PMC (Čeština)

Diskuze

Ektopické těhotenství se vyskytuje u přibližně 1% těhotných žen a může vážně ohrozit zdraví a budoucnost žen. plodnost.6 Mimoděložní těhotenství lze diagnostikovat dříve, než se stav pacienta zhorší a základním kamenem diagnózy je použití transvaginálního ultrazvuku a měření lidského chorionického gonadotropinu v séru.7

Jednorázová dávka methotrexátu se jeví jako účinná a nevyžaduje uzdravení citrovorem lepší shoda pacientů. Úspěšnost léčby nepřímo souvisí s koncentrací β-hcg.8 Nejdůležitějším kritériem výběru pro lékařskou péči je absence bolesti a předpověď, že těhotenství nepraskne před jejím vyřešením. Chirurgie a lékařská péče jsou dva způsoby léčby mimoděložního těhotenství. Oba jsou účinné a výběr závisí na klinické situaci, místě mimoděložní masy a přístupu k technologii.9 Zdá se, že systémový jednodávkový methotrexát nabízí největší výhody z hlediska účinnosti a snášenlivosti. U vybraných případů se osvědčila jako dobrá alternativa k laparoskopii.

Těhotenství neznámého místa bylo léčeno u 10% žen systémovým methotrexátem ve srovnání s mírou úspěšnosti 13,3% (n = 8) v našem studie a 29 žen ve studii Thia.1,10,11 Míra úspěšnosti systémového MTX v naší studii byla 65% (n = 39) a 35% (n = 21) vyžadovalo chirurgický zákrok. 25% (n = 15) bylo tedy léčeno dvěma dávkami MTX a jeden z těchto pacientů dostal třetí dávku pro udržení platových hladin β-hcg v den.9 Třicet pacientů s malými nepřerušenými mimoděložními těhotenstvími dosáhlo úspěšnosti 86,7% s pět žen vyžadujících druhou dávku a jedna žena byly úspěšně léčeny třemi dávkami.12

Srivichai et al. uvádějí úspěšnost 90,6% u 96 ze 106 pacientů, kteří byli úspěšně léčeni methotrexátem, ačkoli čtyři vyžadovali druhou dávku.13 Úspěch dosáhl 90% (n = 10) u pacientů z 11 s léčbou jednou dávkou v sérii Merisio.8 Literatura dosud zveřejněná míra úspěšnosti v rozmezí od 67% do 100% při léčbě mimodávkovými těhotenstvími s jednou nebo více dávkami.14

Ve všech srovnávacích studiích bylo zjištěno, že úspěšnost je mnohem vyšší než v naší studii. Důvodem bylo to, že na začátku zahájení režimu methotrexátu v naší instituci byly ženy se zvyšujícími se hodnotami β-hcg a stížnostmi na bolesti břicha brzké pro chirurgický zákrok ze strachu z prasknutí mimoděložního těhotenství. S více zkušenostmi s užíváním drogy se úspěšnost zlepšila. Pečlivý výběr případů a přísné omezení na kritéria nízkých hladin β-hcg, adnexální hmotnosti ≤ 4 cm a řádné klinické hodnocení zabránily zbytečnému chirurgickému zákroku a rok od roku zlepšovaly úspěšnost. (Tabulka 6)

Selhání léčby založené výhradně na vysokém zvýšení hladiny β-hcg od 4. do 7. dne může být ukvapeným úsudkem. Bolest po léčbě MTX může být způsobena potraty vejcovodů nebo natažením trubice hematomem, což ve většině studií přispívá ke zvýšené míře selhání.15 Strach z prasknutí zavádí lékaře k tomu, aby včas operovali nepřerušeným mimoděložním těhotenstvím, které by jinak vyřešila lékařská péče. Rozlišování „separační bolesti“ v důsledku potratu vejcovodů od bolesti v důsledku prasknutí vejcovodů může být obtížné a může vést k včasnému chirurgickému zákroku.

Společnost Mahboob uvedla 80% úspěšnost léčby 12 z 15 žen s jedinou dávka MTX s počátečními hladinami β-hcg rovnými 5 000 mIU / ml. 16 V naší studii všichni pacienti s β-hcg více než 5 000 mIU / ml neodpověděli na léčbu. Mamdoh prokázal, že β-hcg 2 000 mIU / ml je optimální mezní hodnotou pro výběr potenciálních případů lékařského selhání pomocí přístupu jedné dávky jako případů s počáteční hodnotou β-hcg > 2 000 mIU / ml nebo embryonální vak > 3,4 cm by měl být pečlivě sledován z hlediska selhání léčby.17 To koreluje s naší studií, protože míra selhání byla nejvyšší s adnexální hmotou ³4 cm. Ve stejné sérii byl zaznamenán nárůst skupiny se selháním léčby s pokročilým věkem matky – 35 let a anamnézou spontánních potratů, což odpovídá naší studii, kde se míra úspěšnosti léčby MTX snižovala se zvyšujícím se věkem matky.

V naší studie mělo devět žen ve věku nad 35 let míru selhání 55,5% (n = 5). Zatímco Lee uváděl úspěšnost 96% s β-hcg nižším než 6000 mIU / ml a 58%, pokud je β-hcg vyšší než 6000 mIU / ml. 18 Poznamenal, že počáteční β-hcg je jediným prediktorem úspěchu pro opakované injekce MTX v režimu jedné dávky.18

Výskyt neplodnosti jako rizikového faktoru uváděný v literatuře byl 30% pro mimoděložní těhotenství.9 V naší studii to však představovalo 15% (n = 9) (primární-7 a sekundární-2). Mnoho studií identifikovalo rizikové faktory mimoděložního těhotenství.19,20 Třetina případů souvisí s poškozením vejcovodů způsobeným infekcí nebo chirurgickým zákrokem a další třetina s kouřením, které je u ománských žen vzácným faktorem. U zbývající třetiny nelze určit příčinu. Techniky asistované reprodukce zvyšují riziko mimoděložního těhotenství o 2–4%.

Režim více dávek pro hemodynamicky stabilní ženy s nepřerušeným tubálním EP s koncentracemi hcg v séru < 3000 mIU / ml a jednorázová dávka MTX pro sérové hcg < 1500 mIU / ml. 6 Ženy s hladinou β-hcg před léčbou 3000-4000 mIU / ml mají větší pravděpodobnost chirurgického zákroku nebo léčby opakovanými dávkami.12

Doba vyřešení v naší studii byla 32 dní s jednou dávkou a 58 dní s ³ dvěma dávkami methotrexátu ve srovnání s 27,3 dny, respektive 35 dny v jiných sériích.8 Thai poznamenal, že doba rozlišení EP byla 33 dní s jednou dávkou a 55 dní se dvěma dávkami, podobně jako v naší studii.1 (Tabulka 7)

Erdem u pacientů, kteří byli úspěšně léčeni MTX, uváděl průměrnou dobu rozlišení 26,5 (10–37) dnů.21 Tyto výsledky jsou v souladu s jinými studiemi.22

Laparoskopie je méně nákladná než otevřený chirurgický přístup. Laparoskopická chirurgie byla porovnána s otevřenou operací ve třech randomizovaných kontrolovaných studiích a bylo zjištěno, že je spojena s kratší dobou operace, menšími ztrátami krve během operace, kratší dobou hospitalizace a menšími analgetickými požadavky.23 Toto je preferovaný způsob léčby za předpokladu vhodného vybavení a chirurgických znalostí je k dispozici a pokud jsou splněna kritéria pro zařazení pacienta. Ve stejné studii byla míra perzistentního mimoděložního těhotenství po laparotomii s chirurgickým zákrokem pomocí sondy 3–5% a po laparoskopii 3–20%. Režim methotrexátu snižuje výskyt perzistentního trofoblastu. Trvalý trofoblast je detekován selháním sérových hladin hcg podle očekávání po počáteční léčbě, což je často problém vyskytující se po salpingotomii spíše než salpingektomii. U 12 případů léčených laparoskopií byl pozorován jeden případ perzistentního trofoblastu, který lze snížit lékařským managementem mimoděložního těhotenství a následným sledováním β-hcg, aby se předešlo komplikacím, jako je opožděné krvácení v důsledku perzistentního trofoblastu.6

V naší studii si 25% (n = 15) žen stěžovalo na bolesti v podbřišku a 25% (n = 12) bylo léčeno chirurgicky kvůli zvýšení hemoperitonea. Většina studií prokázala zvýšenou bolest dolní části břicha mezi 2-7 dny po léčbě. Tato komplikace methotrexátu je rušivá u ambulantního pacienta s mimoděložním těhotenstvím. V thajských sériích bylo 40% (n = 4) pacientů hospitalizováno pro pánevní bolest dva dny po léčbě a jejich bolest ustoupila bez chirurgického zákroku.1 U jednoho pacienta se objevila mírná vyrážka v oblastech kůže vystavených světlu. U studovaných pacientů léčených jako hospitalizovaní pacienti takovou stížnost nepozorovali. Ve stejné studii si 28,2% (n = 9) pacientů stěžovalo na bolesti břicha mezi 4. a 8. dnem a u jedné pacientky bylo při laparoskopii zjištěno protržené mimoděložní těhotenství. Drobné vedlejší účinky hlášené ve stejné sérii byly mukositida u 19,1% (n = 21) a 10,9% (n = 12) pacientů trpělo bolestmi žaludku a průjmem. Při léčbě jednou dávkou u skupiny 30 pacientů s mírou úspěšnosti 97% nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky. 24 Zvýšení bolesti břicha ve dnech 5–10 po lékařské léčbě mimoděložního těhotenství musí být pečlivě sledováno z hlediska možné ruptury. 25

Budoucí výsledek plodnosti byl v naší studii sledován po dobu 3 let. Léčba methotrexátem byla spojena s vysokou mírou (80%) následné plodnosti ve srovnání s naší studií, kde úspěšná nitroděložní plodnost byla 30% v prvním roce, následovaná 13,3% ve druhém roce s mírou sekundární neplodnosti 11,6%. naše studie ze 60 diagnostikovaných případů nepřerušeného mimoděložního těhotenství uvádí 36letý odstavec 4 s mimoděložním těhotenstvím v šestitýdenním těhotenství, které bylo chirurgicky ošetřeno správnou salpingektomií pro únik EP. Následně po dvou letech uvedla, že má EP druhé strany, která byla léčena konzervativně dvěma dávkami MTX, což odpovídá míře 1,6% opakovaného mimoděložního těhotenství.Míra úspěšného těhotenství po metotrexátu byla 87% a míra opakovaného mimoděložního těhotenství byla 13% .25 V jiné studii po léčbě mimoděložního těhotenství byla míra početí 60%, opakovaná mimoděložní 20%, spontánní potrat 30% a následné živé narození. bylo 30% .27 Tyto výsledky jsou srovnatelné s naší studií, kde bylo pozorováno 30% živě narozených dětí, 50% (n = 3) spontánních potratů a 1,6% (n = 1) opakovaných mimoděložních těhotenství.