Porozumění Medicare Donut Hole

Shrnutí: Díra pro koblihy v části D Medicare, známá také jako mezera v pokrytí, je fází pokrytí léků na předpis části D, která může dočasně omezit to, co bude zahrnovat váš lékový plán na předpis Medicare. Během této fáze krytí můžete začít platit za kryté léky na předpis více, než kolik jste zaplatili dříve v roce.

Částka dolaru při vstupu do fáze koblihy (mezera v pokrytí) se může každý rok měnit. Změny prahové hodnoty dolaru pro prstencovou díru Medicare Part D, jakož i částku sdílení nákladů, kterou zaplatíte během této fáze pokrytí, vyplývají ze zákona o cenově dostupné péči (ACA). Díra pro koblihy Medicare byla oficiálně uzavřena v roce 2020. Stále můžete dosáhnout této hranice, nazývané také počáteční limit pokrytí, ale za žádný krytý předpis nebudete platit více než 25% nákladů.

Ovlivňuje prstencová díra Medicare (pokrytí mezery) každého, kdo má pokrytí léků na předpis Medicare?

Ne. Ne každý vstoupí do fáze Medicare koblihy (mezera pokrytí). Díra pro koblihy v části D začíná poté, co vy a váš plán léků na předpis Medicare utratili během kalendářního roku určitou částku za kryté léky na předpis. Pokud jsou vaše náklady na lék na předpis během roku nižší než předdefinovaná částka, nevstoupíte do fáze Medicare koblihy. Vaše výdaje části D nemusí dosáhnout tohoto limitu v situacích, jako jsou následující:

• Pokud neužíváte mnoho léků na předpis, nebo ty, které užíváte, jsou levnější generické léky
• Pokud máte jiné krytí léků na předpis od zaměstnavatele nebo odborového svazu, který hradí část vašich nákladů na léky na předpis

Pokud obdržíte další pomoc se zaplacením nákladů části D, nevstoupíte díra pro koblihy v části D Medicare.

Jak funguje otvor pro koblihy v Medicare (mezera pokrytí)?

Pokud jsou vaše celkové náklady na lék na předpis (částka, kterou zaplatil váš plán, plus vaše odečitatelné částky a splátky a spoluúčast, které platíte) vyšší než počáteční limit krytí pro daný rok, můžete být v části Medicare D kobliha otvor (mezera pokrytí).

Zatímco v Medicare kobliha díra (pokrytí mezera), obvykle zaplatíte procento z nákladů na léky na předpis. Za každý zahrnutý lék na předpis zaplatíte (maximálně) 25% nákladů vašeho plánu. Nadále budete dostávat léky na předpis od maloobchodních a zásilkových lékáren v síti vašeho plánu.

Jaké náklady se započítávají do mezery na koblihy Medicare?

Do mezery pro koblihy Medicare (mezera v pokrytí) vstoupíte, pouze pokud vy a váš plán utratíte určitou kombinovanou částku peněz v kalendářním roce. V roce 2021 bude tato částka 4 130 $. Tady je to, co se započítává do díry pro koblihy Medicare:

• Odpočitatelný plán
• Spoluúčast / platby za vaše léky
• Jakákoli sleva, kterou získáte na značkové léky . Pokud vám například váš plán poskytuje slevu od výrobce ve výši 30 $ za lék, tato 30 $ se započítá do díry pro koblihy Medicare Part D (gap gap).

Toto nemusí být úplný seznam .

Zde je to, co se nezapočítává do díry pro koblihy Medicare (mezera v pokrytí):

• Vaše náklady na jakékoli léky na předpis, které si koupíte a které váš plán nepokrývá
• Vaše měsíční prémie na Medicare Prescription Drug Plan
• Poplatky za výdej lékáren

Toto nemusí být úplný seznam.

Jak vyjdete z otvoru pro koblihy Medicare (mezera pokrytí)?

Poté, co jste utratili určité množství peněz, když jste v jamce Medicare kobliha (mezera pokrytí), dosáhnete limitu, kde necháte mezeru pokrytí a vstoupíte do fáze zvané katastrofické pokrytí.

Pokud v roce 2021 dosáhnou tyto výdaje 6 550 $, pak se přesunete do „katastrofické“ fáze pokrytí části Medicare části D. V této fázi váš plán hradí většinu vašich nákladů na léky na předpis po zbytek kalendáře rok. Zaplatíte malou splátku nebo spoluúčast na nákladech na kryté léky.

Medicare kobliha (mezera v pokrytí): příklad

Nicole má lék na předpis Medicare Part D, a na léčbu svých zdravotních stavů bere nákladné léky na předpis. Tato tabulka pomáhá ilustrovat díru na koblihy Medicare (rozdíl v pokrytí). Vezměte prosím na vědomí, že částky v dolarech vynaložené na léky na předpis jsou pouze pro účely tohoto příkladu zahrnujícího fiktivní „Nicole.”

Událost	Popis nákladů	Částka dolaru v roce 2021
Nicole platí svůj plán odečitatelné. Poté za své léky zaplatí splátky nebo spoluúčasti.	výdaje Nicole na splátky a spoluúčasti plus náklady plánu za její léky do jednoho roku	4 130 $
Nicole vstupuje do „koblihy“.
Nicole pokračuje v nákupu léků. Každý měsíc platí 25% z ceny svého plánu za značkovou drogu.	Značkové léky na předpis každý měsíc	Cena plánu: 440 $ Náklady Nicole: 110 $ (25% z ceny tohoto léku ve výši 300 $)
Nicole pokračuje v nákupu svých léků. Každý měsíc platí 25% z ceny svého plánu za své generické léky.	Generické léky na předpis každý měsíc	Cena plánu: 560 $ Náklady Nicole: 140 $ (25% z celkové náklady na tyto léky)
	Nicoleiny celkové náklady na léky každý měsíc	250 $
	výdaje Nicole po 10 měsících být v mezeře pokrytí (ve stejném roce)	2 500 $
Nicole vstupuje do fáze katastrofického pokrytí.	Částka vynaložená na dosažení rozdílu v pokrytí – 4 130 $ Částka vynaložená během rozdílu v pokrytí – 2 500 $	4 130 $ + 2 500 = 6 630 $ (6 550 $ v roce 2021 způsobí konec rozdílu v pokrytí a začátek katastrofické fáze.)
Po 10 měsících dosáhnou Nicole náklady na léky na předpis 6 630 USD. K dosažení katastrofické fáze je zapotřebí 6 550 $ – této fáze tedy dosáhne po 10 měsících. Od tohoto okamžiku až do konce roku bude Nicole platit pouze malou spoluúčast / splátku za každý lék.