Rakovinová bolest

PsychologicalEdit

Strategie zvládání Upravit

Způsob, jakým člověk reaguje na bolest, ovlivňuje intenzitu jeho bolesti (mírně), stupeň postižení zkušenosti a dopad bolesti na kvalitu jejich života. Mezi strategie, které lidé používají při zvládání bolesti způsobené rakovinou, patří získávání pomoci druhých; přetrvávající s úkoly navzdory bolesti; rozptýlení; přehodnocení maladaptivních myšlenek; a modlitba nebo rituál.

Někteří lidé v bolesti mají sklon soustředit se na zveličující bolestivý význam a odhadnout svou vlastní schopnost vypořádat se s bolestí jako špatnou. Tato tendence se nazývá „katastrofická“. několik dosud provedených studií zabývajících se katastrofou při rakovinové bolesti naznačuje, že je spojena s vyšší úrovní bolesti a psychickým utrpením. Lidé s rakovinovou bolestí, kteří akceptují, že bolest přetrvává, a přesto jsou schopni zapojit se do smysluplného života, byli méně náchylní ke katastrofě a deprese v jedné studii. Lidé s rakovinovou bolestí, kteří mají jasné cíle a motivaci a prostředky k dosažení těchto cílů, nalezli ve dvou studiích zkušenosti s mnohem nižší úrovní bolesti, únavy a deprese.

Lidé s rakovinou, kteří jsou si jisti, že rozumí svému stavu a jeho léčbě, a věří v jejich schopnost (a) kontrolovat jejich příznaky, (b) úspěšně spolupracovat se svými neformálními pečovateli a (c) efektivně komunikovat s poskytovateli zdravotní péče zažívají lepší výsledky bolesti. Lékaři by proto měli podniknout kroky na podporu a usnadnění účinné komunikace a měli by zvážit psychosociální intervenci.

Psychosociální intervence Upravit

Psychosociální intervence ovlivňují množství prožívané bolesti a míru, do jaké interferuje s ní. každodenní život; a Americký lékařský institut a Americká společnost pro bolest podporují zahrnutí odborné, kvalitně kontrolované psychosociální péče jako součásti léčby bolesti způsobené rakovinou. Psychosociální intervence zahrnují vzdělávání (mimo jiné řešení správného užívání analgetických léků a efektivní komunikaci s klinickými lékaři) a nácvik zvládání dovedností (změna myšlenek, emocí a chování prostřednictvím nácviku dovedností, jako je řešení problémů, relaxace, rozptýlení a kognitivní restrukturalizace) . Vzdělání může být užitečnější pro lidi s rakovinou I. stupně a jejich pečovatele a výcvik zvládání dovedností může být užitečnější ve fázích II a III.

Přizpůsobení člověka rakovině závisí zásadně na podpoře jejich rodiny a dalších neformálních pečovatelů, ale bolest může vážně narušit takové mezilidské vztahy, takže lidé s rakovinou a terapeuti by měli zvážit zapojení rodinných a jiných neformálních pečovatelů do odborných psychosociálních terapeutických intervencí kontrolovaných kvalitou.

MedicationsEdit

Pokyny WHO doporučují rychlé orální podání léků, pokud dojde k bolesti, počínaje, pokud osoba nemá silné bolesti, neopioidními léky, jako je paracetamol, dipyron, nesteroidní protizánětlivé léky nebo inhibitory COX-2. Poté, pokud není dosaženo úplné úlevy od bolesti nebo pokud si progrese onemocnění vyžaduje agresivnější léčbu, mírné opioidy jako kodein, dextropropoxyfen, dihydrokodein nebo tramvaj adol jsou přidány do stávajícího neopioidního režimu. Pokud to je nebo se stane nedostatečným, jsou mírné opioidy nahrazeny silnějšími opioidy, jako je morfin, přičemž se pokračuje v neopioidní terapii a eskaluje se dávka opioidů, dokud osoba nebude bezbolestná, nebo se dosáhne maximální možné úlevy bez nesnesitelných vedlejších účinků. Pokud je počáteční formou silná rakovinová bolest, měl by být tento krokový proces vynechán a měl by být okamžitě zahájen silný opioid v kombinaci s neopioidním analgetikem. Cochrane Review z roku 2017 však zjistil, že neexistují žádné vysoce kvalitní důkazy na podporu nebo vyvrácení užívání nesteroidních protizánětlivých látek (NSAID) samotných nebo v kombinaci s opioidy pro tři kroky třístupňového žebříčku WHO proti rakovině. a že existují velmi nekvalitní důkazy o tom, že někteří lidé se středně těžkou nebo těžkou bolestí při rakovině mohou získat podstatnou míru prospěchu během jednoho nebo dvou týdnů.

Někteří autoři zpochybňují platnost druhého kroku (mírné opioidy) a poukazují na svou vyšší toxicitu a nízkou účinnost a tvrdí, že mírné opioidy lze nahradit malými dávkami silných opioidů (s možnou výjimkou tramadolu kvůli jeho prokázané účinnosti při rakovinové bolesti, jeho specifičnosti pro neuropatickou bolest a jeho nízkém sedativu vlastnosti a snížený potenciál pro respirační depresi ve srovnání s konvenčními opioidy).

Více než polovina lidí s pokročilým karcinomem a bolestmi bude potřebovat silné opioidy, a to v kombinaci s neopioidy lék proti bolesti může způsobit přijatelnou analgezii v 70–90 procentech případů. Morfin je účinný při zmírňování bolesti způsobené rakovinou.Nežádoucí účinky nauzey a zácpy jsou zřídka natolik závažné, že vyžadují ukončení léčby. K sedaci a kognitivnímu poškození obvykle dochází při počáteční dávce nebo při významném zvýšení dávky silného opioidu, ale po týdnu nebo dvou konzistentních dávkách se to zlepší. Antiemetická a laxativní léčba by měla být zahájena současně se silnými opioidy, aby se zabránilo obvyklé nevolnosti a zácpě. Nevolnost obvykle ustoupí po dvou nebo třech týdnech léčby, ale laxativa budou muset být agresivně udržována. Buprenorfin je další opioid, který má určité důkazy o jeho účinnosti, ale má jen nízké kvalitativní důkazy, které ho srovnávají s jinými opioidy.

Analgetika by neměla být užívána „na vyžádání“, ale „podle času“ (každých 3–6 hodin) s každou dávkou podanou před opotřebením předchozí dávky v dávkách dostatečně vysokých, aby byla zajištěna trvalá úleva od bolesti. Lidem užívajícím morfin s pomalým uvolňováním by měl být také poskytnut morfin s okamžitým uvolňováním („záchranný“), který by se měl používat podle potřeby, při bolestivých špičkách (průlomová bolest), které nejsou potlačeny běžnými léky.

Orální analgezie je nejlevnější a nejjednodušší způsob doručení. Je-li to naléhavě nutné, nebo v případě zvracení, poruchy polykání, obstrukce gastrointestinálního traktu, špatné absorpce nebo bezvědomí, je třeba zvážit další způsoby podání, jako je sublingvální, lokální, transdermální, parenterální, rektální nebo spinální. Současné důkazy o účinnosti transdermálních náplastí fentanylu při léčbě chronické bolesti způsobené rakovinou jsou slabé, ale ve srovnání s perorálním morfinem mohou snížit stížnosti na zácpu.

Onemocnění jater a ledvin může ovlivnit biologickou aktivitu analgetik. Pokud jsou lidé se sníženou funkcí jater nebo ledvin léčeni perorálními opioidy, musí být sledováni, zda není možné snížit dávku, prodloužit dávkovací intervaly nebo přejít na jiné opioidy nebo jiné způsoby podání. Přínos nesteroidních protizánětlivých léků by měl být zvážen v porovnání s jejich gastrointestinálními, kardiovaskulárními a renálními riziky.

Ne všechna bolest se zcela podávají klasickým analgetikům a lékům, které se tradičně nepovažují za analgetika, ale které snižují bolest v některých případech, jako jsou steroidy nebo bisfosfonáty, může být použita v jakémkoli stádiu současně s analgetiky. Léky pro neuropatickou bolest jsou tricyklická antidepresiva, antiarytmika třídy I nebo antikonvulziva. Taková adjuvancia jsou běžnou součástí paliativní péče a používá je až 90 procent lidí s rakovinou, když se blíží ke smrti. Mnoho adjuvantů s sebou nese značné riziko vážných komplikací.

Snížení úzkosti může snížit nepříjemnost bolesti, ale je nejméně účinné u středně silné a silné bolesti. Protože anxiolytika, jako jsou benzodiazepiny a hlavní trankvilizéry, přispívají k útlumu, měla by se používat pouze k léčbě úzkosti, deprese, poruchy spánku nebo svalového křeče.

InterventionalEdit

Pokud výše doporučený analgetický a adjuvantní režim dostatečně nezmiňuje bolest, jsou k dispozici další možnosti.

RadiationEdit

Radioterapie se používá, pokud léčba selhává kontrolovat bolest rostoucího nádoru, například při kostních metastázách (nejčastěji), penetraci do měkkých tkání nebo kompresi senzorických nervů. Nízké dávky jsou často dostatečné k vytvoření analgezie, o které se předpokládá, že je to způsobeno snížením tlaku nebo případně interferencí s tvorbou chemických látek podporujících bolest v nádoru. K léčbě bolesti s metastatickými chorobami se používají radiofarmaka, která se zaměřují na specifické nádory. Úleva může nastat během týdne léčby a může trvat dva až čtyři měsíce.

Neurolytic blockEdit

Neurolytický blok je úmyslné poranění nervu aplikací chemikálií (v tomto případě se postup nazývá „neurolýza“) nebo fyzikálních činidel, jako je zmrazení nebo zahřátí („neurotomie“). Tyto zásahy způsobují degeneraci nervových vláken a dočasnou interferenci s přenosem signálů bolesti. Při těchto postupech je tenká ochranná vrstva kolem nervového vlákna, bazální lamina, zachována, takže když se poškozené vlákno znovu rozroste, prochází se ve své bazální laminační trubici a spojuje se správným volným koncem a funkce může být obnovena. Chirurgické řezání nervu odděluje tyto bazální laminační trubice a bez nich, aby vedly dorůstající vlákna do jejich ztracených spojení, se může vyvinout bolestivá neuroma nebo deaferentační bolest. To je důvod, proč je před chirurgickým blokem upřednostňován neurolytikum.

Před vlastním neurolytickým blokem by měl být vyzkoušen krátký blok „zkoušek“ s použitím lokálního anestetika, aby se určila účinnost a detekovaly vedlejší účinky. Cílem této léčby je eliminace bolesti nebo snížení bolesti do bodu, kdy mohou být opioidy účinné.Ačkoli neurolytický blok postrádá dlouhodobé studie výsledků a pokyny založené na důkazech pro jeho použití, u lidí s progresivní rakovinou a jinak nevyléčitelnou bolestí může hrát zásadní roli.

Řezání nebo ničení nervové tkáněEdit

Chirurgické řezání nebo destrukce periferní nebo centrální nervové tkáně se dnes při léčbě bolesti používá jen zřídka. Procedury zahrnují neurektomii, kordotomii, poškození dorzálních kořenových zón a cingulotomii.

Proříznutí nebo odstranění nervů (neurektomie) se používá u lidí s rakovinovou bolestí, kteří mají krátkou střední délku života a jsou nevhodní pro medikamentózní terapii kvůli neúčinnosti nebo nesnášenlivosti. Protože nervy často nesou jak senzorická, tak motorická vlákna, je motorické poškození možným vedlejším účinkem neurektomie. Běžným výsledkem tohoto postupu je „deafferentační bolest“, kdy se 6–9 měsíců po operaci bolest vrací s větší intenzitou.

Kordotomie zahrnuje řezání nervových vláken, která vedou přední / boční (anterolaterální) kvadrant míchu, přenášející teplo a bolestivé signály do mozku.

Bolest tumoru Pancoast byla účinně léčena poškozením dorzální kořenové zóny (destrukce oblasti míchy, kde signály periferní bolesti procházejí do míchy) vlákna); jedná se o velkou operaci, která s sebou nese riziko významných neurologických vedlejších účinků.

Cingulotomie zahrnuje řezání nervových vláken v mozku. Snižuje nepříjemnost bolesti (aniž by ovlivňovala její intenzitu), ale může mít kognitivní vedlejší účinky.

HypophysectomyEdit

Hypofyzektomie ničí hypofýzu a u některých snižuje bolest případy metastazující bolesti při rakovině prsu a prostaty.

Pacientem kontrolovaná analgezie Upravit

Intratekální pumpa

Externí nebo implantovatelná intratekální pumpa infunduje lokální anestetikum, jako je bupivakain a / nebo opioid, jako je morfin a / nebo zikonotid a / nebo některá další neopioidní analgetika jako klonidin (v současné době pouze zikonotid jsou jedinými látkami schválenými americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro IT analgezii) přímo do t tekutinou vyplněný prostor (subarachnoidální dutina) mezi míchou a jejím ochranným obalem, který poskytuje zvýšenou analgezii se sníženými systémovými vedlejšími účinky. To může snížit úroveň bolesti v jinak neřešitelných případech. Dlouhodobý epidurální katétr Vnější vrstva pochvy obklopující míchu se nazývá dura mater. Mezi tímto a okolními obratli je epidurální prostor vyplněný pojivovou tkání, tukem a krevními cévami a protínaný kořeny míšních nervů. Do tohoto prostoru lze zavést dlouhodobý epidurální katétr na dobu tří až šesti měsíců, aby se zavedly anestetika nebo analgetika. Linka nesoucí lék může být navlečena pod kůži, aby se objevila na přední straně osoby, což je proces zvaný „tunelování“, který se doporučuje při dlouhodobém užívání, aby se snížila pravděpodobnost, že se infekce v místě výstupu dostane do epidurálního prostoru.

Stimulace míchy Upravit

Elektrická stimulace dorzálních sloupců míchy může vést k analgezii. Nejprve jsou elektrody implantovány, vedeny fluoroskopií a zpětnou vazbou od pacienta a generátor je několik dní externě nošen k posouzení účinnosti. Pokud je bolest snížena o více než polovinu, považuje se léčba za vhodnou. Malá kapsa se vyřízne do tkáně pod kůží horního hýždí, hrudní stěny nebo břicha a elektrody se provléknou pod kůží od místa stimulace do kapsy, kde jsou připojeny k těsně přiléhajícímu generátoru. Zdá se, že je to s neuropatickou a ischemickou bolestí užitečnější než nociceptivní bolest, ale současné důkazy jsou příliš slabé, než aby bylo možné doporučit jejich použití při léčbě nádorových bolestí.

Doplňková a alternativní medicínaUpravit

Vzhledem ke špatné kvalitě většiny studií doplňkové a alternativní medicíny v léčbě nádorových bolestí nelze doporučit integraci těchto terapií do léčby nádorových bolestí.Existují slabé důkazy o mírném prospěchu z hypnózy; studie masážní terapie přinesly smíšené výsledky a žádná nezjistila úlevu od bolesti po 4 týdnech; Výsledky reiki a dotykové terapie byly neprůkazné; akupunktura, nejvíce studovaná taková léčba, neprokázala žádný přínos jako pomocné analgetikum při rakovinové bolesti; důkazy pro muzikoterapii jsou nejednoznačné; a některé bylinné intervence, jako je PC-SPES, jmelí a saw palmetto, jsou známé jako toxické pro některé lidi s rakovinou. Nejslibnějším důkazem, i když stále slabým, je intervence mysli a těla, jako jsou biofeedback a relaxační techniky.

Bariéry léčby Upravit

Navzdory publikaci a okamžité dostupnosti jednoduchých a účinných důkazů Pokyny Světové zdravotnické organizace (WHO) a dalších založené na pokynech pro zvládání bolesti mají mnoho poskytovatelů lékařské péče špatné znalosti o klíčových aspektech zvládání bolesti, včetně hodnocení, dávkování, tolerance, závislosti a vedlejších účinků, a mnozí nevědí, že bolest lze ve většině případů dobře zvládnout. Například v Kanadě dostávají veterináři pětkrát více školení v oblasti bolesti než lékaři a třikrát více školení než sestry. Lékaři mohou také léčit bolesti ze strachu, že budou auditováni regulačním orgánem.

Systémové institucionální problémy při poskytování léčby bolesti zahrnují nedostatek zdrojů pro adekvátní školení lékařů, časová omezení, nedodržování doporučení lidem zvládání bolesti v klinickém prostředí, nedostatečné proplácení pojištění za zvládání bolesti, nedostatek dostatečných zásob léků proti bolesti v chudších oblastech, zastaralé vládní politiky pro zvládání bolesti proti rakovině a nadměrně složité nebo omezující vládní a institucionální předpisy týkající se předepisování, výdeje a podávání opioidních léků.

Lidé s rakovinou nemusí hlásit bolest kvůli nákladům na léčbu, přesvědčení, že bolest je nevyhnutelná, averzi k vedlejším účinkům léčby, strachu z rozvoje závislosti nebo tolerance, strachu z rozptylování lékaře z léčby nemoci nebo ze strachu z maskování symptomu, který je důležitý pro sledování postupu nemoci. Lidé se možná zdráhají užívat adekvátní léky proti bolesti, protože si neuvědomují svou prognózu nebo nechtějí přijmout svou diagnózu. Neoznámení bolesti nebo nesprávná neochota brát léky proti bolesti lze překonat citlivým koučováním.