Organizace HMO uspěly ve snižování výdajů. Náklady na zdravotní péči v poměru k HDP zůstaly v letech 1993 až 2000 na stejné úrovni – i když jedním z důvodů bylo, že HDP rychle rostlo, a skrývalo tak zvýšení cen, ke kterému skutečně došlo. Pojišťovací společnosti však nebyly v nejlepší pozici, aby činily rozhodnutí o zdravotní péči, protože byly odstraněny z interakcí mezi pacientem a lékařem. Byrokratické kontroly HMO způsobily potíže a zpoždění léčby. Některé skupiny lékařů, které nebyly schopny spravovat náklady na péči po přijetí kapitálových plateb, finančně selhaly. Pacienti a lékaři se bouřili a tvrdili, že finanční pobídky zabudované do kapitálových plateb vedly HMO k dávkové péči a obviňovaly pojišťovny, že dávají zisky zdraví pacientů. Výsledný politický odpor ukončil kontrolu nákladů založenou na pojišťovacích společnostech jako národní hnutí.

A Better Capitation Model

Populační platební systém by se lišil od kapitální metody, kterou většina pojišťoven používá významnými způsoby. S PBP by organizace poskytující péči dostávaly měsíční platbu upravenou o riziko, která pokryje všechny nezbytné zdravotní služby pro každou osobu. S vyloučením vrátného a povolení třetí strany k péči, která učinila HMO tak nepopulární, by PBP dala odpovědnost za zvážení nákladů na možnosti léčby v rukou lékařů při konzultacích s pacienty. A konečně, na rozdíl od HMO z 90. let, by PBP obsahovala opatření a standardy kvality. Skupina poskytující péči by platila nezávislým lékařům pomocí stávajících mechanismů poplatků za služby, ale čtvrtletně by upravovala platby podle úrovní klinické kvality a spokojenosti pacientů a celkových nákladů na péči o pokrytou populaci. Výhodou tohoto přístupu je, že by stavěl na systému, kterému lékaři již rozumějí, a odměňoval by je za zlepšení kvality a nákladů, což by jim kompenzovalo ztrátu příjmu, pokud by celkový objem péče poklesl v důsledku eliminace odpadu.

ederální snahy o kontrolu nákladů nařízené zákonem o cenově dostupné péči z roku 2010 tlačí platby zdravotní péče tímto směrem. Vládní úředníci si uvědomují, že objemové platby podporují výdaje, zvyšují plýtvání a potenciálně zhoršují kvalitu, a proto přecházejí k systémům „platby za hodnotu“, které poskytovatelům poskytují finanční pobídky k udržení nízkých nákladů zlepšením klinických výsledků a spokojenosti pacientů. implementují níže uvedené iniciativy – každá z nich představuje krok v celém spektru k plné kapitálové platbě:

• Povinné hlášení kvality a spokojenosti pacientů za veškerou péči poskytovanou v rámci Medicare, s finančními pokutami za skupiny poskytující péči, které nesplňují standardy nebo které mají špatné hodnocení ve srovnání s jinými skupinami.
• Experiment sdružených plateb Medicare byl zahájen v tomto roce.
• Program sdílených úspor Medicare, v jehož rámci skupina poskytující péči je vyplácena tradičním poplatkem za službu a v každém případě DRG, ale získává část všech úspor, kterých dosahuje prostřednictvím koordinace péče a snižování odpadu.
• Alternativní platební modely, v zahrnující zdravotnické domovy zaměřené na pacienta a organizace odpovědné péče (ACO) pro pacienty Medicare. Tyto programy také platí prostřednictvím poplatků za služby a za jednotlivé případy, ale dávají skupinám poskytujícím péči potenciálně větší podíl na úsporách, pokud jejich poplatky přijdou pod přednastavenou úroveň výdajů. Pokud však poplatky překročí přednastavené úrovně, skupiny poskytující péči je budou muset absorbovat.
• Plně kapitalizovaná platba. Federální vláda zavádí „nové generace ACO“, ve kterých skupina poskytující péči dostává měsíční kapitálovou platbu, která pokrývá všechny zdravotní služby pro pacienty Medicare, kteří jsou do ní zařazeni, upravená podle jejich očekávaných zdravotních potřeb. Různé skupiny poskytující péči (včetně naší organizace , Intermountain Healthcare) navrhují – a vláda to pravděpodobně schválí – různé formy. Může trvat několik let, než tyto experimenty přinesou výsledky, než se konečná forma objeví.

Doporučujeme, aby poskytovatelé péče, pokud je to možné, skočili přímo na platby založené na populaci a že je v tomto pohybu plátci aktivně podporují. Z uvedených metod odměňování za hodnotu je to jediná, která dává skupinám poskytujícím péči finanční pobídky k útoku na všechny tři úrovně odpadu. Konkrétněji je to jediná, která zajišťuje které skupiny poskytující péči zachycují dostatek úspor z eliminace odpadu, aby zůstali finančně životaschopní a mohli i nadále investovat do takových programů. Vysvětlíme to.

Abychom zvýšili kvalitu a eliminovali plýtvání ve zdravotnictví, musíme udělat víc než ukončit neefektivitu výroby a zbytečné nebo nevhodné zacházení.Poskytovatelé péče také musí vyvíjet, testovat a opakovaně zlepšovat nové procesy poskytování péče – a to vyžaduje investice. Hlavním problémem plateb za služby a plateb za jednotlivé případy je to, že přesměrovávají úspory pryč od těch, kteří musí investovat, a do kapes pojišťoven. Zvažte tyto dva příklady:

Městnavé srdeční selhání a ischemická choroba srdeční (narušení průtoku krve do srdce) jsou velmi časté stavy, zejména u pacientů Medicare. Některé léky (beta blokátory a inhibitory ACE a ARB) užívané každý den mohou stabilizovat stav pacientů a zabránit úmrtí. Klíčem je rozpoznat, kteří lidé tyto léky potřebují, a začít s nimi.

Celostátní nemocnice předepisují pacientům správné dlouhodobé léky na tyto dva stavy pouze ve 44% případů. Nemocnice LDS společnosti Intermountain Healthcare v Salt Lake City vyvinula systém, který zvýšil míru přesnosti z 57% na více než 98%. Výsledkem bylo snížení úmrtnosti o více než 450 úmrtí ročně a hospitalizace o téměř 900 případů ročně. Většina z těchto případů byla hrazena prostřednictvím Medicare v systému DRG pro každý případ. Nižší míra hospitalizace znamenala, že nemocnice LDS ztratila ročně výnosy 3,2 milionu USD spolu s přidruženým provozním příjmem. Z čistě finančního hlediska se investice do zlepšování výsledků pacientů a snižování nákladů vyvíjely opravdu velmi špatně.

Americká nemocnice Fork Hospital společnosti Intermountain měla velkou porodní službu. Asi 110 jejích novorozenců bylo každý rok hraničních předčasných – s 34- až 37-týdenní gestací oproti běžným 40 týdnům. Plíce předčasně narozených dětí nejsou často plně vyvinuté, což znamená, že se mohou zhroutit. V dávné minulosti většina z těchto „modrých dětí“ zemřela. Poté se kliničtí lékaři naučili umístit dýchací trubici ústy dítěte do hlavních dýchacích cest a pomocí mechanického ventilátoru udržovat plíce nafouknuté po dobu několika týdnů. čas do zrání a míra úmrtnosti klesla. Bohužel intubace a mechanická ventilace jsou vysoce invazivní a některé děti utrpěly značné komplikace.

Skupina porodníků a neonatologů v nemocnici American Fork Hospital tvrdila, že jelikož hraniční preemie mají plíce které jsou téměř zralé, může fungovat mírnější intervence, „nosní nepřetržitý pozitivní tlak v dýchacích cestách“, který zahrnuje foukání stlačeného vzduchu nosem novorozence. V klinické studii poklesly míry intubace ze 78% na 18%. Děti zůstaly ve školce, ne na mnohem dražší novorozenecké JIP. Díky jednodušší a méně invazivní péči klesly celkové provozní náklady nemocnice pro tyto děti o 544 000 $ ročně. Platby za pojištění za služby však poklesly o 873 000 $, což způsobilo pokles provozního příjmu nemocnice o 329 000 $. Nemocnice také musela nést náklady na vývoj a implementaci změny. Navíc, když se Intermountain rozhodl nasadit nové metody ve všech svých nemocnicích – což je pro děti jasně správná věc -, 329 000 dolarů se proměnilo v roční ztráty více než 5 milionů dolarů.

Tyto příklady vyvolávají kritické otázky: Měly by skupiny poskytující péči investovat do zlepšení kvality, které by snížilo náklady, pokud by to mohlo znamenat jejich vlastní finanční zánik? I když to skupina dělá, protože je to pro pacienty správná věc, kde najde zdroje pro zahájení svého dalšího projektu snižování odpadu? Neměla by neočekávaná událost, kterou zdravotní pojišťovny dostávají ze snižování odpadu, pomoci financovat další zlepšení? Pokud sdílení na úsporách finančně posílilo skupinu poskytující péči, nestala by se efektivnějším konkurentem a povzbudila by ostatní skupiny k přijetí stejných strategií pro úsporu nákladů?

Věříme, že tyto platby řeší populace problémy, protože to povzbuzuje poskytovatele k útoku na veškerý odpad tím, že zajistí, že budou těžit z úspor. Vzhledem k tomu, že jednotlivé systémy, včetně nových balíčkových platebních přístupů, nenabízejí správné finanční pobídky, je pravděpodobné, že téměř polovina všech příležitostí ke snižování odpadu bude nerealizována. Pod poplatkem za službu je situace ještě horší: více než 90% těchto příležitostí pravděpodobně spadne stranou. Populační platby mají i další výhody:

Vyšší návratnost.

Pro skupiny poskytující péči má eliminace odpadu podle PBP mnohem pozitivnější finanční dopad než vylepšení příjmů v rámci plateb objemové systémy. Pouze 5% až 9% všech nových výnosů z úspěšné a dobře spravované nové služby za poplatek nebo za každý případ si najde cestu ke spodní linii organizace poskytující péči. Od 50% do 100% úspor generovaných eliminací odpadu v systému PBP bude.

Větší příležitost pro více poskytovatelů.

Celková velikost příležitosti – ve Spojených státech minimálně 1 bilion $ ročně – převyšuje jakékoli finanční zisky z nabídky nových služeb. Každá příslušná skupina poskytující péči může při této příležitosti okamžitě jednat; to u nových služeb není pravda. Odstranění odpadu často vyžaduje mnohem menší investice než zavádění nových služeb, zejména pokud se tyto služby spoléhají na špičkové technologie.

Levnější a kvalitnější péče o pacienty.

PBP by vytvořila trh, na kterém by organizace poskytující péči konkurovaly pacientům na základě nákladů a kvality jejich klinických služeb. Konkurence by je přiměla přenést část úspor na pacienty a poskytnout jim lepší péči.

Soudě podle toho, co se na trhu děje nad rámec iniciativ Medicare, se zdá, že ostatní souhlasí s tím, že platby založené na populaci nejlepší model. Rostoucí počet skupin poskytujících péči založilo své vlastní pojišťovny nebo spolupracuje s existujícími pojišťovnami a mnoho velkých zdravotních pojišťoven si zakoupilo skupiny poskytující péči. Kombinace poskytování péče a pojištění v jedné organizaci vytváří de facto populační platební systém.

Hledání bodu zvratu

Většina skupin poskytujících péči nyní využívá komplexní kombinaci zlevněného poplatku -služba (komerční pojištění) a platba za každý případ (Medicare plus nějaké komerční pojištění). Populační platby – kapitálové platby prováděné přímo skupinám poskytujícím péči – zůstávají relativně vzácné. Pokud by to však bylo přijato širší, finančně by z toho měly prospěch skupiny, které agresivně snižují množství odpadu, jak to udělal Intermountain; příjmy, které dostávali za léčbu každého pacienta, by se udržely stabilní a jejich náklady by klesly. Klíčem je identifikace a dosažení bodu zlomu: podíl na celkové platbě skupiny, který musí projít kapitací, aby zisky z eliminace odpadu podle PBP převažovaly nad ztrátami v jiných platebních systémech.

Prozkoumat tuto otázku , jsme sestavili matematické a empirické modely. Za podmínek simulujících činnost skupin komunitní péče a akademických lékařských center byl bod zlomu trvale pod 30%. Pokud 23% až 29% plateb skupiny přišlo prostřednictvím PBP, skupina zlepšila své finance tím, že se soustředila na eliminaci odpadu.

Odpověď kritikům

Odpůrci populačních plateb zvyšují tři hlavní obavy z nich – o kterých všichni věříme, že jsou neopodstatněné.

Námitka 1: Finanční pobídky PBP způsobí přidělování, což povede klinické lékaře k zadržení nezbytné péče.

Někteří kritici citují HMO z 90. let zkušenosti na podporu tohoto hlediska. Mýlí se však z mnoha důvodů.

Za prvé, věda o hodnocení klinické kvality, i když je stále nedokonalá, je dramaticky lepší než v 90. letech. V mnohem větší míře než HMO té doby všechny návrhy na výplatu za hodnotu, včetně kapitálových plateb, obsahují opatření k zajištění toho, aby každému pacientovi byla poskytnuta veškerá nezbytná a prospěšná péče, přinejmenším v míře dosažené současným poplatkem systémy pro služby a platební případy.

Zadruhé, hnutí HMO vložilo dohled nad rozhodnutími o péči do rukou pojišťovny. Tím vznikl konflikt mezi pacienty a jejich lékaři na jedné straně a vzdálenou, finančně řízenou společností na straně druhé. Provádění kapitálových plateb přímo skupinám poskytujícím péči a eliminace role dohledu pojišťoven odstraní zásadní konflikt, který odsoudil pohyb HMO.

Konečně existují spolehlivé historické důkazy, že když jsou lékaři požádáni, aby zohlednili náklady v rozhodnutí o léčbě, drtivá většina důsledně dělá to, co je pro pacienta klinicky nejlepší. Během 30. a 40. let 20. století, než široce dostupné platby za zdravotní péči poskytly třetí strany, lékaři při poskytování péče běžně zvažovali zdroje rodiny. V době největšího rozkvětu HMO byly obavy z přidělování přídělů obavy, nikoli realita: Empirické měření kvality ukázalo v průměru mírné, ale významné zvýšení kvality péče.

Léčivé profese volí etické chování, trénují jejich členové jsou hluboce v nich a sledují jejich porušení. I když k poruchám skutečně dochází, jsou vzácné. Když k nim dojde, jsou opraveny. Etické kodexy chování lékařských profesí skutečně fungují.

Námitka 2: Skupiny poskytující péči nejsou nejlépe vybaveny k řešení problémů roztříštěné péče a podpoře zdraví populace.

Většina lidí souhlasí o potřebě lépe koordinovat poskytování péče ve Spojených státech. Současný systém je žalostně roztříštěný a nutí pacienty k navigaci v matoucím bludišti nezávislé primární, speciální a nemocniční péče. Panuje rovněž shoda v tom, že by země měla rozšířit úsilí v celé populaci na podporu zdravého životního stylu a imunizace, aby se předešlo chorobám, a včasné odhalení, aby se v zárodku utišily.Někteří argumentují, že zdravotní pojišťovny mají nejlepší pozici k dosažení těchto cílů.

Nesouhlasíme z několika důvodů. I když je pravda, že koordinovaná péče je nezbytná pro snižování plýtvání a zvyšování kvality, funguje nejefektivněji a nejefektivněji, je-li začleněna do integrované organizace poskytující péči – síť poskytovatelů, kteří souhlasili s nabídkou kontinuity péče definované populaci a za klinické a finanční výsledky. Tyto skupiny již představují třetinu a polovinu veškerého poskytování péče v zemi a jejich podíl rychle roste. I když integrovaná skupina pro poskytování péče neobsahuje všechny základní služby, má stejně dobrou pozici jako pojišťovací společnost, aby spolupracovala s dalšími poskytovateli dalších služeb. Navíc odhadujeme, že nejméně jedna třetina všech příležitostí ke zlepšení zdraví na úrovni populace spočívá výhradně v poskytování specializovaných a nemocničních služeb – tedy mimo dosah pojišťoven. Nový způsob léčby novorozenců s nezralými plícemi, který je uveden výše, je jedním z mnoha takových příkladů.

A konečně, i když mají pojišťovny určitou schopnost řešit odpad na úrovni populace, skupiny poskytující péči jsou v tom stále efektivnější. Například společnost Intermountain zjistila, že začlenění „kritérií vhodného použití“ do klinické praxe, kde lékaři konzultují s pacienty, aby se rozhodli pro léčbu, brání zbytečné nebo škodlivé péči lépe než předautorizace založená na pojištění. Například kardiologové společnosti Intermountain běžně používají takové formální kritéria založená na důkazech při poradenství pacientům, kteří mohou potřebovat katetrizaci srdce, stenty v tepnách dodávajících krev do srdce nebo trvalé kardiostimulátory a defibrilátory. Výsledkem je, že používání těchto způsobů léčby pokleslo o téměř 25% pod již tak nízkou hladinu Intermountain sazby, což ročně eliminuje přibližně 30 milionů USD odpadu. Mezitím opatření kvality ukázala mírné zlepšení klinických výsledků.

Námitka 3: Bylo by lepší rozšířit sdružené platby.

Použití sdružené platby se zaměřují hlavně na klinické stavy s dobře definovanými hranicemi, jako je operace očí šedého zákalu, totální náhrady kloubů, nekomplikované doručené zásilky a jednoduché ambulantní infekce horních cest dýchacích. Někteří navrhují jeho použití na složitější případy, jako je léčba chronických onemocnění, jako je cukrovka, srdeční selhání a astma. Tvrdí, že tento přístup by dal pacientům větší výběr a zvýšil konkurenceschopnost trhů zdravotní péče. (Viz „Jak platit za zdravotní péči“ od Michaela E. Portera a Roberta S. Kaplana.)

Tento přístup k souhrnným platbám se někdy nazývá „kapitulace nemoci“. Je to jen malý krůček od plné kapitace. Snaží se tlačit pojistněmatematickou analýzu rizik na úroveň jednotlivých pacientů, spíše než analyzovat riziko pro skupinu pacientů. Taková analýza je technicky obtížná. Tento přístup by navíc mohl vytvořit silné pobídky pro skupiny poskytující péči, aby vybíraly pacienty, podmínky a léčbu na základě finanční návratnosti, nikoli podle potřeby pacienta.

Většina lidí trpících chronickými nemocemi, jako je srdeční selhání, hypertenze, astma a deprese trpí několika najednou. To platí zejména u starších pacientů, jejichž potřeby často zahrnují paliativní péči, pomoc při problémech se střevem a celkovou kontrolu bolesti. Jakákoli skupina poskytující péči musí léčit celou osobu, nejen nemoc; musí poskytovat komplexní péči o všechny stavy pacienta, a to buď přímým poskytováním, nebo koordinací s jinými skupinami. Sdružené platební systémy však podněcují pacienty, aby vyhledali vysoce specializované skupiny, které léčí pouze jednu chorobu a související stavy.

A konečně, sdružené platby přímo nepodporují prevenci. Naproti tomu PBP dává skupinám poskytovatelů péče silné pobídky k provádění intervencí, aby jejich služby na prvním místě nebyly potřebné – skupiny poskytující péči začínají něco dělat pod hlavičkou „zdraví populace“.

Důkaz, že platby založené na populaci fungují

Zkušenosti společnosti Intermountain Healthcare, která slouží přibližně 2 milionům lidí v Utahu, Idaho a okolních státech, ukazují, že populační model plateb je životaschopný.

Intermountain má vlastní pojišťovací dceřinou společnost: SelectHealth, největší komerční zdravotní pojišťovnu v regionu, která má přibližně 800 000 registrovaných členů. Prostřednictvím svého komerčního pojišťovnictví, kapitálových programů Medicare Advantage a nového kapitálového programu Medicaid zavedeného státem z Utahu, SelectHealth nyní platí za více než 30% veškeré péče poskytované v rámci systému Intermountain. Přidejte skutečnou charitativní péči a kapitálová péče představuje více než 35% podnikání Intermountain.

Jako nezisková organizace se společenským posláním považuje Intermountain pacienty a komunity, kterým slouží, za své „akcionáře“. Její vedoucí představitelé a správci se domnívají, že přístup k péči je prvořadý. V roce 2011 si finanční ředitel Intermountain, který si uvědomil, že přístup závisí na cenové dostupnosti, stanovil cíl snížit meziroční zvýšení míry skupiny do 1% míry inflace indexu spotřebitelských cen do konce roku 2016.

Společnost Intermountain dosahuje dobrého cíle směrem k tomuto cíli. Do roku 2015 eliminace odpadu snížila její celkové provozní náklady („výnosy“ v rámci tradičního účetnictví zdravotní péče založeného na poplatcích za služby) systémů) o 13%. Ale protože více než 35% péče společnosti Intermountain je nyní kompenzováno kapitálovou platbou – daleko za bodem zlomu -, skupina dokázala zůstat finančně silná: Díky trvale zdravým provozním maržím se může pochlubit nejvyšším hodnocením dluhopisů v tomto odvětví. Léky na srdce a novorozenecké iniciativy, které zpočátku poškodily provozní příjem Intermountain, nyní finančně přispívají. Uděláte tak celou řadu dalších inovací v oblasti snižování odpadu, jako je nový systém řízení dodavatelského řetězce, zavedení standardů osvědčených postupů pro nemoci velkého množství a kliniky primární péče, které koordinují všechny aspekty lékařských a sociálních služeb.

Pokud se promrhá 35% až více než 50% celkových výdajů na zdravotní péči, pak pokles provozních nákladů o 13%, kterého Intermountain dosáhl, je pouze dobrým začátkem. Velké finanční příležitosti zůstávají.

V roce 2014 zahájila společnost Intermountain, která zaměstnává více než 1350 lékařů, nový program, který umožňuje zúčastněným nezávislým lékařům účastnit se úsilí v oblasti zdraví obyvatelstva a podílet se na úsporách, které generují. V rámci výše popsaného upraveného systému poplatků za služby dostávají tito lékaři spolu se skupinou zaměstnaných významné platby, když se sníží celkové náklady, zvýší se spokojenost pacientů a zlepší se opatření kvality – která zaručují, že žádný lékař neposkytuje prospěšnou péči. . Přihlásilo se asi 1 200 z více než 4 000 nezávislých lékařů, kteří pracují s Intermountain.

Na podzim roku 2015 využila společnost Intermountain úspory vytvořené eliminací odpadu k tomu, aby nabídla obchodním zákazníkům nový pojistný produkt. Omezuje celkové zvýšení sazeb na 4% ročně po dobu tří let – což je úroveň, která bude pravděpodobně polovina až jedna třetina zvýšení sazeb všeobecného pojištění na trzích Intermountain. Organizace to považuje za „dividendu“ svým „akcionářům“ – pacientům a komunitám, kterým slouží. Na oplátku za nízké sazby se podniky musí podílet na prevenci nemocí a činnostech podporujících lepší zdraví – například povzbuzovat své zaměstnance, aby pravidelně cvičili a rozumně jíst, aby přestali používat tabákové výrobky, aby se vyhnuli nadměrné konzumaci alkoholu atd.

Deming to má pravdu. Zvyšování kvality snižováním variací procesů a přepracováním může eliminovat plýtvání a snížit provozní náklady. Lepší produkty s nižšími náklady generují vyšší hodnotu, což pomáhá organizacím dosáhnout lepších pozic na trhu. Strategie založené na tomto myšlení transformovaly další průmyslová odvětví. Věříme, že udělají totéž ve zdravotnictví. Populační platby budou hrát zásadní roli v tom, že pomohou skupinám poskytujícím péči učinit tento skok.