PMC (Čeština)

kazuistika

Od popsaného pacienta byl získán písemný informovaný souhlas s zveřejněním podrobností o jeho případu.

Uvádíme případ intoxikace vankomycinem u 46letého muže bez známých alergií na léky, s hmotností 85 kg (index tělesné hmotnosti: 25,66 kg / m2) a normální funkcí ledvin před přijetím (rychlost glomerulární filtrace) – úprava stravy při onemocnění ledvin > 60 ml / min)

V červenci 2017 byl pacient přijat na pohotovost kvůli bolesti hlavy, poklesu vědomí, afázie a hypertenzní krize. Podstoupil skenování kraniální počítačovou tomografií (CT), které diagnostikovalo masivní cerebelární parenchymální hematom a vasogenní edém, s kolabujícími základními cisternami a stlačováním mozkového kmene. Byla provedena nouzová neurochirurgie s nastavením 2 vnějších komorových drénů. Protože hypertenzní krizi nebylo možné zvládnout, byl pacient přijat na jednotku intenzivní péče (JIP). U pacienta došlo k multifaktoriálnímu akutnímu poškození ledvin (AKI) (kreatinin v séru: 1,96 mg / dL, AKI AKIN 2). Deset dní po zákroku došlo u pacienta k horečce, která byla podezřelá z pravděpodobné infekce centrálního nervového systému, a proto byl kultivován vzorek mozkomíšního moku (CSF). Také byla provedena krev, bronchoalveolární sekrece a kultivace moči. Nejprve byl pacient léčen amoxicilinem / klavulanátem a po přetrvávající horečce po dobu 2 dnů byla léčba změněna na piperacilin / tazobaktam a byly provedeny nové kultury. 18. den se funkce ledvin vrátila k výchozím hodnotám (SCr 1,4 mg / dL), ale úroveň vědomí pacienta byla snížena a stále byla přítomna horečka. Kultury CSF byly všechny negativní, ale kompatibilní s bakteriální ventrikulitidou; 4487 buněk / mm3 (normální rozmezí: 0–5 buněk / mm3) s 90% polymorfonukleární dispozicí (NR: 1% –8%), 2200 červených krvinek / mm3 (NR: 0–1 buněk / mm3), 72 mg / dL glukózy (NR: 50–80 mg / dL), 7,3 mmol / l laktátu (NR: 1–3 mmol / l) a 930 mg / dL proteinů (NR: 15–45 mg / dL); poté byla antimikrobiální léčba změněna na meropenem a linezolid. Po třítýdenní léčbě, která nevykazovala žádnou horečku, všechny kultury vykazovaly negativní výsledky a normalizaci biochemie mozkomíšního moku, byl pacient propuštěn do neurorehabilitačního centra.

O šest dní později byl pacient znovu přijat do pohotovost kvůli horečce, sníženému vědomí a bronchiálním sekrecím. Na pohotovosti pacient vykazoval sekundární záchvaty a byl přijat na JIP, kde byl pozorován subdurální odběr. Pacient podstoupil chirurgický zákrok neurochirurgů k evakuaci subdurálního hematomu. Po 7 dnech na JIP byl pacient stabilní a přijat na neurochirurgickou jednotku. Pacient zůstal hemodynamicky stabilní s normální funkcí ledvin (SCr 1,2 mg / dL) a objemem moči, 1,3–2,1 l / den, do 10. dne od opětovného přijetí, kdy začal projevovat třes a malé záchvaty. Lékaři měli podezření na pooperační meningitidu; proto byl studován nový vzorek mozkomíšního moru, který vykazoval patologické vlastnosti: 118 buněk / mm3 (NR: 0–5 buněk / mm3) s 35% polymorfonukleární dispozicí (NR: 1% –8%), 700 červených krvinek / mm3 (NR: 0–1 buňky / mm3), 23 mg / dl glukózy (NR: 50–80 mg / dl), 8,1 mmol / l laktátu (NR: 1–3 mmol / l) a proteiny 106,9 mg / dl ( NR: 15–45 mg / dl); Kultivoval se také mozkomíšní mok. Žádný mikroorganismus však nebyl izolován. Na základě nejnovějších doporučení pokynů Americké společnosti pro infekční nemoci k léčbě meningitidy byl pacient léčen ceftazidimem 2 g / 8 hodin a vankomycinem 1 g / 8 hodin.6 Po 5denní terapii pacient předvedl AKI AKIN 3 ( SCr 3,05 mg / dl); byly tedy analyzovány plazmatické hladiny vankomycinu (VPL). Ke stanovení VPL byl použit kvantitativní imunotest systému mikrokuliček, jehož nejnižší detekovatelná hladina je 3 μg / ml a nejvyšší je 100 μg / ml. Byly získány maximální a nejnižší hladiny 77,11, respektive 63,60 μg / ml. Po těchto výsledcích byla léčba vankomycinem zastavena a pacient byl proveden přes úzký TDM. Dvacet šest hodin po poslední dávce vankomycinu byly hodnoty VPL stále 61,53 μg / ml. Bylo provedeno celkem 9 stanovení VPL, dokud pacient nepředstavil nezjistitelné hodnoty. Při každém stanovení byly vypočítány farmakokinetické parametry, které představují maximální hodnotu poločasu rozpadu 94,7 hodin a distribuční objem 121 L. Rovněž byla vypočtena plocha pod křivkou (AUC) 0-24 h s poslední dávkou vankomycinu, což představuje expozice 2 096 μg / ml * h.

Během několika příštích dnů se u pacienta vyvinulo závažné poškození ledvin (SCr 10 mg / dL), které zahájilo substituční léčbu ledvinami 12. den kvůli přetížení tekutinami. Pacient podstoupil přerušovanou hemodialýzu s membránou s vysokou permeabilitou (FX CorDiax 60, Fresenius Medical Care, Hesse, Německo).Tato membrána odstraňuje až 50% látek s molekulovou hmotností 550 Da (vankomycin je 1 500 Da). Kvůli progresivnímu poškození ledvin byla navzdory vysazení vankomycinu 12 dní předtím provedena renální biopsie a byl pozorován ATIN s těžkým tubulárním poškozením; byla stanovena diagnóza nefrotoxicity vankomycinu (vývoj SCr a VPL ukázaný na obrázku 1). Pacient nedostal léčbu steroidy, protože došlo ke zpoždění patologické diagnózy; klinická podezření byla ATN. Po 1 měsíci bez léčby vankomycinem pacient vykazoval nedetekovatelnou VPL v den 34. Pacient podstoupil přerušovanou hemodialýzu po dobu 17 dnů s úplným zotavením funkce ledvin.