Rombergův test na nevyváženost

Timothy C. Hain, MD Poslední změna stránky: 29. května 2016

Rombergův test (nikoli Rhombergův test) je jednoduchá a běžně používaná metoda kvantifikace rovnováhy (Rogers, 1980). Je také velmi flexibilní, protože jeho obtížnost lze upravit tak, aby vyhovovala většině situací pacientů. Rombergův test je pravděpodobně nejčastěji používán policisty – kteří ho používají k detekci nerovnováhy způsobené intoxikací alkoholem (cerebelární porucha).

Rogers (1980) uvedl: „Ve stejnojmenném testu, který popsal Romberg v roce 1846, je vztyčený pacient požádán, aby zavřel oči. Pokud spadne, je test pozitivní a naznačuje přítomnost hřbetní kolony. léze. V testu byly popsány mírné úpravy, ale ve všech případech je třeba postupovat opatrně. Test srovnává stabilitu otevírání očí se stabilitou uzavření oka. Pozitivní test nenaznačuje vestibulární nebo cerebelární choroba“. V současné době bychom pozitivum nedefinovali jako „pád“, protože bychom nechtěli riskovat úraz, ale spíše bychom definovali pozitivní test jako nezamýšlený krok.

Zde budeme diskutovat jak se Rombergův test vyvinul a v současnosti používá.

Rombergův test lze provádět vůbec bez vybavení, takže je velmi vhodný pro nasazení ve velkém měřítku.

Varianty Rombergových testů jsou také široce používaný k testování „střízlivosti“ (Burns, 2003). Například test „Stojan na jednu nohu“, který je součástí „testu střízlivosti standardizovaného pole“, zahrnuje stání jednou nohou asi šest palců nad zemí a počítání po dobu 30 sekund. Mezi další dílčí testy patří testování okulomotoriky (pohled nystagmus, pronásledování) a test „Procházka a otočení“ (9 kroků, paty, otočení na jedné noze a návrat). Obecným principem těchto testů je posouzení neúmyslných kroků učiněných během vyvažovacího úkolu nebo chůze, přičemž je rozptylováno nebo je zrak odmítnut. Dalo by se očekávat, že jelikož všechny tyto testy mají velkou variabilitu (viz část úskalí níže), tyto ještě méně standardizované testy budou ještě variabilnější než Rombergův test a že by mohlo být obtížné z těchto testů odvodit závěry z výkonu . U osob s neurologickým nebo vestibulárním postižením by se navíc dalo očekávat, že selžou některé z obtížnějších variant.

Kupodivu varianty Rombergových testů se obecně nepoužívají k otřesům mozku, například při sportu. Spíše se spoléhá na neuropsychologické testy typu. Považujeme to za zvláštní, protože by si někdo myslel, že osoby, které mají nevyváženost, by se nemohly bezpečně vrátit ke hře.

V současné době existují 4 hlavní varianty Rombergů test.

Romberg Test Variants

Test	Obtížnost
Eyes Open Regular (EORR)	Snadné
Eyes closed Regular (ECRR)	Harder
Eyes open tandem (EOTR)	zatím těžší
Tandem se zavřenýma očima (ECTR)	velmi obtížný

Někdy se popisný termín„ zavřené oči “změní na„ naostřený “(např. Fitzgerald et al, 1966). Myslíme si, že je to nešťastné, protože to jasně nepopisuje, co se stalo. Romberga lze „naostřit“ tak, že dáte člověku něco jiného, než zavřít oči – například naklonit hlavu nahoru.

Zkoušející zvolí nejobtížnější variantu, kterou by subjekt mohl provést, požádá zkoušeného, aby zaujal pozici, a načasuje jeho schopnost zůstat v této pozici po dobu nejméně 6 sekund. Pokud zkoumaný musí udělat krok, pak ho zkoušející nechá zkusit znovu, s použitím jednodušší varianty.

Prakticky pak pro normální perse může zkoušející požádat, aby „stáli jako já s patami k prstům na nohou“ a poté, co je hotovo, „Ok, teď prosím zavřete oči“. Pokud člověk může stát takhle po dobu 6 sekund, zkoušející zaznamená „ECTR 6 sekund“. Obecně je 6 sekund považováno za normální, i když mnoho jedinců tak může vydržet mnohem déle. Je rozumné, aby zkoušející stál vedle pacienta s rukama vedle jeho ramen, pro případ, že by pacient začal padat jakýmkoli směrem.

Rombergův test je považován za spolehlivější pokud je obuv odstraněna – protože větší boty usnadňují test. Také by se nechtělo provádět Rombergovo testování u někoho, kdo má špičaté podpatky. Ponožky se obvykle zachovají.

Pokud pacient nemůže provést ECTR, pak zkoušející zvolí jednodušší variantu, jako je EOTR, a nechá je zkusit znovu. Je důležité si uvědomit, že pokud předmět dokáže provést nejtěžší test – např. ECTR úspěšně, není třeba kontrolovat také jednodušší varianty.Někdy je však možné to udělat, pokud máte obavy ze zneužívání a hledání nekonzistence.

Tandemový Rombergův test – od paty k patě.

Existuje mnoho Rombergových variant – nejjednodušší je„ Head up ECTR “, což znamená, že hlava je nakloněna nahoru ke stropu. Tento test je obtížnější než kterýkoli z ostatních Rombergových testů a ve skutečnosti jej může provést pouze asi 25% normální populace.

Lze také nechat jednotlivce provést Rombergův test na pěnovém bloku, což je také mnohem těžší. Toto se někdy nazývá „upravený Romberg“ (Agrawal et al, 2011). Tento termín je samozřejmě velmi vágní a může znamenat kteroukoli z výše zmíněných variant Romberga nebo stojící v tandemu při „pískání Dixie“ (existují varianty Variantu polní střízlivosti, které využívají rozptýlení).

„Rombergův test otřesem hlavy“ je varianta, při které se provádí základní test, zatímco pacient třese hlavou v horizontální rovině. Díky tomu je test citlivější na vestibulární poruchy (Reicke, 1992).

Byla popsána zajímavá Rombergova varianta financovaná armádou Fregly a Graybiel (1968). Tyto testy byly nejprve provedeny pomocí „kolejnic“, v podstatě kusu kovu ve tvaru „L“ pro standardizaci základny podpory a výkonu (ať už jste na kolejnici nebo mimo ni). Bylo testováno obrovské množství subjektů (samozřejmě z velké části z armády) a baterie včetně Rombergových testů. Subjekty bohužel nosily boty. Graybiel a Fregley uvedli, že tato varianta Rombergovy baterie byla vysoce citlivá na vestibulární poruchy. (1966)

Existuje také mnoho variant Rombergova testu. Některé zahrnují více vybavení (např. Pěna / dóm) nebo počítačový měřicí systém (např. Počítačová dynamická posturografie). Test Foam / Dome se používá hlavně ke splnění požadavků na fakturaci Medicare, aby se účtoval poplatek za provedení testu Romberg. Implementace Computerized Dynamic Posturography je velmi užitečná při detekci malingeringu a sledování rovnováhy poněkud méně subjektivním způsobem.

Autor této stránky, Dr. Hain, provádí test Fukuda na podložce navržené pro tento účel.

Existuje také řada dalších testů, které měří některé aspekty rovnováhy, jako je Unterbergerův test, Walzingův test a Fukuda test, test funkčního dosahu, různé dotazníky, stálé na jedné noze, Timed up and go test (TUG), Dynamic gait index, Functional Gait assessment, Tinetti FOF, Activies balance trust (ABC) atd. Podle Perennou et al (2005) je většina kvantitativnějších testů nevalidována. Obzvláště pochybujeme o subjektivním – dotazníkovém hodnocení rovnováhy, jako je ABC, které se zdá být pravděpodobně velmi variabilní v závislosti na osobnosti. Přesto se zdají lepší než vůbec žádné opatření.

Nedávno byly vyvinuty „aplikace“ pro smartphony, které kvantifikují Romberg (Galan-Mercant a Cuesta-Vargas, 2014). Tato metoda je mnohem levnější než statická posturografie a zdá se nám být přiměřeným pokrokem. K kvantifikaci rotace lze použít podobné aplikace pro smartphony, například z Fukudova testu nebo Unterbergerova testu (Whittaker et al, 2014).

Úskalí u Romberga testování

Hlavní kritikou Rombergova testování i podobných přímých testů, jako je Unterbergerův test, Walzingův test a Fukudův test, je vysoká variabilita (Black a kol., 1982). Pravidelné držení očí je velmi snadné a všichni projdou; zavřené oči, tandemové a pěnové varianty Rombergu jsou náročné a mnohem variabilnější. (Diamantopoulos et al, 2003). To by bylo akceptováno, přesto by se schopnost provést jeden z těchto obtížných testů, jako je tandem se zavřenýma očima Romberg, stále jevila jako užitečná informace. Diamantoupoulos et al (2003) uvádějí, že neexistují žádné efekty učení. Jsme o tom trochu pochybní, protože jsme viděli, jak se pacienti na místě výrazně zlepšují.

Všechny testy rovnováhy se s věkem obvykle zhoršují. Toto je další úskalí – je třeba si uvědomit, že 20leté děti mají lepší rovnováhu (obecně) než 80leté.

K čemu je dobrý Rombergův test?

Rovnováha není snadná „Vzpřímené držení těla je neustále udržováno prostřednictvím zpětné vazby od očí, uší, chodidel v kombinaci s vnitřní představou o tom, kde se člověk nachází ve vesmíru. Původní Rombergův test srovnával vidění s neviděním v pravidelném postoji, čímž odnímá vizuální zpětná vazba. Tandem Romberg zvyšuje požadavky na stabilitu zúžením základny a snižuje užitečnou senzorickou zpětnou vazbu od nohou.V současné době nemáme žádnou běžnou Rombergovu variantu, kde by byl vestibulární vstup odstraněn nebo zkreslen, ale dalo by se představit takové, u nichž by došlo k pokusu o rovnováhu například během kalorického zavlažování nebo galvanické stimulace. Rombergův test otřesů hlavy je pokusem o to, ale nestal se populárním.

Kromě senzorických vstupů Romberg hodnotí také schopnost mozečku koordinovat pohyb, a samozřejmě také vyžaduje adekvátní sílu držet jeden ve vzpřímené poloze. Existuje tedy mnoho systémů, které hrají roli.

Historicky byl k detekci neurosyfilisu použit Rombergův test. U pokročilého neurosyfilisu jsou poškozeny zadní sloupce míchy, což snižuje zpětnou vazbu od chodidel. S těžkým onemocněním zadního sloupce ze syfilisu se nyní setkáváme jen zřídka. Stále existuje několik osob s pokročilým onemocněním zadního sloupce z nedostatku B12 nebo s jinými smyslovými poruchami, jako je gangliová choroba dorzálních kořenů.

Tandem-Romberg je obtížnější a také snižuje proprioceptivní vstup. V kombinaci se zavřenýma očima je hlavním zbývajícím smyslovým vstupem vestibulární vstup. Většina pacientů s těžkou bilaterální vestibulární ztrátou tedy není schopna provádět ECTR po dobu 6 sekund.

Rozdíl mezi zavřenýma očima a otevřenýma očima Romberg lze použít k odvození cerebelárních poruch, jako je například alkoholismus. Osoby s cerebelární ataxií jsou nestabilní s otevřenýma očima a také nestabilnější se zavřenýma očima. Nedokáží používat smyslové informace ani osoby s normálním centrálním nervovým systémem.

Dalo by se očekávat, že test ECTR bude citlivý na vestibulární nerovnováhu, protože bez vidění a s menší propriocepcí je pak pacient nucen spoléhat se hlavně na svůj vestibulární systém. Longridge a Mallinson (2010) nebyli úspěšní při provádění Rombergova testu při detekci vestibulárních poruch. Autor této stránky měl opačné zkušenosti a místo toho věří, že Rombergovy testy jsou velmi užitečné při detekci aktivních vestibulárních poruch. Možná rozdíl spočívá v tom, jak se test provádí. Jacobson et al (2011) nicméně také dospěli k závěru, že bvaariant Rombergova testu zvaný „Rombergův test stálé rovnováhy na pevných a vyhovujících podpůrných plochách (RTSBFCSS)“, v zásadě pěnová metoda ostření Romberga, by neměl být používán jako screeningové opatření pro vestibulární poškození. „