PMC (Čeština)
Diskuse
Naše studie odhalila dvě hlavní pozorování. Nejprve byla hypertenze optimálně zvládnuta u dospělých afroamerických pacientů buď diuretikem thiazidového typu, CCB, kombinací obou látek, nebo jinými nediuretiky a látkami bez CCB. Za druhé, prevalence postižení koncových orgánů a komorbidních stavů u dospělých afroamerických pacientů se významně nelišila u pacientů léčených diuretikem thiazidového typu, CCB nebo jinými antihypertenzivy.
Studie ALLHAT ukázala, že diuretika thiazidového typu jsou účinnější při zlepšování cerebrovaskulárních výsledků, srdečního selhání a kombinovaných kardiovaskulárních výsledků ve srovnání s ACE-I u diabetiků i nediabetiků afroameričanů; naše zjištění však ukazují, že optimální kontrola krevního tlaku byla spojena se srovnatelnou prevalencí postižení koncových orgánů a komorbidních stavů u dospělých afroamerických pacientů, kteří byli léčeni buď diuretikem thiazidového typu, CCB, thiazidem i CCB nebo jiná antihypertenziva.
Naše zjištění dále naznačují, že ačkoliv jsou diuretika thiazidového typu a CCB velmi účinná při léčbě hypertenze u afroamerických pacientů, ostatní antihypertenziva, která spadají do kategorie nediuretických a jiných látek než CCB jsou stejně účinné při optimální kontrole krevního tlaku a nevykazují žádný rozdíl v prevalenci komorbidního ASCVD. To vyvolává zásadní otázku: Je to optimální kontrola krevního tlaku, která určuje výsledek kardiovaskulární příhody bez ohledu na antihypertenzivum, nebo existuje nadřazenost jedné konkrétní třídy antihypertenziv nad druhou? Verdecchia a kol. provedli metaanalýzu 28 randomizovaných kontrolovaných studií, kde byly studovány účinky ACE-I a CCB závislé na krevním tlaku a nezávislé na krevním tlaku v souvislosti s prevencí koronárních onemocnění srdce a cévní mozkové příhody. Pokusy srovnávaly ACE-I s diuretiky, beta-blokátory a placebem. Také CCB užívají diuretika, beta-blokátory a placebo. Studie zjistila, že riziko ischemické choroby srdeční bylo sníženo snížením krevního tlaku a použitím ACE-I. Podobně snížení krevního tlaku a použití CCB nezávisle snížilo výskyt mrtvice. Zjištění této metaanalýzy potvrzují, že snižování krevního tlaku je zásadní pro prevenci ischemické choroby srdeční a cévní mozkové příhody, bez ohledu na antihypertenzní látku nebo látky.
Účinky různých látek na krevní tlak byly studovány výhradně v afroamerické populaci kvůli prevalenci dřívější a závažnější hypertenze, o které je známo, že je v této populaci vyšší. Důsledky dřívější a závažnější hypertenze zahrnují vyšší riziko cévní mozkové příhody, onemocnění ledvin a srdečních chorob. Ačkoli mnoho lidí může vyžadovat kombinovanou terapii, monoterapie se často nejprve vyzkouší s jedním z doporučených thiazidů nebo CCB látek. Pokyny JNC-8 nedoporučují jeden nad druhým, ale studie Jackson Heart od Harmana a kol. prokázali, že afroameričtí dospělí s hypertenzí měli lepší kontrolu krevního tlaku při monoterapii thiazidovými diuretiky ve srovnání s monoterapií CCB.
Snížení poškození koncových orgánů při kontrole krevního tlaku bylo cílem studií po mnoho let. Pokud jde o CCB, Bakris a kol. zkoumali afroamerické pacienty s CCB (verapamil s prodlouženým uvolňováním) proti beta-blokátorům (atenolol) a zkoumali různé účinky na proteinurii a progresi diabetické neuropatie. Studie zahrnovala 34 pacientů, kteří měli 5letou historii hypertenze a cukrovky, kreatininu v séru více než 1,4 mg / dl a proteinurie vyšší než 1500 mg / den, a vědci dospěli k závěru, že CCB zpomalil rychlost poklesu kreatininu clearance a indukovala větší snížení proteinurie ve srovnání se skupinou s atenololem (-1,7 ± 0,9 ml / min vs -3,7 ± 1,4 ml / min ročně na 1,73 m2, P < 0,01) . V jiné studii Pendergast et al. se zaměřením na CCB byly zkoumány účinky kontroly krevního tlaku na progresi diastolické dysfunkce v retrospektivní kohortní studii u 96 afroamerických dospělých s hypertenzí a diastolickou dysfunkcí. Hlavním měřeným výsledkem byla změna diastolické funkce ve srovnání s časovou a medikační klasifikací. Zjistili, že CCB chrání před progresí diastolického srdečního selhání. Hall a kol. zkoumali účinnost, bezpečnost a snášenlivost tří různých dihydropyridinových CCB: amlodipin-besylátu, nifedipinového obalu (CC) a nifedipinového gastrointestinálního terapeutického systému (GITS) u 192 afroamerických pacientů s hypertenzí v 10 studijních centrech.Pacienti byli randomizováni k monoterapii amlodipin-besylátem, nifedipinem CC a nifedipinem GITS a krevní tlak byl sledován po dobu 8 týdnů s primárním koncovým bodem průměrného snížení 24hodinového ambulantního diastolického krevního tlaku. Sekundárními cílovými body byly 24hodinová ambulantní kontrola systolického tlaku, snížení systolického a diastolického tlaku v kanceláři a bezpečnost a snášenlivost léčiv. Zjistili, že všechny tři léky byly ekvivalentní u afroamerických pacientů s hypertenzí 1. a 2. stupně.
Další zaměřené studie se zabývaly léčením afroamerických pacientů a kontrolou hypertenze pomocí ACE-I. V malé studii Guascha et al. 31 afroamerických pacientů s diabetes mellitus nezávislým na inzulínu a nefropatií (bílkovina v moči > 500 mg / den nebo = 500 mg / den ) byly studovány na účinky dihydropyridinu CCB (isradipin) versus ACE-I (kaptopril) na proteinurii. Zjistili, že skupina ACE-I snížila proteinurii u pacientů a skupina CCB zvýšila proteinurii za 6 měsíců. Agodoa a kol. také provedla randomizovanou, dvojitě zaslepenou studii zabývající se incidencí onemocnění ledvin v konečném stadiu (ESRD) v důsledku hypertenze a optimálními strategiemi pro kontrolu krevního tlaku u afroamerických pacientů ve věku 18-70 let s ACE-I (ramipril) , dihydropyridin CCB (amlodipin) a beta-blokátor (metoprolol). Primárním výsledkem byla rychlost změny rychlosti glomerulární filtrace (GFR) a sekundárním výsledkem bylo snížení GFR, ESRD nebo úmrtí. Skupina s ramiprilem měla o 36% pomalejší průměrný pokles GFR během 3 let (P = 0,006) a o 48% snížené riziko klinických koncových bodů ve srovnání se skupinou s amlodipinem (95% CI, 20–66%). Mezi skupinami nebyl rozdíl v průměrném poklesu GFR (P = 0,38). Došli k závěru, že ramipril byl lepší než amlodipin při zpomalení progrese onemocnění ledvin u pacientů s hypertenzní chorobou ledvin a proteinurií.
Účinky ARB při léčbě hypertenze u afroamerických pacientů nebyly dobře studovány, a proto považováno za méně ověřené. Jedna studie ukázala, že afroameričtí pacienti měli nižší hladiny aktivity reninu v porovnání s bílými pacienty (0,92 ng / ml / h vs 1,26 ng / ml / h, P < 0,05) , což může vysvětlovat možnou sníženou účinnost látek ARB u afroamerických pacientů s hypertenzí.
Největší silou naší studie byla kritéria pro vyloučení, která nám pomohla vybrat pouze afroamerické pacienty se zavedeným diagnóza hypertenze, která vyžadovala jeden nebo více způsobů antihypertenzivní terapie. Všichni pacienti měli více než jednu návštěvu ordinace, což nám pomohlo identifikovat účinky antihypertenzní terapie po určitou dobu. Naše analýza má určitá omezení, například skutečnost, že naše studie nebere v úvahu pacienty, kteří možná vynechali, změnili nebo vynechali své léky. Pacienti možná neužívali léky na krevní tlak dříve, než se dostaví ke jmenování lékaře, což vede k proměnným hodnotám krevního tlaku.
Budoucí studie mohou zahrnovat další subanalýzu u pacientů užívajících stejné dávky antihypertenziv spolu s častější kontroly krevního tlaku. Prospektivní studie se schopností měřit více naměřených hodnot krevního tlaku a dodržováním předpisů by byla informativní a nezbytná pro další výzkum.