázalo se, že je zvláště užitečný v ojedinělých případech mediálního postižení konečníku. Toxin působí oslabením laterálního rekta a vyrovnává ochrnutí mediálního rekta.Léčba botulotoxinem je méně často indikována u vertikální svalové nerovnováhy, protože se ukázalo, že má více komplikací, zejména svalovou slabost nebo ztuhlost.
Pokud selže nechirurgická léčba a pacient nemá příznaky do šesti měsíců, Lze provést operaci strabismu (19). Před provedením korekčního chirurgického zákroku je požadována dokumentovaná stabilita reziduálních deficitů v extraokulární motilitě. Rovněž lze provést operaci blefaroptózy k opravě jakékoli zbytkové ptózy spojené s obrnou třetího nervu (20). Paralýza třetího nervu má mnoho různých chirurgických přístupů založených na závažnosti obrny. Mezi možnosti patří Müllerova resekce svalových spojivek (MMCR), postup levatoru a smyčka frontalis, jak je popsáno v tomto souvisejícím článku EyeRounds.
EPIDEMIOLOGIE NEBO ETIOLOGIE
|
ZNAČKY
|
PŘÍZNAKY
|
OŠETŘENÍ / ŘÍZENÍ
|