PMC (Čeština)

Gastrointestinální bezoary jsou agregáty nepoživatelného nebo nestráveného materiálu nalezeného v GI traktu. Po mnoho staletí se bezoáry vyskytují v zažívacím traktu lidí i zvířat, a přestože se bezoáry nejčastěji vyskytují v žaludku, lze je najít kdekoli v GI traktu.1 Pojem „bezoár“ je považován za odvozený z arabského slova „badzehr“ nebo z perského slova „panzehr“, což znamená „protipól“ nebo „protijed“. Ve starověku se Bezoary ze zvířat považovaly za léčivé a magické vlastnosti a byly považovány za protijed na různé jedy a nemoci. Bezoary byly do Evropy zavedeny ze Středního východu v průběhu 11. století a byly oblíbené jako léčivé přípravky. ; jejich použití však začalo upadat v nemilost v 18. století.2 V 15. letech slavný chirurg Ambroise Paré testoval léčivé vlastnosti bezoárového kamene. Kuchařka na královském dvoře byla přistižena při krádeži jemného stříbra a byla odsouzena Alternativně byla kuchaři poskytnuta příležitost obdržet jed, následovaný bezoárem jako potenciální protijed pod dohledem Paré. Bylo dohodnuto, že pokud kuchař jed přežije, jeho život bude ušetřen. Kuchař žil jen 7 hodin; Paré tedy dospěl k závěru, že bezoarový kámen nedokáže vyléčit všechny jedy.3 Termín „bezoar“ se v současné době nepoužívá k označení neúspěšného protijedu, ale spíše k potenciálnímu Vážný zdravotní problém, který vyžaduje včasnou diagnostiku a vhodnou terapii.

K tvorbě bezoárů může dojít u jedinců s normální fyziologií a anatomií GI. Pacienti se změněnou GI anatomií a / nebo pohyblivostí jsou však vystaveni zvýšenému riziku rozvoje bezoárů. Mezi rizikové faktory pro vznik bezoaru patří částečná gastrektomie s vagotomií nebo bez ní, diabetes mellitus komplikovaný gastroparézou nebo jiná systémová onemocnění, která mohou ovlivnit motilitu GI.4,5 Mezi další predisponující faktory patří špatná žvýkání, nadměrný příjem vlákniny, cystická fibróza nebo psychiatrická nemoc.1,6,7

Pro úspěšné zvládnutí bezoárů je důležité rozlišovat mezi jejich různými typy. Bezoary jsou typicky seskupeny do 1 ze 4 typů podle jejich složení: fytobezoary (které se skládají z nestravitelných potravinových částic, které se nacházejí v rostlinných nebo ovocných vláknech), trichobezoars (které se skládají z konglomerace vlasů a potravinových částic), laktobezoary ( které se skládají z mléčných bílkovin) nebo farmakobezoary (což jsou konkrementy různých léků) .6 Fytobezoary jsou nejběžnějším typem bezoárů, což představuje přibližně 40% všech hlášených bezoárů. Diospyrobezoars, podmnožina fytobezoars, jsou složeny z tomelů a mohou být obzvláště tvrdé konzistence, protože jsou tvořeny aglutinací taninů v ovocných šupkách.1

Počáteční prezentace bezoáru často závisí na jeho složení. Laktobezoary se mohou objevit u předčasně narozených dětí nebo novorozenců se symptomy intolerance krmení, roztažením břicha, podrážděností a / nebo zvracením. Fyzikální vyšetření může u těchto pacientů odhalit hmatatelnou břišní hmotu.8 Farmakobezoary se mohou projevovat příznaky obstrukce žaludečních vývodů, ale tyto bezoary mohou také způsobovat příznaky kvůli jejich farmakologickým vlastnostem. Výsledkem je, že u těchto pacientů existuje zvýšený potenciál pro intoxikaci léky.9 Vytvoření trichobezoárů může nějakou dobu trvat – někdy až několik let – a u těchto bezoárů se mohou nejprve projevit jemné příznaky, jako je nevolnost nebo časná sytost. Jak se však velikost trichobezoárů zvětšuje, mohou se projevovat bolestí v epigastriu, obstrukcí výtoku ze žaludku, ulcerací, GI krvácením a / nebo potenciálně perforací.6,10 Fytobezoary se obvykle tvoří rychleji než trichobezoary. Fytobezoary se mohou projevovat nevolností, zvracením a / nebo příznaky obstrukce žaludečního vývodu. Tyto příznaky jsou podobné těm, které byly hlášeny u 3 pacientů popsaných Kramerem a Pochapinem.11 Komplikace z fytobezoárů mohou zahrnovat ulceraci, krvácení, obstrukci střev a / nebo perforaci. V péči o pacienty s bezoary je proto důležitá vhodná a rychlá diagnóza, aby se zabránilo rozvoji potenciálně závažných komplikací.

Diagnóza bezoaru zahrnuje získání důkladné anamnézy pacienta, která zahrnuje screening pacientů na rizikové faktory a dotazování pacientů ohledně jejich stravy a léků. Fyzikální vyšetření může příležitostně odhalit hmatatelnou břišní hmotu. Halitóza může znamenat přítomnost hnilobného materiálu v žaludku a lékaři mohou pozorovat skvrny alopecie u pacientů s trichobezoary podobnými těm, které se vyskytují u jedinců s trichotillomanií (porucha kontroly impulzů zahrnující nutkavé nutkání vytrhnout si vlasy).

Pokud jde o zobrazování, obyčejné rentgenové snímky břicha jsou často počáteční metodou diagnostiky bezoárů. V 1 studii zvýšil břišní rentgenový snímek podezření na bezoár v 56% případů.12 Studie baria jsou také užitečné pro identifikaci bezoárů a odhad jejich velikosti. Studie baria však mohou interferovat s diagnostickými a terapeutickými endoskopickými postupy tím, že brání vizualizaci; tento důsledek by měl být pečlivě zvážen před podáním perorálního kontrastu. Bylo zjištěno, že jak skenování pomocí ultrazvuku, tak počítačová tomografie (CT) jsou spolehlivými metodami pro diagnostiku GI bezoarů, ačkoli CT jsou přesnější a mohou snadněji identifikovat přítomnost jakýchkoli dalších GI bezoarů, které mohou být přítomny.13 Endoskopie však zůstává diagnostická metoda volby pro žaludeční bezoáry, protože umožňuje vizualizaci a vzorkování tkáně bezoáru; kromě toho může endoskopie příležitostně mít terapeutické aplikace.14 Kramer a Pochapin použili endoskopii k diagnostice fytobezoáru u každého ze svých pacientů.11

Cílem léčby bezoárem je jeho odstranění a prevence. opakování. Znalost typu a umístění bezoaru je důležitá pro určení vhodné správy. Strategie léčby žaludečních fytobezoárů lze rozdělit do 3 kategorií: výplach nebo rozpouštění, fragmentace a / nebo vyhledávání. Existuje několik metod pro rozpuštění a / nebo získání bezoárů a tyto metody lze použít ve spojení, v závislosti na typu a umístění bezoáru.1 Jak diskutovali Kramer a Pochapin, fytobezoary byly často léčeny chirurgicky před šedesátými léty.11 Od té doby se použila širší škála terapeutických možností, včetně acetylcysteinu, papainu, metoklopramidu, celulázy a instilace Coca-Coly (The Coca-Cola Company), z nichž druhá byla poprvé uvedena v roce 2002. těchto látek je spojeno s nežádoucími účinky; například kazuistiky zjistily žaludeční vředy, perforaci jícnu a hypernatrémii s použitím papainu, který je proteolytickým enzymem. 20 Celuláza i Coca-Cola byly lépe tolerovány, bez dosud hlášených nežádoucích účinků. Nedávný dokument, který hodnotí lékařskou péči o bezoary, uvádí podávání 3–5 g celulázového enzymu, který byl rozpuštěn ve 300–500 ml vody a podáván perorálně každý den po dobu 2–5 dnů.6 Bylo provedeno podávání Coca-Coly nasogastrickou laváží (NG) ze 3 litrů Coca-Coly po dobu 12 hodin, orálním požitím, stejně jako endoskopickou injekcí a výplachem. 19,23-25

Kramer a Pochapin uvedli současné užívání dietního koksu (The Coca-Cola Company) a požití celulasy pro rozpuštění žaludečních fytobezoárů u 3 pacientů.11 Pacienti byli poučeni, aby vypili jednu 12-oz plechovku dietní koksu dvakrát denně a užívali 1 tabletu celulózy dvakrát denně, dokud neodezní bezoár může být endoscopica Potvrzeno, proces, který trval 6–8 týdnů.11 Série případů Tis je první, která uvádí kombinované použití požití celulázy a dietního koksu pro rozpuštění fytobezoárů. Předchozí studie zkoumaly použití celulázy nebo Coca-Coly po kratší dobu. Zejména Coca-Cola byla často podávána výplachem NG po dobu 12 hodin, což je proces vyžadující hospitalizaci. Léčebný přístup uváděný Kramerem a Pochapinem je zajímavý, protože má potenciál eliminovat potřebu hospitalizace v nemocnici a umístění NG trubice, čímž zvyšuje pohodlí pacienta.11 Není jasné, kolik endoskopických sezení je u tohoto léčebného přístupu zapotřebí; pokud je počet sezení minimální, může být tento přístup také levnější možností léčby žaludečních fytobezoárů, protože se vyhne nákladům na hospitalizaci. Dalším novým aspektem této řady případů je to, že je to jedna z prvních studií, která prokázala dlouhodobější užívání celulázy bez nežádoucích účinků; většina studií uvádí použití tohoto činidla pouze po dobu 2–5 dnů.

Kromě výše popsané disoluční terapie existuje celá řada metod, které lze použít k fragmentaci a získání bezoárů. Endoskopická terapie se zaměřila na mechanické narušení pomocí různých nástrojů, včetně polypektomických léček, stativových kleští, vodních hrotů, neodymových yttriových hliníkových granátových laserů a bezotriptorů (modifikované lithotriptory, které rozbíjejí bezoary nárazovými vlnami) .26,27 Nová endoskopická technika zahrnuje odstranění žaludečních fytobezoárů sáním přes velkokanálový endoskop. V sérii případů byla tato technika shledána jako bezpečná, účinná a rychlá metoda odstraňování velkých žaludečních fytobezoárů.28 Přestože může být endoskopická léčba zvoleným postupem z hlediska fragmentace a získávání, u pacientů, kteří selhat v léčbě nebo mají komplikace, jako je výrazné krvácení, obstrukce nebo perforace.

Jiné typy bezoárů vyžadují různé strategie řízení, které zde budou stručně popsány. Na rozdíl od fytobezoárů jsou trichobezoary často rezistentní vůči enzymatickému rozpuštění; většina trichobezoárů je proto chirurgicky odstraněna, i když endoskopické odstranění bylo v některých případech úspěšné.6 Na druhou stranu, laktobezoary jsou obvykle léčeny konzervativně, přičemž nejběžnější léčebný přístup spočívá v tom, že pacient je nulový na ústa a dostává intravenózní tekutiny samotné nebo v kombinace s výplachem žaludku; občas je však nutná endoskopie a chirurgický zákrok.8 Léčba farmakobezoárů závisí na farmaceutickém přípravku a klinickém stavu pacienta; možnosti léčby mohou být velmi rozmanité a mohou sahat od dekontaminace žaludku po disoluční terapii, výplachy střev nebo agresivnější zákroky, jako je endoskopické nebo chirurgické odstranění.9