Předávkování masivním levemirem (dlouhodobě působícím) inzulínem: kazuistika
abstrakt
52letý diabetik závislý na inzulínu byl před pohotovostou 2 hodiny po úmyslné masivní předávkování 2100 jednotkami dlouhodobě působícího inzulínu Levemir a velkým množstvím whisky. Při počátečním hodnocení byl jeho GCS 3/15 a jeho kapilární krevní cukr byl 2,6 mmol / l. Pacientovi byl podán 50 ml bolus 50% dextrózy a poté intravenózní infuze 5% i 10% dextrózy. I přes kontinuální infuze se u něj během prvních 12 hodin po přijetí vyskytly 4 symptomatické hypoglykemické epizody. Byly léčeny perorální glukózou, IM glukagonem a dalšími boláky dextrózy. Po celou dobu byly monitorovány krevní elektrolyty a pH. Předávkování inzulínem je poměrně časté a často k němu dochází při nadbytku jiných drog nebo alkoholu, které mohou zvýšit jeho účinek. Předávkování může vést k přetrvávající hypoglykémii, poruchám jaterních enzymů, abnormalitám elektrolytů a neurologickému poškození. Celková úmrtnost je 2,7% s nejhorší prognózou u pacientů, kteří jsou přijati se sníženou stupnicí Glasgow Coma (GCS) 12 hodin po předávkování.
1. Prezentace případů
52letý muž byl předán na pohotovost po úmyslném obrovském předávkování dlouhodobě působícím levemirovým inzulinem po hádce s jeho partnerkou. Hlásil injekci 2100 jednotek do více bodů na hrudník, břicho a stehna. Současně požil tři čtvrtiny láhve whisky (přibližně 450 ml 40% alkoholu). V jeho okolí nebyly nalezeny žádné vyřazené balíčky s drogami. Sanitka ho přivedla do nemocnice dvě hodiny po předávkování, když ho jeho partnerka našla v bezvědomí.
Významnou anamnézu v minulosti tvořil diabetes mellitus závislý na inzulínu léčený inzulínem Levemir (18 jednotek jednou denně) a metforminem ( 850 mg třikrát denně). Byl zaměstnán na plný úvazek a žil se svým partnerem. Byl celoživotním nekuřákem a popíral jakékoli nelegální užívání drog nebo nadměrnou konzumaci alkoholu. Popřel také předchozí úmyslné sebepoškozování nebo pokusy o sebevraždu.
Při počátečním vyšetření pohotovostního oddělení byla jeho GCS 3/15. Fyzická pozorování byla stabilní a on byl apyrexiální. Počáteční glukóza v kapilární krvi byla 2,6 mmol / l. Fyzikální vyšetření, včetně úplného neurologického vyšetření, bylo pozoruhodné. Bylo zaznamenáno normální EKG.
Počáteční léčba po přijetí (s přetrvávajícím GCS 3/15 a hladinou cukru v krvi pod 3 mmol / l) byla 5 ml bolus 50% dextrózy. Poté následovala intravenózní infuze 5% dextrózy se 40 mmol chloridu draselného. Kvůli submaximální odpovědi byla tato převedena na 10% dextrózu. Během prvních 12 hodin od přijetí zažil 4 následné hypoglykemické epizody (BM < 2,5 mmol / l). Dostal 3 dávky 1 mg glukagonu s intravenózními tekutinami. Po 12 hodinách přetrvávaly občasné hypoglykemické epizody. Byly zvládnuty pomocí Hypostopu, 50% bolusu dextrózy a 1 mg glukagonu. V průběhu infuzí se jeho GCS postupně zlepšoval na 13/15. V průběhu léčby bylo pečlivě sledováno množství draslíku, hořčíku a fosfátů spolu s pravidelnými arteriálními krevními plyny pro monitorování pH. Při této příležitosti nebyly zkontrolovány hladiny inzulínu a C-peptidu.
Poslední hypoglykemickou epizodu zažil 41 hodin po předávkování a infuze dextrózy pokračovaly celkem 62 hodin. Metformin byl znovu zahájen 10 hodin po ukončení infuze dextrózy.
2. Diskuse
Předávkování inzulínem představuje na pohotovostním oddělení narůstající klinický problém; zprávy o masivním předávkování v literatuře však zůstávají vzácné. Při vyhledávání pomocí PubMed jsme zaznamenali několik případů velkých předávkování inzulínem, z nichž největší bylo 10 000 jednotek přípravku Humulin R. Další předávkování bylo 800 jednotek lispra a 3 800 jednotek glarginu u pacienta, 2 500 jednotek NPH inzulínu u pacienta a 750 jednotek běžného inzulínu a 750 jednotek NPH inzulínu u pacienta. Byl také hlášen případ 1 500 jednotek předávkování inzulínem glargin. V tomto případě přetrvávaly účinky inzulínu glargin až 84 hodin po podání dávky.
Je třeba poznamenat, že předávkování inzulínem může být také proto, že zdravotnický personál omylem podal vysokou dávku. V jednom případě v Traffordu zdravotní sestra podala 60 jednotek, což bylo desetinásobek předepsané dávky pro pacienta, což mělo za následek smrt pacienta.
Předávkování inzulínem je spojeno s mnoha vedlejšími účinky, včetně neurologického poškození, abnormalit elektrolytů (hypokalémie) , hypomagnezemie a hypofosfatémie), závažné hypoglykemické epizody a porucha jaterních enzymů. 42,8% předávkování zahrnuje dlouhodobě působící inzulíny a mnoho z nich je doprovázeno současným užíváním alkoholu a drog (nejčastěji benzodiazepiny).
Alkohol je silným inhibitorem glukoneogeneze v důsledku změny jaterního redoxního stavu způsobené reakcí alkohol dehydrogenázy, která snižuje poměr volného NAD (+) / volného NADH.
Von Mach a kol. prokázaly, že polovina případů předávkování je přítomna během prvních šesti hodin po předávkování. 2,7% pacientů s předávkováním inzulínem bude mít dlouhodobé mozkové vady, zatímco úmrtnost je 2,7%. Prognóza je horší u pacientů, kteří jsou v bezvědomí 12 hodin po předávkování. Russell a kol. prokázali, že existuje souvislost mezi depresí a předávkováním inzulínem u diabetiků, protože jde o snadno dostupný prostředek k pokusu o sebevraždu.
3. Fyziologie a vztah k případu
Levemir je dlouhodobě působící inzulín, který dodává konstantní hladinu inzulínu mezi jídly. Dlouhodobé působení Levemiru a současné užívání alkoholu mohlo přispět k přetrvávajícím hypoglykemickým epizodám, které v tomto případě trvaly 41 hodin. Alkohol je spojen se zvýšenou citlivostí na inzulín, pravděpodobně zvýšením adiponektinu a následným snížením TNF-α. Užívání alkoholu proto vede u pacientů s předávkováním inzulínem k horší prognóze.
Absorpce podkožního inzulínu se liší podle typu inzulínu, oblasti těla, průtoku krve v oblasti, cvičení, tloušťky kožního záhybu a se liší mezi diabetiky a nediabetiky. Hypoglykémie u nediabetických pacientů je závažnější v důsledku endogenní sekrece inzulínu a inzulínových protilátek. Několik míst podávání inzulínu u tohoto pacienta může odpovídat za jeho různé a nepředvídatelné hladiny glukózy v krvi, které bylo obtížné kontrolovat i přes kontinuální infuze. Chirurgická excize inzulinových depotních / subkutánních injekčních míst může být účinná při snižování požadavků na doplňování glukózy po předávkování. Ukazuje se, že je to užitečnější u pacientů s dlouhodobě působícím předávkováním inzulínem.
4. Léčba
U každého pacienta s hypoglykemií přítomného na pohotovostním oddělení by měla být hladina glukózy v krvi rutinně kontrolována 15–30 minut po zahájení infuze dextrózy, aby se vyloučila možnost předávkování inzulínem. Pokud se glukóza v krvi nezvyšuje podle očekávání, musí mít lékař nízký index podezření na možné předávkování inzulínem. K rychlé identifikaci opakujících se hypoglykemických epizod je nutné pečlivé sledování. Neočekávané poklesy hladiny glukózy v krvi mohou vyžadovat další suplementaci perorální glukózou, 50% bolky dextrózy a IM glukagonem.
Jak ilustruje tento případ, tito pacienti mohou vyžadovat infuze dextrózy po delší dobu a tento požadavek je upraven dávkováním inzulínu a dobou trvání účinku. Monitorování hladiny inzulínu v séru a C-peptidu může být užitečné u pacientů, u nichž je diagnóza nejasná. V případě předávkování exogenním inzulinem by se dalo očekávat vysoké hladiny inzulínu a nízké hladiny C-peptidu. V případě předávkování se mohou vyskytnout abnormality elektrolytů, zejména hypokalémie, a měly by být pečlivě sledovány a podle potřeby nahrazovány.
5. Závěr
Lékaři pohotovostního oddělení si musí být vědomi možnosti předávkování inzulínem u každého pacienta s hypoglykemií. Jakmile je stanovena diagnóza, tito pacienti vyžadují velmi pečlivé sledování kvůli vysokému riziku opakující se hypoglykemie a potřebě individuálního přizpůsobení léčby mezi pacienty.
Souhlas
Pacient má dostal písemný souhlas s tímto příspěvkem.