PMC (Čeština)
DISKUSE
Zjistili jsme řadu významných rozdílů mezi pacienty Ezofagitida LA-D a pacienti s ezofagitidou LA-A s ohledem na jejich klinické rysy. Ve srovnání s pacienty s LA-A byli naši pacienti s LA-D ezofagitidou významně starší (průměrný věk 65 ± 13,4 vs. 56 ± 13,4 let), měli významně nižší BMI (25,9 ± 5,6 vs. 29,4 ± 5,3) a byli významně více pravděpodobně nikdy nekonzumoval alkohol (38% vs. 17%). Závažné kardiopulmonální poruchy včetně ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání a CHOPN byly významně častější u pacientů s LA-D než u pacientů s LA-A. Většina našich pacientů s ezofagitidou LA-D byla hospitalizována (70%, z toho 15% na JIP) a 13 z 30 ambulantních pacientů, u nichž byla zjištěna ezofagitida LA-D, bylo hospitalizováno do 3 měsíců od ambulantní endoskopie. Naproti tomu velká většina našich pacientů s ezofagitidou LA-A byli ambulantní pacienti (97%), z nichž žádný nebyl během předchozích 3 měsíců hospitalizován. Historie GERD byla významně častější u pacientů s LA-A než u pacientů s LA-D (67% vs. 45%) a GERD byla také častěji indikací pro endoskopii u pacientů s LA-A ezofagitidou (30%) než u pacienti s LA-D ezofagitidou (7%). Naproti tomu gastrointestinální krvácení bylo nejběžnější indikací pro endoskopii odhalující LA-D ezofagitidu (42%), zatímco gastrointestinální krvácení bylo řídkou indikací pro endoskopie vykazující LA-A ezofagitidu (2%). Navíc byla hiatální kýla častější u pacientů s LA-A než u pacientů s LA-D (48% vs. 36%). LA-D ezofagitida se tedy jeví jako porucha primárně u starších neobézních hospitalizovaných pacientů, kteří mají vážné komorbidní stavy, často včetně gastrointestinálního krvácení, a kteří obvykle nemají předchozí anamnézu GERD nebo hiatální kýly. Tyto vlastnosti naznačují, že k rozvoji LA-D ezofagitidy přispívají jiné faktory než typický gastroezofageální reflux.
Pokud by LA-D ezofagitida byla pouze vzdáleným koncem spektra závažnosti GERD, měli by pacienti s LA-D mají více faktorů, které predisponují k gastroezofageálnímu refluxu, než pacienti s nižšími stupni ezofagitidy. Předpokládá se, že obezita je náchylná k gastroezofageálnímu refluxu, možná proto, že nadměrný břišní tuk může zvýšit nitrobřišní tlak a protože přejídání může způsobit žaludeční distenzi, která vede k refluxu. Ve skutečnosti většina našich pacientů s LA-A ezofagitidou měla nadváhu nebo obezitu s průměrným BMI 29,4. Naproti tomu průměrný BMI našich pacientů s LA-D byl pouze 25,9. Hiatální kýla může být spojena s nízkým tlakem na gastroezofageálním spoji, který předisponuje k gastroezofageálnímu refluxu, a s nepříznivými účinky na clearance jícnu refluxovaného materiálu, které by mohly přispět k ezofagitidě. Avšak hiatální kýla byla častější u našich pacientů s LA-A než u našich pacientů s LA-D. Kromě toho, pokud by GERD byly jediným faktorem, který je základem ezofagitidy LA-D, lze předpokládat, že pacienti s LA-D budou mít předchozí příznaky GERD častěji než pacienti s nižšími stupni ezofagitidy. To také nebyl tento případ, protože předchozí anamnéza příznaků GERD byla častější u našich pacientů s LA-A než u našich pacientů s LA-D. GERD byla také méně častou indikací pro endoskopii u pacientů, u nichž byla zjištěna ezofagitida LA-D, než u pacientů s LA-A. Pacienti s ezofagitidou LA-D tedy často nemají klinické příznaky typicky spojené s GERD.
Některé zprávy popisovaly pozitivní souvislost mezi obezitou a refluxní ezofagitidou, 6–8, ale jen málo studií se pokusilo specificky korelovat obezita s endoskopickým stupněm ezofagitidy. Naše zjištění, že obezita je spojena s LA-A, ale nikoli s LA-D ezofagitidou, je v rozporu s výsledky studie El-Serag, která zjistila, že obezita byla nezávislým rizikovým faktorem pro těžkou ezofagitidu.5 Tyto protichůdné nálezy lze vysvětlit řadou hlavních rozdílů mezi těmito studiemi v populaci pacientů a designu. Studie společnosti El-Serag zahrnovala 6 709 pacientů, kteří měli různé stupně refluxní ezofagitidy dokumentované během endoskopií prováděných jako screening v klinických studiích porovnávajících různé PPI. Těmito studovanými subjekty byli primárně zdraví, mladší (průměrný věk 46 let) ambulantní pacienti, kteří se dobrovolně zúčastnili farmaceutických studií. Naproti tomu jsme v naší endoskopické databázi specificky identifikovali po sobě jdoucí pacienty s ezofagitidou LA-D a naši pacienti s LA-D byli podstatně starší (průměrný věk 65 let), hospitalizovaní pacienti, kteří měli značné komorbidity. Naše podanalýza pacientů s LA-D, kteří byli „skutečnými“ ambulantními pacienty, naznačuje, že tato malá podskupina populace s ezofagitidou LA-D se více podobá pacientům s LA-A než hospitalizovaným pacientům s LA-D.Navíc, jelikož pacienti s LA-D zahrnovali pouze malou menšinu (7%) všech pacientů s ezofagitidou ve studii El-Serag, vyšetřovatelé spojili své pacienty s LA-D s pacienty s LA-C, aby vytvořili jednu skupinu „těžké ezofagitidy“ pro srovnání. V jedné skupině bylo téměř třikrát tolik pacientů s LA-C než s pacienty s LA-D, což mohlo zakrýt jakékoli charakteristické rysy pacientů s LA-D.
Zjistili jsme, že hospitalizace v nemocnici byl jediným nejsilnějším rizikovým faktorem pro ezofagitidu LA-D (poměr šancí 61 ve srovnání s ezofagitidou LA-A) a 15% našich pacientů s LA-D bylo na JIP. Mezi 30 pacienty, kteří měli esofagitidu LA-D diagnostikovanou během ambulantní léčby endoskopie, navíc bylo v předchozích třech měsících hospitalizováno 13. Tyto údaje naznačují, že při vývoji ezofagitidy LA-D hraje roli těžké akutní onemocnění. Naproti tomu žádný pacient, u kterého byla ezofagitida LA-A diagnostikována ambulantně, byl hospitalizován v předchozích třech měsících.
Nemoci vyžadující hospitalizaci, zejména léčba na JIP, mohou mít fyziologické účinky, které mohou přispívat k ezofagitidě. Například Kölbel et al provedli 24hodinovou jícnovou manometrii u pacientů na JIP léčených sedativy a zjistili, že bez ohledu na základní proces primárního onemocnění byla motilita jícnu významně narušena do té míry, že by mohla ovlivnit clearance kyseliny jícnu.9 Zhoršená motilita jícnu je obzvláště pravděpodobné, že bude mít za následek prodlouženou expozici kyselině jícnu u pacientů na zádech, což je pozice, kterou po delší dobu zaujímají hospitalizovaní pacienti.10 Akutní onemocnění může také oddálit vyprazdňování žaludku, což má za následek žaludeční distenzi, která předisponuje k refluxu, a akutní nemocní pacienti mohou být léčeni léky, které podporují reflux.11 Dalším potenciálním přispěvatelem je přechodná hypoperfuze jícnu, která vede k regionální ischemii jícnu, což je situace podobná situaci způsobující žaludeční stresové vředy u akutně nemocných pacientů. a žluč může dobře přispět k rozvoji Ezofagitida LA-D u akutně nemocných pacientů se nemusí vztahovat na jinak zdravé jedince s GERD. U hospitalizovaných pacientů může být vhodnější považovat LA-D ezofagitidu za projev akutního onemocnění, nikoli jen za vzdálený konec spektra GERD. Naše analýza podskupin naopak ukazuje, že „skuteční“ ambulantní pacienti s ezofagitidou LA-D se podobají pacientům s LA-A více než hospitalizovaní pacienti s LA-D, což naznačuje, že GERD může být primárním faktorem přispívajícím k patogenezi ambulantní LA-D ezofagitidy. Populární představa, že ezofagitida LA-D pouze představuje závažný konec spektra GERD, tedy může být správná pouze u malé menšiny případů nalezených u ambulantních pacientů.
Zjistili jsme, že kardiopulmonální poruchy včetně ischemické choroby srdeční, městnavé srdeční selhání a CHOPN byly rizikovými faktory pro LA-D ezofagitidu. Naproti tomu jiné studie, které zahrnovaly primárně ambulantní pacienty a které zahrnovaly relativně málo pacientů s ezofagitidou LA-D, nezjistily žádnou významnou souvislost erozivní ezofagitidy s onemocněním koronárních tepen nebo městnavým srdečním selháním, ačkoli jedna studie identifikovala CHOPN jako rizikový faktor pro LA-D esophagitis.13–14 Jak je uvedeno výše, je pravděpodobné, že rozdíly v designu studie a populaci pacientů jsou základem rozdílů mezi těmito a našimi zprávami. Exacerbace CHOPN jsou často léčeny teofylinem a agonisty beta-2 receptorů, které mohou podporovat gastroezofageální reflux. Exacerbace CHOPN mohou také způsobit změny tlaku v hrudníku a břiše, které podporují reflux. Souvislost mezi kardiopulmonálními poruchami a LA-D ezofagitidou však také zvyšuje možnost, že změny v průtoku krve jícnem sliznicí přispívají k patogenezi LA-D ezofagitidy. Je myslitelné, že toto změněné zásobení krví může způsobit, že jícen bude obzvláště náchylný k poranění při refluxním obsahu žaludku.
Zdá se, že ezofagitida LA-D u hospitalizovaných pacientů má častěji společný výskyt vzácného stavu zvaného akutní nekróza jícnu ( také známý jako „černý jícn“ nebo nekrotizující ezofagitida) než s typickou GERD. Při akutní nekróze jícnu se distální jícn jeví jako difuzně zčernalý a černý vzhled končí náhle na spojení jícnu a žaludku.15 Podobné jako u našich pacientů s LA-D ezofagitida, pacienti s akutní nekrózou jícnu mají obvykle závažné komorbidní stavy a velká většina případů je identifikována během endoskopií prováděných pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu.15 Patogeneze akutní nekrózy jícnu byla přičítána kombinaci faktorů včetně hypoperfuze tkáně, gastroezofageální reflux a snížená obrana sliznice jícnu.15,16 Je možné, že černý jícn je jen nejtěžší forma LA-D ezofagitidy.Spíše než považovat esofagitidu LA-D u hospitalizovaných pacientů za vzdálený konec spektra GERD, může být vhodnější považovat ji za počátek akutní nekrózy jícnu.
Naše studie má řadu omezení. Jedná se o retrospektivní studii omezující naši schopnost kontrolovat matoucí faktory, které mohly přispět k rozdílům mezi skupinami pacientů. Subjekty studie byly identifikovány přehledem naší databáze endoskopie, a protože LA-D je mnohem méně častá než LA-A ezofagitida, k identifikaci 100 pacientů s LA-D byl zapotřebí delší časový rámec. Tento časový rozpor mezi skupinami mohl vést k zaujatosti. Endoskopie byly provedeny řadou různých endoskopistů, jejichž interpretace systému klasifikace LA se mohla lišit. Abychom tento problém minimalizovali, zkontrolovali jsme dostupné endoskopické fotografie a zahrnovali jsme pouze pacienty, u kterých jsme mohli potvrdit diagnózu LA-D a LA-A ezofagitidy. Možná jsme však vyloučili řadu vhodných pacientů, jejichž diagnózu nebylo možné potvrdit. Údaje o symptomech GERD byly získány kontrolou lékařského záznamu, nikoli přímým rozhovorem s pacientem. Populace našich veteránů je navíc převážně mužská a naše nálezy se nemusí vztahovat na pacientky s esofagitidou LA-D.
Stručně řečeno, naše studie ukazuje, že klinické rysy LA-D ezofagitidy se liší významně od LA-A ezofagitidy. Ezofagitida LA-D se jeví jako porucha primárně u starších, neobézních, hospitalizovaných nebo nedávno hospitalizovaných pacientů, kteří často mají závažné kardiopulmonální komorbidity a gastrointestinální krvácení a kteří obvykle nemají předchozí anamnézu GERD nebo hiatální kýly. Naproti tomu pacienti s LA-A ezofagitidou jsou obecně mladší ambulantní pacienti s nadváhou, kteří často mají v anamnéze GERD a hiatální kýlu, ale bez komorbidních stavů. Tato zjištění naznačují, že ezofagitida LA-D u hospitalizovaných pacientů není pouze vzdáleným koncem spektra GERD a že k její patogenezi přispívají i jiné faktory než typický gastroezofageální reflux. Dále jsou zapotřebí prospektivní studie k objasnění mechanismů, na nichž jsou založena naše zjištění.