PMC (Čeština)
Úvod
Výskyt nozokomiálních infekcí u hospitalizovaných pacientů se pohybuje mezi 5 a 15%. Nozokomiální infekce může vést ke komplikacím u 25–33% pacientů přijatých na jednotky intenzivní péče. Vankomycin se často používá na jednotkách intenzivní péče. Je to lék volby pro léčbu infekcí způsobených stafylokoky rezistentními na methicilin, Corynebacterium jeikeium a rezistentními kmeny Streptococcus pneumoniae. Vankomycin je alternativní lék na závažné stafylokokové a streptokokové infekce, včetně endokarditidy, kdy alergie vylučuje použití penicilinů a cefalosporinů.
Vankomycin může způsobit dva typy reakcí přecitlivělosti, syndrom rudého muže a anafylaxi. Syndrom rudého muže je reakce související s infuzí typická pro vankomycin. Obvykle se skládá ze svědění, erytematózní vyrážky, která postihuje obličej, krk a horní část trupu. Méně často se může objevit hypotenze a angioedém. Pacienti si obvykle stěžují na rozptýlené pálení a svědění a na celkové nepohodlí. Mohou se rychle zatočit a rozrušit a kolem úst se mohou objevit bolesti hlavy, zimnice, horečka a parestézie. V závažných případech si pacienti stěžují na bolest na hrudi a dušnost. U mnoha pacientů je syndromem mírné, evanescentní svědění na konci infuze, které není hlášeno.
Známky syndromu rudého muže se objeví asi 4–10 minut po zahájení infuze nebo mohou začít brzy po jeho dokončení. Často je spojena s rychlou (< 1 hodinou) infuzí první dávky vankomycinu. Reakce nemusí mít stejnou závažnost při postupných expozicích, ale může nastat poprvé po několika dávkách nebo při pomalé infuzi. U pacientů, kteří byli léčeni vankomycinem déle než 7 dní bez předchozího incidentu, byly pozorovány opožděné reakce na konci infuze 90 nebo 120 minut nebo blízko ní. Většina nemocničních protokolů vyžaduje infuzi vankomycinu minimálně po dobu 60 minut. Sporadické zprávy o syndromu červeného muže po podání vankomycinu jinými cestami než intravenózně jsou také na vzestupu. Syndrom rudého muže byl spojován s intraperitoneálním a orálním podáním vankomycinu.
Syndrom rudého muže byl v minulosti přičítán nečistotám obsaženým v přípravcích vankomycinu, které drogy daly přezdívku „mississippské bahno“. Zprávy o syndromu však přetrvávaly i po zlepšení čistoty sloučeniny. Studie ukázaly, že neznámé procento populace může být náchylné k uvolňování velkého množství histaminu v reakci na vankomycin. Reakce přecitlivělosti, které mohou nastat kvůli vankomycinu jsou způsobeny jeho účinkem na žírné buňky. V tkáňové kultuře způsobuje vankomycin degranulaci peritoneálních žírných buněk u potkanů. Anafylaktická reakce je zprostředkována IgE. Red man syndrom, anafylaktoidní reakce, je způsoben degranulací žírných buněk a bazofilů , což vede k uvolňování histaminu nezávisle na předem vytvořeném IgE nebo komplementu. Rozsah uvolňování histaminu částečně souvisí s množstvím a rychlostí infuze vankomycinu. Klinické studie ukázaly, že plazmatické hladiny tryptázy nebyly významně zvýšeny u potvrzených anafylaktoidních reakcí, takže je lze použít k odlišení chemických reakcí od imunologických.
Nejběžnější humbuk reakce citlivosti spojená s vankomycinem je syndrom červeného muže. Incidence se u infikovaných pacientů pohybuje mezi 3,7 a 47%. Studie vankomycinu také ukazují, že nejzávažnější reakce se vyskytují u pacientů mladších 40 let, zejména u dětí. Jiný výzkum zjistil, že u 30 až 90% zdravých dobrovolníků, kteří dostávali vankomycin, se vyvinul syndrom červeného muže, zatímco u přibližně 47% pacientů s infekcemi došlo k reakci. Jedním z vysvětlení těchto výsledků je, že infekce indukuje určité uvolňování histaminu jako součást přirozené imunitní odpovědi. Předpokládá se, že vyšší hladina histaminu nejprve snižuje účinek vankomycinu na žírné buňky a bazofily. Vyskytuje se u 5–13% pacientů, zvláště když se infuze podává méně než 1 hodinu. Polk a kolegové pozorovali reakci během 1 hodiny infuze 1 g vankomycinu u devíti z 11 dobrovolníků (82%), což bylo spojeno se zvýšením plazmatických hladin histaminu. Při dávce 500 mg nedošlo k žádné reakci. Healy a kolegové zaznamenali příznaky u osmi z 10 dobrovolníků ( 80%), kterým byl podán 1 g vankomycinu po dobu 1 hodiny, ale pouze u tří z 10 dobrovolníků (30%) byla podána stejná dávka po dobu 2 hodin. Celkové uvolňování histaminu bylo vyšší při rychlejší infuzi.
Antibiotika, jako je ciprofloxacin, amfotericin B, rifampcin a teikoplanin mohou potenciálně způsobit syndrom rudého muže. Stejně jako vankomycin jsou schopné způsobit přímou degranulaci mastocytů a bazofilů. Syndrom rudého muže je zesílen, pokud jsou tato antibiotika kombinována s vankomycinem nebo navzájem.Syndrom rudého muže se také zvětšuje u pacientů užívajících vankomycin a opioidní analgetika, myorelaxancia nebo kontrastní barvivo, protože tyto léky mohou také stimulovat uvolňování histaminu.
Účinky syndromu rudého muže lze zmírnit antihistaminiky. Předběžná léčba hydroxyzinem může významně snížit erytém a svědění. Podání difenhydraminu pacientům před zahájením infuze vankomycinu (1 g po dobu 1 hodiny) může zabránit výskytu syndromu červeného muže při první dávce vankomycinu. Další studie ukázaly, že kombinace blokátoru receptoru H1 s blokátorem H2 receptorů, jako je cimetidin, může pomoci předcházet nebo snížit riziko syndromu červeného muže.
Pokud se objeví syndrom červeného muže, měla by být infuze vankomycinu přerušena ihned. Dávka 50 mg difenhydramin hydrochloridu intravenózně nebo orálně může přerušit většinu reakcí. Jakmile vyrážka a svědění zmizí, může být infuze obnovena pomalejší rychlostí a / nebo nižší dávkou. Hypotenze bude vyžadovat intravenózní podání tekutin a pokud jsou závažné, mohou být zapotřebí vazopresory. Hypotenze může být nepříjemná, pokud k ní dojde během anestézie po použití vankomycinu k chirurgické profylaxi. Bylo zjištěno, že léčba beta-blokátorem před chirurgickým zákrokem chrání před hypotenzí způsobenou infuzí vankomycinu.
Stručně řečeno, každá intravenózní dávka vankomycinu by měla být podávána po dobu alespoň 60 minut, aby se minimalizovala infuze související nepříznivé účinky. U pacientů užívajících dávky podstatně vyšší než 1 g vankomycinu by se měla používat delší doba infuze. Studie prokázaly, že vankomycin je mnohem lépe snášen, pokud je podáván v menších a častějších dávkách. V klinických situacích, kdy jsou prodloužené doby infuze často nepraktické, jako na jednotce intenzivní péče nebo na operačním prostředí, zejména při ambulantních ortopedických nebo pohotovostních postupech, může před léčbou vankomycinem poskytnout před léčbou antihistaminiky v kombinaci s blokátorem H2 receptorů ochranu.