Při hodnocení akutního průjmu hledejte jemné rozdíly
Na rozdíl od mnoha stavů, které internista léčí, má většina lékařů s průjmem osobní zkušenosti. Podle Lawrencea Schillera, FACP, gastroenterologa z Digestive Health Associates of Texas v Dallasu, má průměrný Američan každý rok nebo dva epizodu akutního průjmu.
Zatímco většina epizod průjmu je krátká a většina lidí pro ně nevyhledá lékařskou pomoc, některé se nakonec stávají závažnějšími a vyžadují lékařskou péči. Internisté proto musí vědět, jak rozpoznat jemné rozdíly v prezentaci, aby bylo možné správně vyhodnotit a zvládnout stav, řekl Dr. Schiller přeplněnému publiku na Internal Medicine 2009.
Počáteční hodnocení
Při hodnocení pacienta s průjmem je prvním krokem určení, zda je akutní nebo chronický. Akutní průjem trvá méně než čtyři týdny a je obvykle infekční, zatímco chronický průjem trvá déle. Nejpravděpodobnější příčinou průjmu trvajícího méně než týden je virus nebo bakterie; průjem trvající jeden až čtyři týdny je s největší pravděpodobností způsobena prvoci, řekl Dr. Schiller.
„Někdy může být akutní průjem počátkem chronické poruchy , ale to je pravděpodobně méně než 5% času, “řekl Dr. Schiller. „Takže pokud za vámi někdo přijde a řekne:„ Měl jsem průjem déle než týden, “je pravděpodobné, že to bude akutní, omezující proces.“
Čtyři hlavní kategorie pro diferenciální diagnostiku průjmu jsou infekční a toxické průjmy; potravinová alergie a / nebo intolerance; reakce na léky; a počáteční projevy chronického průjmu, řekl Dr. Schiller.
„My jako internisté neseme zvláštní odpovědnost v oblasti lékových reakcí, protože se zdá, že léčíme všechny léky,“ řekl Dr. Schiller. „Pokud se podíváte na, asi 40% uvedených drog mít průjem jako častý vedlejší účinek. “ (Kategorie drog, které mohou způsobit průjem, najdete na postranním panelu.)
Klíčem k hodnocení lidí s akutním průjmem je důkladná anamnéza. To zahrnuje stanovení ostrosti a závažnosti stavu, aby se zjistilo, zda „jsou nutné nějaké mimořádné prostředky k rehydrataci, které udrží pacienta v chodu,“ řekl Dr. Schiller. Důležité jsou také vlastnosti stolice, například to, zda je v těle krev nebo tuk. stolice.
Většina lidí s průjmem bude mít pravděpodobně po jídle záchvat, takže je důležité se zeptat, zda se to stane. Pokud tomu tak není, a pokud má osoba tendenci se v noci probouzet s průjmem, je pravděpodobnější, že jde o sekreční proces, který nesouvisí s jídlem, řekl Dr. Schiller. Internisté by se měli také ptát na jakékoli užívání léků, bolesti nebo křeče a naléhavost / inkontinenci.
„Mnoho lidí má problémy s (inkontinencí), ale informace dobrovolně neposkytnou, takže byste se na ně měli ptát,“ řekl Dr. Schiller.
Nakonec musí internista během svého hodnocení položit několik otázek souvisejících s epidemiologií, řekl Dr. Schiller. Mezi ně patří dotaz na to, co člověk jedl před nástupem průjmu; expozice institucionálním prostředím, jako jsou pečovatelské domy, kde je rozšířený průjem; nedávné cestování; sexuální aktivita; nedovolené užívání drog; a povolání.
„Kdysi jsem přišel s mužem s průjmem, který byl nemocničním mechanikem a instalatérem, a den předtím dostal šplouchání nemocničních splašků do obličeje, což je pravděpodobně nejinfekčnější věc, kterou najdete na tváři Země, „řekl Dr. Schiller.„ Proto byste se měli ptát na okupaci: abychom vám pomohli zúžit příčinu. “
Vyšetření a laboratorní testy
Vyhodnocení by mělo pokračovat fyzickým vyšetřením, řekl. Dávejte pozor na ortostatické změny pulzu nebo krevního tlaku, horečku a známky toxicity a neobvyklé nálezy při vyšetření břicha, včetně hyperaktivních zvuků střev, distenze a citlivosti, řekl Dr. Schiller.
Laboratorní testování akutního průjmu by mělo být omezeno a mělo by být zváženo pouze u pacientů s přetrvávajícím průjmem trvajícím déle než týden, příznaky toxicita nebo dehydratační průjem, který vyžaduje doplnění tekutin. V takových případech je dobrý kompletní krevní obraz. Zde by lékař hledal hemokoncentraci pro známky dehydratace a leukocytózu / leukopenii. Sérové elektrolyty / BUN / kreatinin jsou také užitečné pro změřit úrovně dehydratace a vyčerpání elektrolytů, řekl Dr. Schiller.
U vzorků stolice by měli internisté přemýšlet dříve, než skočí, řekl Dr. Schiller, protože za kulturu stojí 250 $.
„Není to levný test, takže byste měli být ujistěte se, že informace pro vás budou užitečné, než si je objednáte. Navrhuje se, abyste kultivovali pouze tehdy, pokud jsou ve stolici fekální leukocyty, “řekl doktor Schiller.
Pokud to nenaznačuje neobvyklý nález při fyzikálním vyšetření, měla by být u akutních pacientů se značnou toxicitou, krví ve stolici a přetrvávajícími problémy uložena sigmoidoskopie, kolonoskopie a rentgenové snímky břicha. Je důležité biopsii tlustého střeva během kolonoskopie, dodal, hledat kolitidu s omezeným průběhem, chronickou kolitidu nebo syndrom mikroskopické kolitidy, které mohou poskytnout prognostické informace.
Léčba
Většina lidí s akutním průjmem potřebuje pouze výměnu tekutin a elektrolytů, řekl Dr. Schiller, a perorální rehydratace je obvykle dostatečná. “Tato tekutina není Gatorade nebo Powerade nebo věci, které jsou vyráběny pro lidi, kteří se při cvičení hodně potí. Potřebujete něco s trochou soli a řešení podobná rehydratačnímu roztoku Světové zdravotnické organizace jsou nyní komerčně dostupná v USA, “uvedl Dr. Schiller, včetně Rehydralyte a Ricalyte.
Pokud však pacient reaguje na potravinovou alergii, neexistují žádná specifická dietní omezení pro akutní průjem, uvedl Dr. Schiller. Pacienti mohou mít dočasnou intoleranci laktózy, ale nejvíce to prodlouží průjem. Ve většině případů nejsou antibiotika také indikována, ačkoli existují exc možnosti, jako v případě cestovatelských průjmů.
„Trváte-li cestovní antibiotika, můžete snížit cestovní průjem přibližně o jeden den. Pro některé lidi může ten den skutečně změnit, “řekl Dr. Schiller.
Antibiotika by měla být podána také v případě, že v oblasti, které byl pacient vystaven, došlo k definitivnímu vypuknutí bakteriální enteritidy. I když existuje tendence k podávání antibiotik lidem s extrémní toxicitou, neexistuje jasný důkaz, že je to užitečné, a lékaři by měli být opatrní, uvedl Dr. Schiller. Pacienti, jejichž průjem je odpovědí na konkrétní potraviny nebo léky, by měli pracovat s jejich lékaře o alternativách, dodal.
Nespecifická antidiarrheální činidla, jako je loperamid, vizmut, kaolin a psyllium, toho moc nedělají, protože tělo pacienta pravděpodobně vyléčí infekci než vyhledá lékařskou pomoc. Ale opatrné používání těchto léků není špatné, pokud pacient není toxický nebo něžný / roztažený v břiše.
„Nechtěl bych „Neočekávám, že se s nimi hodně stane, ale někteří lidé užívají léky rádi,“ řekl Dr. Schiller. „Nemyslím si, že by tyto léky byly o něco horší, než by bylo placebo.“