Podrobnosti o nehodě
ÚNIK: Vrak Exxon Valdez
Závěrečná zpráva, Komise pro únik ropy z Aljašky
Publikováno v únoru 1990 stát Aljaška
Následuje dotisk textu ze stránek 5-14. Grafika není zahrnuta.
Nikdo nepředpokládal žádné neobvyklé problémy, protože Exxon Valdez 23. března 1989 opustil terminál Alyeska Pipeline v 21:12 aljašského standardního času. Loď o délce 987 stop, druhá nejnovější ve flotile 20-tankerů společnosti Exxon Shipping Company, byla naložena 53 094,5 10 galonů (1264 155 barelů) surové ropy North Slope směřující do Long Beach v Kalifornii. Cisterny přepravující ropu North Slope měly bezpečně přepravil Prince William Sound více než 8 700krát za 12 let, kdy ropa začala protékat transaljašským ropovodem, bez velkých katastrof a několika závažných incidentů. Tato zkušenost nedala jen malý důvod k podezření na hrozící katastrofu. O necelé tři hodiny později Exxon Valdez přistál na Bligh Reef, rozbil osm ze svých 11 nákladních tanků a chrlil asi 10,8 milionů galonů ropy na Prince William Sound.
Dokud se Exxon Valdez nenakopil na Bligh Reef, systém navržený pro přepravu 2 milion barelů ropy ze severního svahu na trhy západního pobřeží a pobřeží Mexického zálivu denně fungovaly možná až příliš dobře. Alespoň částečně kvůli úspěchu obchodu s tankery Valdez přišlo k operaci všeobecné uspokojení pohled na celý systém. Toto uspokojení a úspěch byly rozbity, když Exxon Valdez krátce po půlnoci 24. března narazil na mělčinu.
Přímým důsledkem katastrofy nebyly žádné lidské životy, ačkoli s úklidem byly spojeny čtyři úmrtí. Nepřímo však byly lidské a přírodní ztráty obrovské – v oblasti rybolovu, obživy, cestovního ruchu, divoké zvěře. Nejdůležitější ztrátou pro mnoho lidí, kteří nikdy nenavštíví prince Williama Sounda, bylo estetické cítění toho, že v relativně nedotčené zemi a vodách Aljašky bylo něco posvátného.
Trvání průmyslu na regulaci obchodu s tankery Valdez jeho vlastní způsob a postupný přístup vlády k tlaku průmyslu způsobil katastrofální selhání systému. Obyvatelé jihovýchodního pobřeží Aljašky – nemluvě o Exxonu a Alyeska Pipeline Service Company – by přišli zaplatit velkou cenu. Američané, kteří se stále více obávali zhoršování životního prostředí a věnovali se svému obrazu aljašské divočiny, reagovali s hněv. Únik, který se umístil na 34. místě na seznamu největších ropných skvrn na světě za posledních 25 let, byl považován za největší ekologickou katastrofu národa od ostrova Three Mile Island.
Exxon Valdez dosáhl Alyeska Marine Terminal v 23:30 22. března převzít náklad. Niesla posádku 19 plus kapitána. Třetí kamarád Gregory Cousins, který se stal ústřední postavou v oblasti uzemnění, byl ve 23:50 hod zbaven strážní služby. Posádky lodí a terminálů začaly nakládat ropu na tanker 23. března v 5:05 hodin a do 5:30 zvýšily nakládání na plnou rychlost 100 000 barelů za hodinu. Na nakládání dohlížel šéf mate James James R. Kunkel.
23. března 1989 byl pro některé členy posádky Exxon Valdez jakýmsi odpočinkovým dnem. Kapitán Joseph Hazelwood, hlavní inženýr Jerry Glowacki a rozhlasový důstojník Joel Roberson opustili Exxon Valdez kolem 11:00, řízeni z terminálu Alyeska do města Valdez námořním pilotem Williamem Murphym, který pilotoval Exxon Valdez do přístavu předchozího v noci a vzal by ho zpět přes Valdez Narrows na jeho osudovou cestu do Bligh Reef. Když ten den tři důstojníci lodi opustili terminál, očekávali, že doba plavby Exxona Valdeze bude 22:00. ten večer. Vyvěšená doba plavby byla během dne změněna, a když strana dorazila zpět na loď v 20:24, zjistili, že čas plavby byl stanoven na 21:00.
Hazelwood strávil většinu den, kdy se lodě podnikají, nakupují a podle svědectví před Národní radou pro bezpečnost dopravy (NTSB) se alkoholici pijí s důstojníky druhé lodi alespoň ve dvou barech Valdez. Svědectví naznačilo, že Hazelwood ten den pila nealkoholické nápoje na oběd, několik alkoholických nápojů pozdě odpoledne při odpočinku v baru Valdez a alespoň jeden další drink v baru, zatímco večírek čekal, až si pizza vezme s sebou zpět na loď.
Naložení Exxon Valdez bylo dokončeno po dobu jedné hodiny, než se skupina vrátila na loď. Valdez opustili taxíkem asi v 19:30, přes bezpečnostní bránu terminálu Alyeska se dostali v 20:24. a nastoupili na loď. Rádiový důstojník Roberson, který zahájil před plavbou testy a kontroly v rozhlasové místnosti krátce po příjezdu na loď, později řekl, že nikdo ze skupiny, která vystoupila na břeh, neočekával, že loď bude připravena k vyplutí, jakmile se vrátí.
Jak řidič kabiny, tak strážný brány později svědčili o tom, že nikdo na večírku nejevil opilost. Agent lodi, který se setkal s Hazelwoodem poté, co se vrátil na loď, řekl, že se zdálo, že kapitán možná pil, protože měl slzící oči, ale z jeho dechu necítila alkohol. Lodní pilot Murphy však později naznačil, že zjistil zápach alkoholu na dechu Hazelwooda.
Hazelwoodovy aktivity ve městě ten den a na lodi té noci by se staly klíčovým ohniskem vyšetřování nehod, příčinou stavu trestní stíhání a základ rozšířené mediální senzace. Aniž bychom chtěli minimalizovat dopad Hazelwoodových akcí, jedním základním závěrem této zprávy je, že uzemnění na útesu Bligh Reef představuje mnohem víc než chybu potenciálně opilého kapitána: Byl to výsledek postupného zhoršování dohledu a bezpečnostní postupy, které byly před 12 lety zamýšleny k ochraně a zastavení nevyhnutelných chyb lidských bytostí.
Třetí mateřský bratranec provedl požadované testy navigačních, mechanických a bezpečnostních zařízení v 19:48 a všech Bylo zjištěno, že systémy jsou v provozuschopném stavu. Exxon Valdez v 21:12 vyklouzl ze své poslední kotevní šňůry a za pomoci dvou remorkérů začal manévrovat od kotviště. Palubní deník tankeru ukazuje, že bylo jasné zakotvit v 21:21
Ukotvit k uzemnění
Loď byla pod vedením pilota Murphyho a doprovázena jediným tahem pro průchod Valdez Narrows, zúžený vstup do přístavu 7 mil od kotviště. Podle Murphyho Hazelwood opustil most v 21:35. a vrátil se až kolem 23:10 hodin, i když politika společnosti Exxon vyžaduje, aby na lodi byli během přepravy Valdez Narrows dva důstojníci lodi.
Průchod Valdez Narrows probíhal bez komplikací. V 10:49 odpoledne loď nahlásila dopravnímu středisku na lodi Valdez, že prošla z úzkých a zvyšovala rychlost. V 23:05 Murphy požádal, aby Hazelwood byl povolán k mostu v očekávání jeho vystoupení z lodi, a v 11: 22:00 Hazelwood se vrátil. Murphy vystoupil v 23:24 za asistence bratranců třetího důstojníka. Zatímco Cousins pomáhal Murphymu a poté pomáhal ukládat pilotní žebřík, Hazelwood byla jediným důstojníkem na můstku a nebyla tam žádná vyhlídka. podle zprávy NTSB.
V 23:25 Hazelwood informoval dopravní středisko plavidla, že pilot odletěl a že zvyšuje rychlost na námořní. Rovněž hlásil, že „soudě, ach, naším radarem pravděpodobně odkloníme sem a tam m TSS a skončit v příchozím pruhu, pokud není konfliktní provoz. “ Dopravní středisko naznačilo souběh a uvedlo, že v příchozím pruhu nebyl hlášen žádný provoz.
Schéma oddělení provozu je navrženo právě k tomu – oddělte příchozí a odchozí tankery v Prince William Sound a udržujte je přehledné, hluboké vody během jejich přepravy. Skládá se z příchozích a odchozích pruhů, mezi nimi je půl míle široká separační zóna. Malé ledovce z nedalekého ledovce Columbia občas vjíždějí do jízdních pruhů. Kapitáni měli možnost zpomalit, aby je bezpečně protlačili, nebo se odchýlit ze svých jízdních pruhů, pokud to provoz dovolí. Zpráva Hazelwoodu a souběh dopravního střediska Valdez znamenaly, že loď změní směr, aby opustila západní, odchozí jízdní pruh, překročila separační zónu a v případě potřeby vstoupila do východní, příchozí pruhu, aby se vyhnula plovoucímu ledu. Exxon Valdez nikdy neohlásil ani nepožádal o povolení k výjezdu dále na východ od příchozího jízdního pruhu; ale to je přesně to, co se stalo.
V 23:30 Hazelwood informoval dopravní středisko ve Valdezu, že otáčí loď směrem na východ směrem k 200 stupňům a snižuje rychlost, aby „se protáhl ledem“ (protokoly motoru však ukazují, že rychlost lodi se stále zvyšuje). V 11:39 sestřenice vykreslila opravu, která ukázala loď uprostřed schématu oddělení provozu. Hazelwood nařídil další změnu kurzu na směr 180 stupňů (přímo na jih) a podle kormidelníka nařídil, aby byla loď umístěna na autopilotu. Druhá změna kurzu nebyla hlášena dopravnímu středisku ve Valdezu. Celkově 19 nebo 20 minut plavila loď na jih – příchozím jízdním pruhem, poté přes jeho východní hranici a dále k jeho nebezpečí na útesu Bligh Reef. v přibližně 12 uzlech překročil Exxon Valdez „východní hranici“ ve 23:47 hodin
ve 23:52 hodin byl dán příkaz umístit lodní motor na „zaváděcí program nahoru“ – počítačový program, který by v průběhu 43 minut zvýšil otáčky motoru z 55 ot / min na mořskou rychlost dopředu na 78,7 ot / min. Po dohodě s Cousins o tom, kde a jak vrátit loď do určeného jízdního pruhu, Hazelwood opustil most.Čas, podle svědectví NTSB, byl přibližně 23:53.
Do této doby byl bratranec třetího důstojníka ve službě šest hodin a podle plánu mu měl ulevit druhý důstojník Lloyd LeCain. Ale Cousins, protože věděl, že LeCain pracoval během nakládacích operací během dne dlouhé hodiny, řekl druhému kamarádovi, že mu může dát čas, aby ho zbavil. Bratranci nezavolali LeCainovi, aby ho probudil o půlnoci až 4:00. hlídejte, místo toho zůstal ve službě sám
Cousins byl jediným důstojníkem na můstku – situace, která porušovala politiku společnosti a možná přispěla k nehodě. Druhý důstojník na mostě mohl být ostražitější vůči nebezpečí v poloze lodi, neúspěchu snahy zatočit, stavu řízení autopilota a hrozbě námrazy v pruhu tankeru.
Pracovní doba bratranců a doby odpočinku se staly problémem v následných vyšetřováních. Společnost Exxon Shipping Company uvedla, že třetí kamarád spal mezi I am a 7:20 ráno 23. března a znovu mezi 13:30. a 17:00, celkem 24 hodin před nehodou, celkem téměř 10 hodin spánku. Svědectví před NTSB však naznačuje, že bratranci toho odpoledne „bušili do paluby“, že ve své kajutě papíroval a že jedl večeři od 16:30 před uvolněním hlavního důstojníka v 17:00 Zpráva NTSB ukazuje, že obvyklé hodinky in-port Cousins byly naplánovány od 5:50 do 11:50 a znovu od 17:50 do 23:50 Svědectví před NTSB naznačuje, že Cousins mohli být vzhůru a obecně na pracovat až 18 hodin před nehodou.
Příloha F této zprávy dokumentuje přímou souvislost mezi únavou a chybou lidského výkonu obecně a konstatuje, že 80 procent a více námořních nehod je způsobeno lidskou chybou. F také pojednává o dopadu faktorů prostředí, jako je dlouhá pracovní doba, špatné pracovní podmínky (např. Toxické výpary), monotónnost a deprivace spánku. “To může vytvořit scénář, kdy se pilot nebo členové posádky mohou stát„ nehodou čekající na stát se.“ … Je myslitelné, „pokračuje zpráva,“ že nadměrná pracovní doba (deprivace spánku) přispěla k celkovému dopadu únavy, což zase přispělo k uzemnění společnosti Exxon Valdez. „
Zásady Manningu také může mít vliv na únavu posádky. Zatímco tankery v 50. letech přepravovaly 40 až 42 členů posádky, aby zvládli asi 6,3 milionu galonů ropy, podle Arthura McKenzie z Tanker Advisory Center v New Yorku přepravoval Exxon Valdez 19člennou posádku 53 milionů galonů ropy.
Pobřežní stráž USA stanoví minimální limity pro obsazení plavidel, ale bez jakéhokoli standardu platného pro celou agenturu. Pobřežní stráž certifikovala tankery Exxon pro minimálně 15 osob (14, pokud rozhlasový důstojník není vyžadován). Frank Iarossi, prezident společnosti Exxon Shipping Company, uvedl, že politikou jeho společnosti je snížit standardní počet členů posádky na 16 na plně automatizovaných plavidlech poháněných naftou do roku 1990. “Zatímco společnost Exxon hájila své akce jako ekonomické rozhodnutí, “uvedl m anningova zpráva uvádí: „Proti nim byla vznesena kritika za manipulaci se záznamy o přesčasech, aby se lépe ospravedlnilo snížení úrovně obsazení.“
Iarossi a Exxon tvrdí, že moderní automatizovaná technologie plavidel umožňuje omezené obsazení bez kompromisů bezpečnosti nebo funkce. „Přesto literatura na toto téma naznačuje, že automatizace nenahrazuje člověka v systémech, ale staví člověka do jiné, náročnější role. Automatizace obvykle snižuje manuální pracovní zátěž, ale zvyšuje duševní pracovní zátěž.“ (Příloha F)
Ať už NTSB nebo soudy rozhodnou cokoli, pokud jde o pracovní dobu bratranců v ten den, limitům posádky a únavě posádky byla věnována značná pozornost jako faktory přispívající k nehodě. Komise pro únik ropy z Aljašky doporučuje že úrovně posádky musí být nastaveny dostatečně vysoko nejen na to, aby umožňovaly bezpečný provoz za běžných podmínek – což v Aljašském zálivu může být velmi náročné – ale také na zajištění dostatečných záloh posádek a dob odpočinku, aby bylo možné čelit krizovým situacím, dobře podporovaná posádka.
Účty a interpretace se liší od událostí na mostě od doby, kdy Hazelwood opustil své místo, do okamžiku, kdy Exxon Valdez udeřil na Bligh Reef. Svědectví NTSB od členů posádky a interpretace důkazů od Konflikt stavu Aljašky v klíčových oblastech, takže přesné načasování událostí zůstává záhadou. Hrubé obrysy jsou však patrné:
Nějaký čas během kritického období před uzemněním během prvního fe V minutách Velkého pátku 24. března Cousins vykreslil opravu, která naznačovala, že je čas otočit plavidlo zpět k jízdním pruhům. Přibližně ve stejnou dobu vyhlídka Maureen Jones uvedla, že světlo Bligh Reef se zdálo široké na pravoboku – tj. Na přídi v úhlu asi 45 stupňů.Světlo by mělo být vidět z levoboku (levá strana lodi, směřující dopředu); jeho poloha na pravoboku naznačovala velké nebezpečí pro supertanker, který byl mimo jeho pruhy a zrychloval blízkými vodami. Bratranci vydali správné příkazy kormidla, aby způsobili požadovanou změnu kurzu, a sundali loď z autopilota. Také zavolal Hazelwoodovi do své kajuty, aby ho informoval, že se loď otáčí zpět k jízdním pruhům a že se v tomto procesu dostane do ledu. Když se loď neotočila dostatečně rychle, nařídil Cousins s rostoucí naléhavostí další pravé kormidlo. Nakonec, když si uvědomil, že loď má vážné potíže, zavolal Cousins znovu Hazelwoodovi, aby ohlásil nebezpečí – a na konci rozhovoru ucítil plavidlo počáteční šok. Uzemnění, popsané kormidelníkem Robertem Kaganem jako „hrbolatá jízda“ a Cousinsem jako šest „velmi ostrých rázů“, nastalo ve 12:04 hodin.
Na skalách
Plavidlo se zastavil obráceně zhruba na jihozápad, posazený přes jeho střed na vrcholu útesu Bligh Reef. Osm z 11 nákladních tanků bylo propíchnuto. Výpočty na palubě Exxon Valdez ukázaly, že během prvních tří a čtvrt hodin vytrysklo z tankeru 5,8 milionu galonů. Povětrnostní podmínky na místě byly údajně 33 stupňů F, mírné mrholení deště a sněhu, severní vítr v rychlosti 10 uzlů a viditelnost 10 mil v době uzemnění.
Noční můra Exxon Valdez začala . Hazelwood – možná opilý, jistě čelící pozici velkých obtíží a zmatku – by se marně snažil vypudit loď z okouna na útesu Bligh Reef. Byly testovány schopnosti reakce společnosti Alyeska Pipeline Service Company na řešení šířícího se moře ropy a bylo zjištěno, že je nečekaně pomalá a žalostně nedostatečná. Celosvětové možnosti společnosti Exxon Corp. by mobilizovaly obrovské množství vybavení a personálu, aby mohly reagovat na únik – ale ne v prvních několika hodinách a dnech, kdy jsou snahy o omezení a vyčištění prémie. Pobřežní stráž USA prokáže svoji zdatnost při záchraně lodí, ochraně posádek a zapalovacích operacích, ale prokáže naprostou neschopnost zadržovat a reagovat na ropné skvrny. Státní a federální agentury by vykazovaly různé úrovně připravenosti a schopnosti velení. A vody prince Williama Sounda – a nakonec více než 1 000 mil pláže na Southcentral Aljašce – by bylo znečištěno 10,8 miliony galonů ropy.
Poté, co ucítil uzemnění, Hazelwood spěchal k mostu a dorazil jako loď se zastavila. Okamžitě vydal řadu příkazů kormidla ve snaze vysvobodit plavidlo a napájení motoru lodi po nárazu zůstalo asi 15 minut ve stavu „načíst program nahoru“. Šéf Mate Kunkel šel do řídicí místnosti motoru a zjistil, že došlo k prasknutí osmi nákladních tanků a dvou balastních tanků; došel k závěru, že nákladní tanky ztratily v průměru 10 stop nákladu, přičemž v každém z nich zbývá přibližně 67 stop nákladu. Informoval Hazelwood o svém počátečním posouzení škod a byl instruován, aby proveďte analýzu stability a stresu. V 12:19 hodin Hazelwood nařídil, aby byl motor plavidla snížen na volnoběžné otáčky.
V 12:26 Hazelwood vyslal rádiové dopravní středisko Valdez a nahlásil svou nesnázi Bruceovi Blandford, civilní zaměstnanec pobřežní stráže, který měl službu. „Přivedli jsme, ach, tvrdě na mělčinu, severně od Husího ostrova, od Bligh Reef, ah, evidentně vytéká trochu oleje, a my tu na chvíli budeme a, ach, jestli chceš, ach, tak ty „znovu upozorněno.“ Tato zpráva spustila noční kaskádu telefonních hovorů, které sahaly z Valdezu do Anchorage do Houstonu a nakonec po celém světě, když se stala známou velikost úniku a Alyeska a Exxon hledali čisticí stroje a materiály.
Hazelwood mezitím neskončil s úsilím pohánět Exxon Valdez z útesu. Přibližně ve 12:30 hod. hlavní důstojník Kunkel pomocí počítačového programu určil, že i když napětí na lodi překračuje přijatelné limity, loď stále měla požadovaná stabilita. Šel k mostu, aby oznámil Hazelwoodovi, že plavidlo by nemělo jít na moře nebo opustit oblast. Velitel mu nařídil, aby se vrátil do velínu, aby pokračoval v hodnocení škod a určil dostupné možnosti. V 12:35 , Hazelwood nařídil motor znovu zapnout – an d nakonec „na plný náskok“ – a zahájil další sérii příkazů kormidla ve snaze vysvobodit plavidlo. Po opětovném spuštění svého počítačového programu dospěl Kunkel k závěru, že loď nemá přijatelnou stabilitu, aniž by ji podporoval útes. Hlavní důstojník předal svou novou analýzu kapitánovi v 1:00 a znovu doporučil, aby loď neopustila oblast. Hazelwood nicméně nechal motor běžet až do 1:41, kdy nakonec opustil úsilí dostat loď z útesu.